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1、（第号様式）居宅介護従業者等養成研修事業指定申請書年月日神 奈 川 県 知 事殿申請者（所在地）（法人名）（代表者名）印（電話）神奈川県居宅介護従業者等養成研修事業指定要綱規定基、居宅介護従業者等養成研修事業指定受、次関係資料添付上申請。研修課程居宅介護従業者養成研修一級課程、二級課程、三級課程重度訪問介護従業者養成研修基礎課程、追加課程同行援護従業者養成研修一般課程、応用課程行動援護従業者養成研修課程事業所所在地（複数場合、記載）初回研修実施期間年月日年月日初回研修受講者定員名 添付資料 ( )研修事業担当部署名称、所在地、電話番号及担当者名( )研修目的( )定員及応募手続等（募集開始日含
2、。 ）( )研修及日程表( )研修会場（会場名及所在地、使用備品置平面図）( )参加費及収支予算書( )使用( )主使用備品( )実習利用施設等名称、所在地及設置者氏名（法人名）並実習受入承諾書（一部弾力的運用模擬実習取入場合、想定事例、主使用備品、会場名、所在地及使用備品置平面図含。）(10) 講師氏名、履歴及担当科目並専任又兼任別(11) 研修修了認定方法及修了証明書様式(12) 研修責任者及研修履歴(13) 研修一部免除有無（有場合対象者免除科目範囲）(14) 向年間研修計画及財政計画(15) 申請者事業概要及組織概要(16) 申請者収支状況及資産状況(17) 申請者定款、寄附行為又他規
3、約（第号様式）居宅介護従業者等養成研修事業者指定書法人名代表者名所在地事業所所在地指定居宅介護等提供当者厚生労働大臣定（平成年月日厚生労働省告示第号）規定研修行機関指定。指 定 番 号研修課程居宅介護従業者養成研修一級課程、二級課程、三級課程重度訪問介護従業者養成研修基礎課程、追加課程同行援護従業者養成研修一般課程、応用課程行動援護従業者養成研修課程平成年月日神奈川県知事2（第号様式）居宅介護従業者等養成研修実施届年月日神 奈 川 県 知 事殿申請者（所在地）（法人名）（代表者名）印（電話）（事業者指定番号）年 月 日付第 号指定受居宅介護従業者等養成研修事業、次実施関係資料添付上届出。研修名
4、称研修課程居宅介護従業者養成研修一級課程、二級課程、三級課程重度訪問介護従業者養成研修基礎課程、追加課程同行援護従業者養成研修一般課程、応用課程行動援護従業者養成研修課程研修実施期間年月日年月日受講者定員名 添付資料 ( )研修事業担当部署名称、所在地、電話番号及担当者名( )研修目的( )定員及応募手続等（募集開始日含。 ）( )研修及日程表( )研修会場（会場名及所在地、使用備品置平面図）( )参加費及収支予算書( )使用( )主使用備品( )実習利用施設等名称、所在地及設置者氏名（法人名）並実習受入承諾書（一部弾力的運用模擬実習取入場合、想定事例、主使用備品、会場名、所在地及使用備品置平
5、面図含。）(10) 講師氏名、履歴及担当科目並専任又兼任別(11) 研修修了認定方法及修了証明書様式(12) 研修責任者及研修履歴(13) 研修一部免除有無（有場合対象者免除科目範囲）(14) 向年間研修計画及財政計画(15) 申請者事業概要及組織概要(16) 申請者収支状況及資産状況(17) 申請者定款、寄附行為又他規約3（第号様式）居宅介護従業者等養成研修変更 ?休講届年月日神 奈 川 県 知 事殿事業者（所在地）（法人名）（代表者名）印（電話）（事業者指定番号）年月日付届出居宅介護従業者等養成研修、次理由変更?休講届出。研修名称研修実施期間年月日年月日変更内容（休講場合休講理由）（変更前
6、）（変更後）変更理由添付書類4（第号様式）居宅介護従業者等養成研修事業廃止 ?休止 ?再開届年月日神 奈 川 県 知 事殿事業者（所在地）（法人名）（代表者名）印（電話）（事業者指定番号）年月日付第号指定受居宅介護従業者等養成研修事業、次理由廃止?休止?再開届出。研修名称及指定番号研修課程届出事項発生時期（休止場合、予定期間記載。）年月日（休止予定期間年月日年月日）理由添付書類5居記五十宅）百八指介課三年厚定護年程十九生居従八月労宅業修号二働介者月了）十大護等九臣等養規日成日定厚定提研生供代修労事証研働当表業明修省者者告（名（示平者。別第成印（第号様式） 月 厚第 規 二生 指居証 定 十労
7、定宅明 九働 居修介 日大 宅護年 研 厚臣 介了従。 修 生 護 労業定 等証（ 働者月 氏号別 省等 提明記 告養 供） 示成日 年課 第書研（ 当程 五(代 修平 携 百表 事成 月名帯修 三者 業十 者用了 十名 者 八八 )印 号年 日 ）九 生( 第号様式 )第修了号氏証年明月名書日生( 別記 ) ? 居宅介護従業者養成研修一級? 居宅介護従業者養成研修二級? 居宅介護従業者養成研修三級? 重度訪問介護従業者養成研修基礎? 重度訪問介護従業者養成研修追加? 同行援護従業者養成研修一般? 同行援護従業者養成研修応用? 行動援護従業者養成研修置換重度訪問介護従業者養成研修基礎課程追加課程同時並行的実施場合、基礎課程追加課程修了証明書交付。6( 第号様式 )居宅介護従業者等養成研修実績報告書年月日神 奈 川 県 知 事 殿事業者（所在地）（法人名）（代表者名）印（電話）（事業者指定番号）年月日付届出居宅介護従業者等養成研修終了、実施結果及修了者次報告。研修名称及研修課程研修実施期間年月日年月日受講者数 ?研修修了者数受講者数名研修修了者数名研修修了者及研修実施状況添付資料 添付資料居宅介護従業者等養成研修研修修了者名簿（第号様式） 受講者研修出欠状況確認書類（出席簿等）免除者関証明書類備考7