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1、1,CRT-P植入术的关键及思考 武汉协和医院 黎明,2,2008年ACC/AHA/NASPE心脏再同步治疗适应证,ACC/AHA心力衰竭治疗指南对于CRT类适应证是如此描述的：对于现时或之前有症状并伴有LVEF下降的患者，除非有禁忌症，凡是符合以下条件者均应得到心脏再同步治疗：LVEF35%；窦性节律；尽管使用了指南推荐的、充分的药物治疗，NYHA心功能分级级或不必卧床的级；心脏运动不同步，即QRS时限大于120ms。,3,2008年CSPE心脏再同步治疗适应证,类适应证要求同时满足以下条件：缺血性或非缺血性心肌病，充分抗心力衰竭药物治疗后，NYHA心功能分级仍在级或不必卧床的级，窦性心律，
2、LVEF35%，LVEDD55mm，QRS波时限120ms伴有心脏运动不同步。值得注意的是，我国CRT指南与ACC/AHA观点一致，强调了窦性心律标准。对于房颤律患者，如果符合类适应证其他条件，也可行CRT治疗，隶属a类适应证。,4,CRT-P植入方法,术前准备 选择有CRT植入指征的病人 药物难治性心衰 QRS宽?或TDI显示左右室不同步 EF55cm? LBBB/RBBB? NYHAII、 III或IV级? 导管室要求 心电监护、氧饱和度监护、血压监测、备用除颤器 吸氧 X线机-可行侧位和后前位投照 快速数字剪影系统,5,CRT-P植入方法,器械准备 Apeel CS plus左室导线输送
3、系统（内含0.035长钢丝）（常规准备三个角度60、115、135） 左室导线（1056T/K)（内含0.014导丝1根和6根三种硬度的左室导线钢丝） 右房、右室导线各1根（主动/被动） Frontier II起搏器1个（内含接口封堵插头，用于AF患者） 8和9Fr穿刺鞘各2个 电生理导管（长于60cm,直径小于7Fr）（推荐用） 0.014导丝1-2根 起搏分析仪、无菌连接线 程控仪(3510 4.8.5),6,Apeel CS Plus 系统,47 cm 输送鞘管 和止血阀,54 cm 扩张管,61 cm CSL 扩张管,150 cm .035“ 导丝 头端3 mm “J”型,7 F 过桥
4、瓣 2 个,18 针头,12 cc 注射器,7,1/ 常规消毒铺巾 2/ 局部麻醉 3/用肝素稀释液 冲洗Apeel CS plus系统,经Apeel CS plus导引鞘管植入左室导线,8,4/ 选择左侧锁骨下静脉穿刺并插入0.035 导引钢丝,经Apeel CS plus导引鞘管植入左室导线,9,经Apeel CS plus导引鞘管植入左室导线,5/ 把扩张鞘管（蓝色）完全插入Apeel CS 大腔内 (a) 直至锁住 (b)，并沿0.035导引钢丝插入右心房,a,b,10,6/ 退出扩张管（因为扩张管较硬，容易损伤冠状窦）,经Apeel CS plus导引鞘管植入左室导线,11,7/ 把
5、电生理导管（如IBI Inquiry Fixed Curve 1010-6-28-SC Soft）或灰色带弯度的导引管插入导引鞘管，寻找冠状窦口。（推荐用电生理导管）,经Apeel CS plus导引鞘管植入左室导线,12,8/ 确认电生理导管进入冠状窦口后，把Apeel CS plus导引鞘管沿电生理导管送入冠状窦口内1-2cm左右，不宜太深以免损伤冠状静脉，导致夹层和其他并发症。,经Apeel CS plus导引鞘管植入左室导线,13,9/ 撤出电生理导管，送入球囊造影导管，球囊一定要在主干中，由手术医生和助手配合，一位打球囊（1.5 cc）另一位同时打造影剂，并同时连续踩X线做影像记录。
6、打完造影剂立即松开球囊。一般会选择LAO和RAO两个位置留影。,经Apeel CS plus导引鞘管植入左室导线,2020/12/24,14,选择植入CRT导线的最佳静脉,A. Lateral (marginal) cardiac vein B. Postero-lateral cardiac vein C. Posterior cardiac vein D. Middle cardiac vein E. Great cardiac vein,A,B,C,D,E,靶血管: 左室游离壁 (Lateral, Poster-lateral, Antero-lateral) 1,2,3,1Ansalo
7、ne et al. JACC. 2002;39:489-499. 2Butter et al. CIRCULATION. 2001;104:3026-3029. 3Auricchio et al. AJC. 1999;83:136D-142D.,A,B,C,D,E,LAO View,15,11/ 在X光透视下送入0.014导丝至冠状静脉左侧支远端，稳定后把OTW左室电极QuickSite 1056导线沿导丝送至远端，回撤0.014导丝1-2厘米，使导线成S型固定在血管内。用起搏分析仪测阻抗、感知、阈值并做10V高电压刺激，排除膈肌刺激。如均符合要求（R波高度5mV，阈值2.0V/0.5ms，无
8、膈肌刺激症状），则固定左室导线，但先不撤出Apeel CS plus导引鞘管和导丝。,经Apeel CS plus导引鞘管植入左室导线,16,12/ 按常规方法植入右房和右室导线，测试，固定。（右室和左室导线的位置尽量远） 如果是LBBB的患者，推荐置入导线顺序为RVRALV,以免出现房室传导阻滞,经Apeel CS plus导引鞘管植入左室导线,17,13/ 再次测试左室、右室和右房感知、阻抗和阈值。也可把左、右室导线尾段相连测双室阈值及观察QRS波形态。,经Apeel CS plus导引鞘管植入左室导线,18,14/ 如都满意则下一步是撤Apeel CS plus鞘管，这是一种可撕开鞘管。
9、 （把 Apeel CS plus鞘撕开1厘米左右，止血阀就会分离。） 退出止血阀：止血阀可通过下面任一种方法撤离： 固定止血阀推进导线 固定导线回撤止血阀,经Apeel CS plus导引鞘管植入左室导线,19,Apeel CS plus鞘的撤离,Click the image for a video demonstration,20,Apeel CS plus止血阀的撤离,21,15/ 退出Apeel CS plus鞘。 在X线透视下，小心地撕开Apeel CS plus可撕开鞘管，确保左室电极导线不脱位。需手术医生和助手配合，一位固定导线，另一位撕鞘。 16/ 制作囊袋,经Apeel C
10、S plus导引鞘管植入左室导线,22,17/ 再一次测试。 18/ 导线与三腔起搏器相连接。 19/ 起搏器放入囊袋，缝合。,经Apeel CS plus导引鞘管植入左室导线,23,相对于普通起搏器而言，CRT的特殊和关键之处在于左室的电极导线的植入。左室电极导线通常是经冠状静脉窦（CS）植入至适当的心脏静脉。此操作复杂、技术难度大，要求操作者有丰富的器械植入经验。,24,1) 植入成功率 (85%-92%) 2) 手术耗时 (2h,6+/-11 手术过程) ( 36+/-27 透视时间) 3) 并发症 : 心包填塞 (0.6%) 冠状窦夹层 (3%) 术中心律失常 (2%) 缺血心肌高起搏
11、阻抗 膈神经刺激 (2.1%) 电极不稳定 ( d脱位 2w = 1.8%),( M. Santini: on behalf of Italian IN- Sync Reg, Europacing 2001),CRT的植入,25,左室电极植入失败原因,n = 119,n = 12,高阈值,无法进入CS,无法定位,膈神经刺激,成功植入,Harefield Hospital 2001,26,进入CS时碰到的难题,27,LAO 30 - 40 度透视 选择合适的导引钢丝 应用电生理导管 记录心腔内心电图变化 (A/V ratio 1 at CS os) 选择合适导引鞘管,如何进入CS,28,LAO
12、30 - 40 度透视,LAO 40,45angulation of the delivery,45,29,应用电生理导管,LAO 30,LAO 45,30,记录心腔内心电图变化(A/V ratio 1 at CS os),A,V,31,Amplatz,Hook,选择合适导引鞘管,32,检查球囊在合适的位置,冠状静脉造影,33,Divisione di Cardiologia Parma,获取至少两个角度的影像,LAO,RAO,GCV,PLV,LV,34,Postero-Lat,选择靶静脉,35,The Venous Branches,The Venous Branches,(,(,Poste
13、ro,Postero,-,-,Lateral),Lateral),LAO 45,RAO 15,选择靶静脉,36,Lateral, Posterolateral (target vessel) Great cardiac vein Mid cardiac vein,选择靶静脉,37,QuickSite 1056T Bipolar LV lead, 5F,“S”shape curve fixation mechanism driven by stylet and / or Guidewire,放置左室电极导线,确定好靶静脉，通过STYLET或GUIDEWIRE导引左室电极到达合适位置。,38,RAO,LAO,“S” shape curve,放置左室电极导线1056T,39,谢 谢,