1、急性冠脉综合征的概念及护理急性冠脉综合征急性冠脉综合征(ACS)(ACS)的定义的定义指由冠状动脉粥样硬化性心脏病引起的指由冠状动脉粥样硬化性心脏病引起的,与增加与增加心脏原因死亡心脏原因死亡,心肌梗死及不稳定性心绞痛危险心肌梗死及不稳定性心绞痛危险性相关的一组临床病状性相关的一组临床病状.是一组冠状动脉粥样硬化斑块破裂、血栓形成或是一组冠状动脉粥样硬化斑块破裂、血栓形成或血管痉挛而致急性或亚急性心肌缺血的临床综合血管痉挛而致急性或亚急性心肌缺血的临床综合征。征。急性冠脉综合征（急性冠脉综合征（ACSACS）的分类）的分类STST段抬高的段抬高的ACSACS：即：即STST段抬高急性心梗（段抬
2、高急性心梗（STEAMISTEAMI）通常发生于富含红细胞和纤维蛋白的红血栓所致的通常发生于富含红细胞和纤维蛋白的红血栓所致的完全性冠脉闭塞的情况下。完全性冠脉闭塞的情况下。非非STST段抬高的段抬高的ACSACS：包括不稳定性心绞痛（：包括不稳定性心绞痛（UAPUAP）和无）和无STST段段抬高心梗（抬高心梗（NSTAMINSTAMI）通常发生于富含血小板的由血栓（白血栓）所致的通常发生于富含血小板的由血栓（白血栓）所致的非完全性冠脉闭塞情况下。非完全性冠脉闭塞情况下。ACSACS的发病机制的发病机制常在冠脉粥样硬化病变基础上，斑块突然破裂、表面破损或裂纹、斑块常在冠脉粥样硬化病变基础上，斑
3、块突然破裂、表面破损或裂纹、斑块下血肿；下血肿；促发血小板激活、黏附、释放活性物质促发血小板激活、黏附、释放活性物质引起冠脉痉挛。引起冠脉痉挛。血小板大量聚集可产生白血栓血小板大量聚集可产生白血栓血管闭塞（多为不全性血管闭塞，血管闭塞（多为不全性血管闭塞，可引起可引起UAPUAP和和NSTAMINSTAMI）。）。激活凝血系统、纤维蛋白原形成纤维蛋白、纤维蛋白网络红细胞而激活凝血系统、纤维蛋白原形成纤维蛋白、纤维蛋白网络红细胞而产生红血栓产生红血栓血管闭塞（多引起血管完全闭塞而发生血管闭塞（多引起血管完全闭塞而发生STEAMISTEAMI）。）。血栓或痉挛可引起冠脉突然明显狭窄或闭塞，出现一系
4、列心肌缺血血栓或痉挛可引起冠脉突然明显狭窄或闭塞，出现一系列心肌缺血缺氧症状。缺氧症状。ACSACS的共同病理特征的共同病理特征冠脉粥样斑块破裂，血小板激活聚集，血冠脉粥样斑块破裂，血小板激活聚集，血栓形成，血管痉挛导致病变远端血管完全栓形成，血管痉挛导致病变远端血管完全性或非完全性闭塞，发生心肌缺血或原有性或非完全性闭塞，发生心肌缺血或原有心肌缺血恶化或发生心肌梗塞死。心肌缺血恶化或发生心肌梗塞死。UAPUAP的临床表现和危险分层的临床表现和危险分层主要临床表现：心绞痛进行性加重；新近发生心绞痛；休主要临床表现：心绞痛进行性加重；新近发生心绞痛；休息或轻劳动时出现心绞痛；梗死后心绞痛（息或轻
5、劳动时出现心绞痛；梗死后心绞痛（AMI24AMI24小时后）小时后）。UAPUAP分层：分层：低危组：初发、恶化劳力型，无静息时发作，发作时低危组：初发、恶化劳力型，无静息时发作，发作时 STST1mm1mm，时间，时间分钟，肌钙蛋白正常分钟，肌钙蛋白正常中危组：、个月内出现静息心绞痛，但小时内无中危组：、个月内出现静息心绞痛，但小时内无发作。发作。、梗死后心绞痛，发作时、梗死后心绞痛，发作时mmmm，时间，时间分钟，肌钙蛋白正常或轻度升高分钟，肌钙蛋白正常或轻度升高UAPUAP的临床表现和危险分层的临床表现和危险分层高危组：高危组：、小时内反复发作静息性心绞痛；、小时内反复发作静息性心绞痛；
6、梗死后心绞痛，发作时、梗死后心绞痛，发作时mmmm，时间，时间分钟，肌钙蛋白轻度升高。心绞痛持续时间分钟，肌钙蛋白轻度升高。心绞痛持续时间可分钟；严重的可出现第音、新的或加重可分钟；严重的可出现第音、新的或加重的奔马律，左心功能不全，心律失常，低血压，的奔马律，左心功能不全，心律失常，低血压，年龄年龄岁。岁。的临床表现的临床表现与临床表现相似，但更为严重，与临床表现相似，但更为严重，压低或波改变更为明显，持续时间更长，可出现束支传压低或波改变更为明显，持续时间更长，可出现束支传阻，心肌坏死标记物及心酶升高明显。可有心功能不全，阻，心肌坏死标记物及心酶升高明显。可有心功能不全，严重心律失常，低
7、血压甚至休克，高龄者预后较差。严重心律失常，低血压甚至休克，高龄者预后较差。高危患者包括：反复静息性胸痛，肌钙蛋白高危患者包括：反复静息性胸痛，肌钙蛋白明显升高，血流动力学不稳定，高龄，既往有心梗或明显升高，血流动力学不稳定，高龄，既往有心梗或 及史合并糖尿病者。及史合并糖尿病者。的临床表现的临床表现突发持续压榨样胸痛；持续时间超过半小时；含突发持续压榨样胸痛；持续时间超过半小时；含服硝酸甘油不能缓解。服硝酸甘油不能缓解。心肌损伤标记物升高。心肌损伤标记物升高。心电图典型表现：超级期：波高尖，段抬心电图典型表现：超级期：波高尖，段抬高；充分发展期：呈三相曲线，出现高；充分发展期：呈三相曲线，出
8、现病理波。病理波。急性冠脉综合征干预策略急性冠脉综合征干预策略段抬高的段抬高的尽快，充分，持续开通梗死血管。尽快，充分，持续开通梗死血管。挽救心肌，挽救生命。挽救心肌，挽救生命。开通血管的方法：开通血管的方法：溶栓药物溶栓药物急诊急诊急性冠脉综合征干预策略急性冠脉综合征干预策略非段抬高的非段抬高的抗栓不溶栓抗栓不溶栓危险分层：根据症状，胸痛发作时心电图，危险分层：根据症状，胸痛发作时心电图，n n分层分层高危病人早期干预，低危病人保守治疗高危病人早期干预，低危病人保守治疗的综合治疗的综合治疗抗血栓治疗：溶栓治疗、抗凝治疗、抗血抗血栓治疗：溶栓治疗、抗凝治疗、抗血小板治疗小板治疗抗缺血治疗抗缺血
9、治疗调脂治疗调脂治疗介入治疗介入治疗二级预防二级预防的溶栓治疗的溶栓治疗用于段抬高的早期（小时内）。用于段抬高的早期（小时内）。溶栓开始越早，获益越明显。（发病后小时溶栓开始越早，获益越明显。（发病后小时内溶栓治疗每提前小时，死亡率降低）。内溶栓治疗每提前小时，死亡率降低）。对于发病时间对于发病时间小时以上的，仍有进行性缺血小时以上的，仍有进行性缺血性胸痛和广泛段抬高，仍可考虑溶栓。性胸痛和广泛段抬高，仍可考虑溶栓。无溶栓禁忌症年龄无溶栓禁忌症年龄岁的老年患者，若无法立即进行岁的老年患者，若无法立即进行机械再灌治疗，也应给予溶栓治疗。机械再灌治疗，也应给予溶栓治疗。非段抬高的不主张进行溶栓治疗
10、非段抬高的不主张进行溶栓治疗。的抗凝治疗的抗凝治疗普通肝素（先静注，继以普通肝素（先静注，继以小时，小时，h h）（也有用）（也有用3-73-7天）天）低分子肝素：达肝素，法安明，依诺肝素（克赛），法拉低分子肝素：达肝素，法安明，依诺肝素（克赛），法拉西肝素（速避凝）等。西肝素（速避凝）等。药效较易控制，不需要监测药效较易控制，不需要监测易用于院外患者易用于院外患者疗效可靠、使用方便。（可皮下及静脉给药）疗效可靠、使用方便。（可皮下及静脉给药）与阿司匹林合用较单用阿司匹林更为有效。与阿司匹林合用较单用阿司匹林更为有效。目前已成为患者抗凝的首选药物。目前已成为患者抗凝的首选药物。的抗血小板治疗
11、的抗血小板治疗抗血小板治疗是治疗中最有效的方法抗血小板治疗是治疗中最有效的方法目前主要有三种抗血小板药物目前主要有三种抗血小板药物环氧化酶抑制剂：阿司匹林环氧化酶抑制剂：阿司匹林受体拮抗剂：抵克力得和氯吡格雷受体拮抗剂：抵克力得和氯吡格雷血小板抑制剂：血小板血小板抑制剂：血小板b/ab/a受体拮抗剂受体拮抗剂 （如：替罗飞班、阿昔单抗、依替巴肽等）（如：替罗飞班、阿昔单抗、依替巴肽等）的抗缺血治疗的抗缺血治疗硝酸脂类硝酸脂类-阻断剂：能使心肌梗死早期死亡率降低，阻断剂：能使心肌梗死早期死亡率降低，已作为心绞痛的常规用药。已作为心绞痛的常规用药。钙拮抗剂：主要用于不能耐受硝酸脂和钙拮抗剂：主要用
12、于不能耐受硝酸脂和-阻断剂或疗效阻断剂或疗效不佳时。不佳时。：作用机制包括扩张血管、抑制系统、改：作用机制包括扩张血管、抑制系统、改善心室重构及心功能，明显降低心梗死亡率和再梗率。善心室重构及心功能，明显降低心梗死亡率和再梗率。是目前治疗和二级预防的重要措施之一。是目前治疗和二级预防的重要措施之一。建议患者尽早使用，宜小剂量开始，长期应用。建议患者尽早使用，宜小剂量开始，长期应用。的血脂干预的血脂干预他汀类药物：他汀类药物：无论血清胆固醇高低均应尽早强化降脂治疗，无论血清胆固醇高低均应尽早强化降脂治疗，首选他订类。首选他订类。应用他汀类药物主要是其非调脂功能，应用他汀类药物主要是其非调脂功能，
13、如稳定斑块、抗炎、改善内皮功能，降低如稳定斑块、抗炎、改善内皮功能，降低病死率和改善心肌缺血症状，而调脂作用属于次病死率和改善心肌缺血症状，而调脂作用属于次要地位。要地位。的介入治疗的介入治疗直接强适应症：直接强适应症：、抬高。、抬高。、怀疑新出现的。、怀疑新出现的。、发病小时内。、发病小时内。、或小时以上缺血症状持续存在。、或小时以上缺血症状持续存在。、并心源性休克或严重心衰，一旦血流动力学稳定、并心源性休克或严重心衰，一旦血流动力学稳定尽早。尽早。对于临床上血流动力学不稳定的患者和或无条件对于临床上血流动力学不稳定的患者和或无条件进行心导管检查时应使用辅助治疗。进行心导管检查时应使用辅助治
14、疗。可暂时缓解症状，稳定血流动力学。可暂时缓解症状，稳定血流动力学。的介入治疗的介入治疗对于药物治疗后病情稳定的患者应对于药物治疗后病情稳定的患者应进行危险分层。进行危险分层。处理策略包括：早期干预和早期保守。处理策略包括：早期干预和早期保守。的护理要点的护理要点、休息，患者应绝对卧床休息、休息，患者应绝对卧床休息、即予心电监护，做好除颤准备、即予心电监护，做好除颤准备、对拟诊胸痛者应遵医嘱即予嚼服阿司匹林、对拟诊胸痛者应遵医嘱即予嚼服阿司匹林mgmg（有禁忌症或已使用阿司匹林除外）（有禁忌症或已使用阿司匹林除外）、迅速配合医生完成各项检查和危险分层：、迅速配合医生完成各项检查和危险分层：分钟
15、内完成临床检查，包括病史，简单体检，分钟内完成临床检查，包括病史，简单体检，、心酶、肌钙蛋白检测等。、心酶、肌钙蛋白检测等。时间就是心肌，时间就是生命。时间就是心肌，时间就是生命。的护理要点的护理要点、血氧饱和度、血氧饱和度患者予吸氧患者予吸氧、配合医生尽早进行血运重建开通闭塞冠脉，恢复心肌、配合医生尽早进行血运重建开通闭塞冠脉，恢复心肌灌注，最大程度减轻微血管损伤，保护濒危的心肌细胞，灌注，最大程度减轻微血管损伤，保护濒危的心肌细胞，缩小梗死范围（备皮、皮试、建立静脉通道等）缩小梗死范围（备皮、皮试、建立静脉通道等）如果心电图提示为：如果心电图提示为：在分钟内溶栓，在分钟内溶栓，分钟内行分钟
16、内行以上目标时间不是以上目标时间不是“理想理想”时间，而是可以接受的最长时间，时间，而是可以接受的最长时间，越早获益更大越早获益更大的护理要点的护理要点、严密观察病情变化（连续、动态、整体）、严密观察病情变化（连续、动态、整体）如首份心电图不具诊断性而患者仍有症状且临床高度拟如首份心电图不具诊断性而患者仍有症状且临床高度拟 诊，应连续监测心电图特别是段变化。诊，应连续监测心电图特别是段变化。注意有无并发症的发生。注意有无并发症的发生。、注意药物的副作用和不良反应。、注意药物的副作用和不良反应。、心理护理、心理护理1010、饮食护理、饮食护理1111、使用主动脉内球囊反博与安装临时起博器时的观察及护、使用主动脉内球囊反博与安装临时起博器时的观察及护理。理。的护理要点的护理要点1212、PCIPCI术后的观察及护理术后的观察及护理1313、健康教育、健康教育）用药指导：抗血小板治疗、的使用、）用药指导：抗血小板治疗、的使用、受体阻滞剂、调脂治疗、糖尿病治疗等。受体阻滞剂、调脂治疗、糖尿病治疗等。）改变生活方式的指导：体育锻炼、控制体重、）改变生活方式的指导：体育锻炼、控制体重、戒烟、饮食、排便、性生活等。戒烟、饮食、排便、性生活等。）病情观察与识别，应急处理等。）病情观察与识别，应急处理等。完完
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