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1、 2013年门诊全年医疗质控总结2013年以来，在医院各级领导正确领导和关心下，以病人为中心、以建立和谐医患关系为目标，创新思维，转变观念，使中心门诊及综合住院各项工作不断进步。现将2013年全年门诊质控工作总结如下：1、 积极开展创建平安医院及“三好一满意”活动工作，着力加强全院职工的质量意识、服务意识和品牌意识。按照市、县卫生局的部署，从今年7、8月份开始我院以开展创建平安医院及“三好一满意活动为契机，围绕提升医疗质量和服务水平，打造良好的医疗环境开展工作：1、 狠下功夫，努力提高医疗质量。医疗质量关系到病人的生命安全和身体健康，更是医院发展的根本。积极融入到创建平安医院及“三好一满意”活
2、动当中，把提高医院医疗质量放在突出的位置。医院先后出台了一系列措施及奖惩制度，确保医疗质量和医疗安全，有效杜绝了医疗事故和减少了医疗纠纷的发生。健全和完善医院必备质量管理组织。完善了例如工作信息书写及各项核心工作制度等等，使各自的职责与权限范围进一步得到清晰。2.加强了法律法规的学习和教育。今年门诊全科组织了医护人员参加有关医疗纠纷防范与处理的学习班，开展等法律法规的学习和教育，对全科医务人员进行了多次相关法律法规的培训。附表：活动时间专题学习内容主讲人参加人员活动地点2013年4月1. 医疗事故包括的构成主体2. 医疗纠纷发生的原因3. 预防医疗纠纷发生的原因余全科医务人员门诊2013年7月
3、医疗事故案例分析及预防措施付全院医务人员医院会议室2013年9月医疗差错、事故的防范措施余全科医务人员门诊2013年10月1. 医患沟通的技巧、要点、方法。2. 医患沟通的重要性。余全科医务人员门诊3. 进一步规范和提高医疗文书的书写质量，门诊加强了对综合住院部病历质量的检查工作：一是每月不定期抽查运行病历和门诊病历及处方，多次督查病历质量，对不合格的病历整改，并给予经济处罚。二是科主任及质控员对住院病历进行经常性的检查，及时纠正病历质量问题。三是科室质控员对每份归档病历进行终末质量检查，每月对病历质量情况进行小结。4. 2013年5月9日下午14时，我中心门诊成功组织了应对人感染H7N9禽流
4、感应急演练活动，对本中心应急准备、应急队伍快速反应和现场应急处置能力来了一次实战的检验。2、 目前病历质量管理存在的主要问题1.部分首页填写不规范，不认真。地址电话填写不准确甚至渥填，造成医疗回访的困难。2.病历已签名，但记录却不全。3.病历书写记录不及时。4.医嘱漏签名，自我保护意识不足。5.字迹潦草6.诊断水平有待提高入院诊断主次要诊断排列欠合理7.日常病程记录不够认真，反映不出病情变化情况3、 加强病历质控的主要做法针对病历质量管理存在的种种问题，我院领导十分重视，在医院领导的大力支持下，经过科主任及质控员积极努力，大大提高了病历质量，降低了医疗风险。医生、护士对病人实施正确、及时、完善
5、的诊断、治疗和护理，对达到的效果是否进行及时、详细、准确、完整、如实的记录，是病历质量控制的基本内容。 我们的具体做法如下:1.住院病历基础质量控制：按照广东省病历书写规范（以下简称规范）的规定，住院病历的部分由医师完成，组织住院医师学习规范，提高风险意识，并在实际工作中以各种形式强化临床医师对规范的认识。通过这些措施，全面提高了病历书写水平。2.住院病历质量控制：质控员对病历质量进行严格的三级检查和控制：每月组织科室进行检查，对不按时完成任务者进行批评教育及有关处理。质控员每月不定期进行抽查，做到每次检查重点突出，以发现存在的关键性质量问题，立即实施整改。3. 住院病历终末质量控制：归档病历
6、是医院重要资源，在完善住院病历质量监控的基础上，开展住院病历终末质量监控。首先，要求科主任、护士长对每一份出院病历进行详细检查签字，及时发现不合格的项目，及时修正、补缺填漏，促进科室重视病历的质量。对住院病历终末质量进行控制，目的在于尽最大的努力消除我院的乙级病历和丙级病历。医疗和护理是一门高风险的专业，随着我国医疗卫生事业不断发展和进步，人们的法律意识的不断增强，对医疗服务的要求越来越高，医疗风险也随之升高，我们面临着前所未有的挑战。必须促进科室医护人员加强自身的学习，在书写医疗文件工作中，要健全病历书写质控的三级结构，即基础质控、中间（环节）质控及终末质控。而且要把重点放在前两级，病历书写体现规范性、时限性、科学性、道德性和责任性，尽最大努力降低医疗风险和减少医疗纠纷的发生。 质控员：张 2013.11