下胫腓联合损伤课件.ppt

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1、下胫腓联合损伤,1,下胫腓联合损伤Syndesmosis Injury,Chejian2222 Email: ShanXi HuaJin Orthopaedic Hospital,下胫腓联合损伤,2,病例一,患者高某，女，30岁，乘坐摩托车时遇车祸，致伤左膝、踝部。（分析受伤机制）,下胫腓联合损伤,3,下胫腓联合损伤,4,下胫腓联合损伤,5,内踝骨折,下胫腓前韧带损伤,下胫腓联合损伤,6,内踝骨折,下胫腓前韧带损伤,下胫腓联合损伤,7,内踝骨折,下胫腓联合损伤,8,外踝骨折，无移位,下胫腓联合损伤,9,病例二,患者刘某，男，54岁，右踝关节开放性骨折脱位4小时入院。,下胫腓联合损伤,10,下胫

2、腓联合损伤,11,踝关节内侧间隙增宽,外展角0,下胫腓联合损伤,12,下胫腓联合损伤,13,病例三,下胫腓联合损伤,14,术后半年,下胫腓联合损伤,15,外观,下胫腓联合损伤,16,病例四,下胫腓联合损伤,17,手法复位,下胫腓联合损伤,18,问题？,病例1：如何分类，诊断，治疗？,病例2：治疗的缺陷在哪里？,病例4：手术时需要固定下胫腓、 修复三角韧带吗？,病例2：治疗的缺陷在哪里？,病例1：如何分类，诊断，治疗？,病例2：治疗的缺陷在哪里？,病例1：如何分类，诊断，治疗？,病例2：治疗的缺陷在哪里？,病例3：远期钢板会不会断？,病例1：如何分类，诊断，治疗？,病例1：如何分类，诊断，治疗？

3、,下胫腓联合损伤,19,下胫腓联合损伤,解剖 损伤机制 临床表现 辅助检查和诊断 治疗,下胫腓联合损伤,20,下胫腓联合韧带的组成,下胫腓前韧带 下胫腓后韧带 下胫腓横韧带 骨间韧带 骨间膜,骨间膜,下胫腓前韧带,下胫腓后韧带,骨间韧带,下胫腓横韧带,下胫腓联合损伤,21,前面观：,下胫腓前韧带,Bassets韧带 （下胫腓前韧带 远端的筋膜结构）,距腓前韧带,下胫腓联合损伤,22,侧面观：,下胫腓前韧带,下胫腓后韧带,距腓前韧带,距腓后韧带,跟腓韧带,下胫腓联合损伤,23,后胫跟韧带,三角韧带,距腓后韧带,胫骨盂唇,下胫腓横韧带,下胫腓后韧带,骨间膜,后面观：,下胫腓联合损伤,24,Schn

4、eck et al. MR Imaging of the Most Commonly Injured Ankle Ligaments. Radiology 1992 Golano P, et al. Arthroscopic anatomy of the posterior ankle ligaments. Arthroscopy 2002;,下胫腓横韧带位于下胫腓后韧带下方，形成踝关节后唇，加深了胫骨关节面。,下胫腓横韧带,特别提示：,下胫腓联合损伤,25,下胫腓前韧带,骨间韧带,下胫腓后韧带,MRI解剖表现：,下胫腓联合损伤,26,下胫腓前韧带,下胫腓后韧带,下胫腓联合损伤,27,下胫腓前

5、韧带,下胫腓横韧带,下胫腓联合损伤,28,下胫腓后韧带呈四边形，比下胫腓前韧带略小。 下胫腓后韧带起源于外踝后缘，向内上止于胫骨后结节。,下胫腓前韧带 （已损伤）,下胫腓后韧带,骨间膜,胫骨,下胫腓 后韧带,腓骨,下胫腓联合损伤,29,下胫腓横韧带位于下胫腓后韧带下方，形成踝关节后唇，加深了胫骨关节面，T1像呈低信号影。,距腓后韧带,胫骨盂唇,下胫腓横韧带,下胫腓后韧带,骨间膜,下胫腓联合损伤,30,下胫腓联合韧带损伤机制,距骨在踝穴中外旋是造成下胫腓韧带损伤的最常见机制 。此外,外展暴力和过度背屈同样也可以造成下胫腓韧带的损伤。 踝关节损伤的病例约有10%合并下胫腓韧带损伤。,外展 外旋,下

6、胫腓联合损伤,31,AO AO/OTA Lauge-Hansen 旋后-外旋Supination - External rotation (I, II, III, IV) 旋后-外展Supination - Adduction (I, II) 旋前-外旋 Pronation - External rotation (I, II, III, IV) 旋前-外展Pronation - Abduction (I, II, III),位置-暴力方向 stable ”stable” unstable不稳定,Classification分型 Lauge-Hansen,踝关节骨折ANKLE FRACTURE

7、S,下胫腓联合损伤,旋后-外旋型,1,2,3,4,Stage 1 下胫腓前韧带损伤 Stage 2 腓骨骨折 Stage 3 后踝骨折或下胫腓后韧带损伤 Stage 4 三角韧带损伤或内踝骨折,下胫腓联合损伤,旋后-外旋型 Stage 4: 不稳定,外侧损伤: 典型的腓骨骨折线，由前下后上，下胫腓联合损伤。,内侧损伤: 内踝骨折/三角韧带损伤。,需要手术治疗，下胫腓联合要固定吗？,*Tornetta JBJS 2000,下胫腓联合损伤,旋前-外旋型,Stage 1 三角韧带损伤或内踝骨折。 Stage 2 下胫腓前韧带和骨间膜损伤。 Stage 3 腓骨骨折，靠近端，呈螺旋型。 Stage 4

8、 后踝骨折或下胫腓后韧带损伤。,3,4,1,2,下胫腓联合损伤,旋前-外旋型: Stage 4,三角韧带撕裂或横形内踝骨折。,螺旋形的腓骨骨折，平面高于关节面较多，,高度不稳定下胫腓联合要固定吗？,下胫腓联合损伤,旋前-外展型,Stage 1 内踝骨折。 Stage 2 下胫腓前后韧带断裂或其附着点的撕脱骨折。 Stage 3 腓骨骨折,骨折线高于关节平面,常伴有蝶形骨片。,1,2,3,2,下胫腓联合损伤,旋前-外展型,横形或短斜形内踝骨折。,外踝粉碎性骨折，注意外侧关节面有无压缩， 下胫腓联合稳定吗？,下胫腓联合损伤,1,Stage 1: 低于关节面的腓骨横形骨折. Stage 2: 内踝骨

9、折，骨折线呈垂直方向.,2,旋后-内收型,下胫腓联合损伤,旋后-内收型: Stage 2,关节面水平的腓骨骨折，没有下胫腓联合的损伤。,垂直剪切力导致内踝骨折，注意内侧关节面的压缩。,McConnell J Orthop Trauma 2001,下胫腓联合损伤,下胫腓联合很重要吗？,下胫腓联合损伤,先看看容易漏诊和治疗失败的病例,病例1,下胫腓联合损伤,病例 2 下胫腓联合分离，腓骨骨折不愈合，内固定断裂，骨性关节炎。,下胫腓联合损伤,病例3 阻挡钢板固定后，下胫腓联合仍然分离。,下胫腓联合损伤,病例4 容易被忽略的下胫腓联合不稳定。,常规正位 无下胫腓分离,旋前-外旋应力正位 下胫腓明显分离

10、 距骨倾斜,下胫腓联合损伤,下胫腓联合非常重要,下胫腓韧带对踝穴完整性和弹性的保持起着非常重要作用。 Ramsey等证明距骨向外移位1，胫距关节接触面积减少42%-51%，平均压力峰值将呈线性上升，从而加速踝关节的退行性变，并出现疼痛和踝关节活动受限等症状。 下胫腓韧带损伤存在隐匿性，一旦出现漏诊或误诊，远期多发生骨性关节炎，对关节功能的影响将是灾难性的。,下胫腓联合损伤,临床检查,踝关节周围有严重的疼痛、红肿以及出现瘀斑，不能负重。 腓骨位移试验:前后推动腓骨远端时活动度较健侧增大，并引起下胫腓联合处疼痛为阳性。 外旋试验:由Boytim等提出,患者取坐位,膝关节屈曲90,踝关节取中立位,被

11、动外旋足踝部,下胫腓联合或骨间膜处疼痛为阳性。 Cotton试验:阳性表现为距骨有内外方向的过度活动。 挤压试验:由Hopkinson等提出,查体时挤压小腿中部,下胫腓联合处疼痛为阳性。,下胫腓联合损伤,47,踝关节前后位X线检查,定量分析 下胫腓重叠 5mm 异常 提示下胫腓联合损伤 距骨倾斜 2mm 考虑异常,确诊困难时可与健侧比较。,下胫腓联合损伤,48,踝穴位X线片,Goergen JBJS 1977,踝关节相对于底片内旋10度,内外侧间隙与关节间隙等宽。,下胫腓联合损伤,49,踝穴位,异常发现: 内侧关节间隙增宽 距小腿角: 15 度 下胫腓重叠:1mm,确诊困难时，可与健侧比较。,

12、下胫腓联合损伤,50,距小腿角的定义,与胫骨轴线的胫骨关节面夹角,踝关节真正轴线与胫骨关节面垂线的夹角,两角之差=距小腿角， 是评价外踝有无短缩的指标， 正常值介于8-15之间。,下胫腓联合损伤,51,踝穴位判断腓骨长度有无变化的指标,1，关节间隙等距离。2，踝关节的Shenton线完整。 3，距骨外侧与腓骨远端弧线未中断。,下胫腓联合损伤,52,外翻应力位,虽然在外翻应力位显示踝关节内侧间隙增宽， 但下胫腓联合往往是稳定的，纠正外踝移位可以解决，不需要固定 见于旋后-外旋型骨折。,下胫腓联合损伤,53,单纯下胫腓联合分离 存在隐匿性,旋前-外旋应力位 显示分离明显,旋前-外旋应力正位,下胫腓

13、联合损伤,54,旋前-外旋应力正位,常规正位 无下胫腓分离,旋前-外旋应力正位 下胫腓明显分离 距骨倾斜,下胫腓联合损伤,55,Maisonneuve骨折:腓骨上1/3段骨折合并下胫腓联合损伤均极易被漏诊。体格检查和拍片时应包含腓骨全长，是旋前-外旋型骨折的特殊类型，下胫腓联合损伤严重，需要固定。,下胫腓联合损伤,56,关节造影显示造影剂向下胫腓间隙扩散， 提示下胫腓联合损伤，属于有创检查，已经被MRI取代。,关节造影,下胫腓联合损伤,57,下胫腓前韧带撕裂,MRI检查,下胫腓联合损伤,58,下胫腓前韧带断裂， 下胫腓间隙水肿。,下胫腓联合损伤,59,下胫腓前、后韧带损伤。,下胫腓联合损伤,6

14、0,冠状位质子加权像显示骨间膜区域水肿和液体样信号， 同时注意距骨内侧穹窿的骨软骨损伤。,下胫腓联合损伤,61,轴位T2加权像显示下胫腓前韧带完全撕裂。,下胫腓联合损伤,62,MRA检查,A 下胫腓前韧带慢性撕裂，轴位T1-W关节造影抑脂像显示： 下胫腓前韧带弥漫性增厚，腓骨附着点部分撕裂。 B 轴位T1-W关节造影显示：下胫腓前韧带腓骨止点断裂。,下胫腓联合损伤,63,下胫腓前韧带（A）和跟腓韧带完全断裂(B,C)，下胫腓后韧带部分断裂(A,C)。,腓骨长短肌腱,下胫腓联合损伤,64,下胫腓联合损伤的特殊类型,Maisonneuve 骨折：腓骨近端骨折合并下胫腓联合损伤， Volkmann

15、骨折：下胫腓后韧带胫骨附着点撕脱骨折，是后踝骨折的一个类型 Wagstaffe-Le Fort 骨折：下胫腓前韧带的腓骨附着点撕脱骨折 Tillaux-Chaput 骨折：下胫腓前韧带胫骨附着点撕脱骨折,下胫腓联合损伤,65,治疗,治疗 无移位，无骨折 可以考虑石膏固定六周。 手术治疗，螺钉固定。 移位 手术治疗，螺钉固定。,下胫腓联合损伤,66,准确复位是治疗的关键,下胫腓联合损伤,67,复 位,固定下胫腓联合时踝关节取最大背屈位。 透视下钳夹复位下胫腓联合，内旋腓骨并向胫骨挤压。 如果复位困难，可以做踝关节内侧切开，清理内侧间隙后再复位。,下胫腓联合损伤,68,固 定,1或2枚3.5或4.

16、5 mm 皮质骨螺钉。 平行于关节面上方1.5-2.0cm，由腓骨后外方向胫骨前内方，穿3层皮质固定。 螺钉不加垫片。,前面,后面,内侧,外侧,下胫腓联合损伤,69,下胫腓联合损伤治疗的争论,内固定螺钉的数量： 一个vs两个, 3.5mm螺钉vs4.5mm螺钉。 内固定的皮质数目： 三皮质vs四皮质。 内固定时踝关节的位置： 推荐在背屈位固定下胫腓。 Tornetta 认为背屈位固定与在跖屈位固定没有显著性差异。 取内固定的时间,下胫腓联合损伤,70,固定前后对踝关节背屈的影响,固定后,43,42,下胫腓挤压螺钉的尸体研究,Tornetta JBJS 2001,固定前,下胫腓联合损伤,71,下

17、胫腓联合的固定,传统上建议在踝关节最大背屈位固定下胫腓联合，避免挤压过紧，复位不良，影响踝关节运动。 然而，Tornetta认为这是不必要的。只要复位准确就不会出现挤压过紧的情况。 确保下胫腓联合解剖复位是治疗的关键。,Tornetta JBJS 2001,下胫腓联合损伤,72,下胫腓联合固定方式,单螺钉 3 皮质,单螺钉 4 皮质,双螺钉 6 皮质,双螺钉 8 皮质,下胫腓联合损伤,73,微创治疗,侧位判断腓骨完全复位,下胫腓联合损伤,74,微创治疗,下胫腓联合损伤,75,Browner: Skeletal Trauma, 4th ed.,特殊类型的治疗,直接缝合,螺钉固定,螺钉+垫片固定,下胫腓联合损伤,76,Browner: Skeletal Trauma, 4th ed.,后踝撕脱骨折的拉力螺钉固定,下胫腓联合损伤,77,Browner: Skeletal Trauma, 4th ed.,对于不明确的下胫腓损伤， 术中应该检查其稳定情况。,下胫腓联合损伤,78,弹性固定,下胫腓联合损伤,79,必要时手术翻修,下胫腓联合损伤,80,下胫腓联合分离，腓骨骨折不愈合，内固定断裂，二次手术翻修。,下胫腓联合损伤,81,病例的分析和讨论！,下胫腓联合损伤,82,谢谢各位的关注！,下胫腓联合损伤,83,此课件下载可自行编辑修改，供参考！ 感谢您的支持，我们努力做得更好！,