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1、中医正骨学之下肢骨折,湖南中医药大学第二附属医院 骨伤科,1,专业荟萃,治疗目的,下肢功能：行走，负重,良好稳定性,双下肢等长,成角畸形（影响承重） 肢体短缩（跛行）,要求对位对线良好,2,专业荟萃,下肢骨折目录,股骨颈骨折 股骨粗隆间骨折 股骨干骨折 股骨髁上骨折 股骨髁间骨折 髌骨骨折 胫骨髁骨折 胫腓骨干骨折,踝部骨折 距骨骨折 跟骨骨折 跖骨骨折 趾骨骨折,3,专业荟萃,股骨颈骨折,了解：股骨颈骨折的药物治疗 熟悉：股骨颈解剖特点 掌握：股骨颈骨折的病因病机、诊断要点、复位手法及固定方法。,4,专业荟萃,股骨颈骨折-解剖,前倾角：股骨颈的中轴线与股骨两髁中点之间的连线所形成的夹角,颈干
2、角：指股骨颈与股骨干之间所形成的夹角,1215 ,110140,5,专业荟萃,股骨颈骨折-解剖,Wards三角,6,专业荟萃,股骨颈骨折-解剖,股骨颈的内侧 2/3 位于关节囊内。 外侧 1/3 在关节囊外。,7,专业荟萃,股骨颈骨折-解剖,圆韧带动脉,下干骺端动脉,上干骺端动脉,股骨干滋养动脉,8,专业荟萃,股骨颈骨折-分型,按骨折线部位分,头下型,颈中型,基底型,囊内型,囊外型,9,专业荟萃,股骨颈骨折-分型,按骨折线走行分,Linton氏角小于30度。移位少，骨折稳定，血运破坏少，愈合率高,Linton氏角大于于50度。移位多，骨折不稳定，血运破坏多，愈合率低,外展型,内收型,10,专业
3、荟萃,股骨颈骨折-诊断要点,1.外伤史 2临床表现 3.X线照片,轻度屈曲、短缩、外旋,骨折线,11,专业荟萃,股骨颈骨折-下肢短缩,Bryant三角底边缩短,股骨大转子顶端在Nelaton线之上,12,专业荟萃,股骨颈骨折-非手术治疗,手法复位,穿丁字鞋,牵引,中药,13,专业荟萃,股骨颈骨折-手术治疗,空心拉力螺钉,14,专业荟萃,股骨颈骨折-手术治疗,全髋关节置换术,15,专业荟萃,股骨颈骨折-临床问题,骨折不愈合,16,专业荟萃,股骨颈骨折-临床问题,股骨头缺血性坏死,发生率高，（占2040%）,17,专业荟萃,股骨颈骨折-临床问题,年老体弱，伤前高BP、心脏病、糖尿病 骨折卧床后，引
4、起肺炎、心衰、中风、泌尿系感染、褥疮,18,专业荟萃,股骨粗隆间骨折,了解：股骨粗隆间骨折的固定方法、药物治疗 熟悉：股骨粗隆间骨折的分型 掌握：股骨粗隆间骨折的鉴别诊断要点、复位手法。,19,专业荟萃,股骨粗隆间骨折-定义,指从股骨颈基底部至小转子下缘之间区域的骨折,20,专业荟萃,股骨粗隆间骨折-解剖,股骨距： 致密纵行骨板 颈干承重结构 血运丰富,21,专业荟萃,股骨粗隆间骨折-分型,顺粗隆间型,反粗隆间型,粗隆下型,22,专业荟萃,股骨粗隆间骨折-分型,Evans分型法,23,专业荟萃,股骨粗隆间骨折-诊断要点,髋部肿、痛、活动受限 ，局部压痛，纵向扣击 痛，患肢呈内收、 外旋、短缩畸
5、形， 皮下淤斑。,外伤史,临床表现,影像学,24,专业荟萃,股骨粗隆间骨折-非手术治疗,牵引,损伤后,牵引两个月后,优点：创伤小 缺点：时间长，并发症多，护理不便，功能恢复慢。,优点：创伤小 缺点：时间长，并发症多，护理不便，功能恢复慢。,25,专业荟萃,股骨粗隆间骨折-手术,DHS：dynamic hip screw,26,专业荟萃,股骨粗隆间骨折-手术,PFN：proximal femoral nail,优点：早期活动，并发症少，有利于功能恢复 缺点：创伤大，感染,27,专业荟萃,股骨颈骨折与转子间骨折鉴别,28,专业荟萃,股骨干骨折,了解：股骨干骨折的移位特点、现场急救要点 熟悉：股骨干
6、骨折的早期并发症失血性休克 掌握：股骨干骨折的复位手法及固定方法、陈旧性骨折及畸形愈合处理方法。,29,专业荟萃,股骨干骨折-定义,指股骨粗隆下-cm至股骨髁上-cm处的骨折,30,专业荟萃,股骨干骨折-解剖,骨皮质坚固、厚,肌肉附着点多,血管丰富,易损伤A、V、N,移位，易生长,承受较大的应力,31,专业荟萃,股骨干骨折-损伤机制,直接暴力（打击、挤压）：横断、粉碎骨折,间接暴力（扭转、杠杆）：斜形、螺旋形骨折,儿童：青枝骨折,32,专业荟萃,股骨干骨折-移位分析,上1/3骨折 （1）近端屈曲、外展、外旋移位（髂腰肌、臀中、臀小肌和其它外旋肌牵拉） （2）远端向后、向上、向内移位（股四头肌、
7、内收肌的牵拉）,33,专业荟萃,股骨干骨折-移位分析,2、中1/3骨折 （1）两断端互相重叠移位，向外成角。 （2）多数骨折近端外展、屈曲，远端向内、向上移位。,34,专业荟萃,股骨干骨折-移位分析,3、下1/3骨折 （1）远端向后移位（膝关节囊、腓肠肌牵拉）。 （2）易损伤动、静脉和坐骨神经。,35,专业荟萃,股骨干骨折-诊断要点,外伤史,临床表现,影像学,36,专业荟萃,股骨干骨折-并发症,失血性休克,挤压综合症,脂肪栓塞,37,专业荟萃,股骨干骨折-牵引,3岁以内儿童,12岁以内儿童,悬吊牵引,动滑车皮肤牵引,青少年及成人,平衡牵引法,38,专业荟萃,股骨干骨折-牵引,悬吊牵引,39,专
8、业荟萃,股骨干骨折-手法复位,固定骨盆，双手握小腿，屈髋90，屈膝90，沿纵轴用力，纠正重叠移位,纠正成角移位,40,专业荟萃,股骨干骨折-髓内钉,术前,术中,术后,41,专业荟萃,股骨干骨折-加压钢板,术前,术后正位,术后侧位,42,专业荟萃,股骨干骨折-外固定架,43,专业荟萃,股骨髁上骨折,了解：股骨髁上、髁间骨折骨折的药物治疗 熟悉：股骨髁上、髁间骨折解剖特点 掌握：股骨髁上、髁间骨折的病因病机、诊断要点、复位手法及固定方法。,44,专业荟萃,股骨髁上骨折-定义,在腓肠肌始点上24cm的范围,45,专业荟萃,股骨髁上骨折-分型,屈曲,伸直,46,专业荟萃,股骨髁间骨折,残余暴力继续作用
9、于骨折部，将股骨髁劈成二块，成“T”或“Y”型骨折,移位明显 关节内骨折 后遗症多,47,专业荟萃,股骨髁上骨折-诊断,外伤史,临床表现,影像学,48,专业荟萃,股骨髁上骨折-治疗,抽吸关节瘀血,骨牵引,手术治疗,减轻疼痛及软骨进一步损伤,维持关节间隙及肢体长度,获得良好对位对线，预防创伤性关节炎,49,专业荟萃,股骨髁上骨折-治疗,50,专业荟萃,髌骨骨折,了解：髌骨骨折的手术治疗 熟悉：髌骨骨折病因病机 掌握：髌骨骨折的诊断要点、治疗要求。,51,专业荟萃,髌骨骨折-解剖,人体最大的籽骨,股四头肌腱,髌骨,髌韧带,伸膝作用,保护膝关节,增强肌力,52,专业荟萃,髌骨骨折-分型,53,专业荟
10、萃,髌骨骨折-诊断要点,外伤史,临床表现,影像学,54,专业荟萃,髌骨骨折-治疗,抽吸关节瘀血,石膏托固定,手术治疗,减轻疼痛及软骨进一步损伤,维持稳定，避免再移位,获得良好对位对线，预防创伤性关节炎,治疗要求：属于关节内骨折，关节面平滑，恢复膝关节屈伸功能。,55,专业荟萃,髌骨骨折-手术,张力带,记忆合金髌骨爪,56,专业荟萃,胫骨髁骨折,了解：胫骨平台骨折的病因病理 熟悉：胫骨平台骨折的诊断要点（包括各种合并损伤） 掌握：胫骨平台骨折的辨证治疗要点。,57,专业荟萃,胫骨髁骨折-特点,胫骨上端扩大部分,垂直传达暴力,多见于青壮年,关节内骨折,58,专业荟萃,胫骨髁骨折-分型,劈裂,压缩,
11、劈裂并压缩,双髁,59,专业荟萃,胫骨髁骨折-诊断要点,外伤史,临床表现,影像学,60,专业荟萃,胫骨髁骨折-治疗,解剖对位,早期锻炼,中后期熏洗,多采用手术,61,专业荟萃,胫腓骨干骨折,了解：胫腓骨干骨折的病因病理 熟悉：胫腓骨干骨折的诊断要点（包括各种合并损伤、小腿筋膜间室综合征） 掌握：胫腓骨干骨折的辨证治疗要点。,62,专业荟萃,胫腓骨干骨折-解剖,胫骨略向外弯，有12-15度生理弧度,四方形,三菱形,中下三分之一交界处为骨折好发部位,63,专业荟萃,胫腓骨干骨折-解剖,前内侧无肌肉附着,胫骨上1/3 后方有腘动脉及其分支通过,开放骨折,血管损伤,腓骨小头的内下方有腓总神经通过,腓总
12、神经损伤,64,专业荟萃,胫腓骨干骨折-解剖,滋养动脉,迟缓愈合或不愈合,65,专业荟萃,胫腓骨干骨折-解剖,前侧,外侧,后浅,后深,当肌肉挫伤，肿胀，压力增高时无缓冲，压迫A、V、N,筋膜间隙综合征,5P征： pulse, pallor, paralysis, paresthesia and pain,66,专业荟萃,胫腓骨干骨折-解剖,生物力学上：胫骨是维持膝与踝关节面平行的生理轴,当胫骨骨折时，出现成角，旋转移位，则破坏关节轴的平行，而发生创伤性关节炎,67,专业荟萃,胫腓骨干骨折-解剖,后深,68,专业荟萃,胫腓骨干骨折-损伤机制,间接暴力：扭转暴力，高坠下，跌倒,（1）胫骨折线在下，
13、腓骨折线在上。 （2）骨折线为斜形或螺旋形。（3）软组织挫伤小，内向外开放。,69,专业荟萃,胫腓骨干骨折-损伤机制,直接暴力：重物挤压，打击,（1）骨折多为在同一平面 （2）骨折线为横形或粉碎形 （3）软组织挫伤大，外向内开放,70,专业荟萃,胫腓骨干骨折-特点,（一）常为开放性，合并感染 （二）胫骨下1/3骨折：骨折延迟/不连接 （三）腓骨：骨折较少，较易愈合。,71,专业荟萃,胫腓骨干骨折-诊断要点,外伤史,临床表现,影像学,72,专业荟萃,胫腓骨干骨折-牵引,73,专业荟萃,胫腓骨干骨折-手法复位,对抗牵引,74,专业荟萃,胫腓骨干骨折-手法复位,纠正侧方移位,75,专业荟萃,胫腓骨干
14、骨折-手法复位,纠正前后移位,76,专业荟萃,胫腓骨干骨折-夹板固定,上1/3,中1/3,下1/3,77,专业荟萃,胫腓骨干骨折-手术,外固定架,78,专业荟萃,胫腓骨干骨折-手术,外固定架,79,专业荟萃,胫腓骨干骨折-手术,钢板螺钉,80,专业荟萃,胫腓骨干骨折-手术,髓内钉,81,专业荟萃,胫腓骨干骨折-开放骨折,82,专业荟萃,踝部骨折脱位,了解：踝部骨折脱位的病因病理 熟悉：踝部骨折脱位的诊断要点、骨折分类 掌握：踝部骨折脱位的辨证治疗要点。,83,专业荟萃,踝部骨折脱位-解剖,负重最大,运动灵活,内踝高于外踝,内翻损伤多见,84,专业荟萃,踝部骨折脱位-解剖,下胫腓联合韧带,跟腓、
15、腓距前、后韧带,三角韧带,跖屈时损伤多见,内翻损伤多见,85,专业荟萃,踝部骨折脱位-分型,根据受伤姿势可分： 1、内翻损伤。 2、外翻损伤。 3、外旋损伤。 4、纵向挤压损伤。 5、侧方挤压损伤。 6、跖屈损伤。 7、背伸损伤。,根据损伤严重程度再进行分度,86,专业荟萃,踝部骨折脱位-损伤机制,外翻损伤机制,87,专业荟萃,踝部骨折脱位-损伤机制,内翻损伤机制,88,专业荟萃,踝部骨折脱位-诊断要点,外伤史,临床表现,影像学,89,专业荟萃,踝部骨折脱位-手法复位,对抗牵引，纠正重叠,90,专业荟萃,踝部骨折脱位-手法复位,内翻旋转，纠正外翻,91,专业荟萃,踝部骨折脱位-手法复位,固定足
16、，按压外踝，纠正踝部外移,92,专业荟萃,踝部骨折脱位-手法复位,背伸足，纠正后踝移位及距骨后移,93,专业荟萃,踝部骨折脱位-临床问题,固定,采用塑形夹板或者石膏进行固定,治疗要求,准确对位 固定牢固,近年趋势,多采用手术,优点：部位浅，入路不复杂，易固定,缺点：易感染,94,专业荟萃,踝部骨折脱位-牵引,95,专业荟萃,踝部骨折脱位-塑形夹板,96,专业荟萃,踝部骨折脱位-手术,张力带,97,专业荟萃,踝部骨折脱位-手术,张力带加钢板螺钉,98,专业荟萃,踝部骨折脱位-手术,注意下胫腓联合螺钉的去除应在术后10周内,99,专业荟萃,距骨骨折,了解：距骨骨折脱位的病因病理 熟悉：距骨骨折的诊
17、断要点,100,专业荟萃,距骨骨折-解剖,大部分是软骨面,血供有三个入处：距骨颈跗骨窦区距骨体内侧，血供受损严重时易发生缺血性坏死,101,专业荟萃,距骨骨折-损伤机制,102,专业荟萃,距骨骨折-诊断要点,外伤史,临床表现,影像学,103,专业荟萃,距骨骨折-治疗,无移位者以短腿石膏固定6周 有移位者应闭合复位用石膏或夹板固定3个月 闭合复位失败者，应切开复位用螺钉内固定。,104,专业荟萃,距骨骨折-手术,术中,空心拉力螺钉,105,专业荟萃,距骨骨折-手术固定,固定后,空心拉力螺钉,106,专业荟萃,距骨骨折-融合,107,专业荟萃,跟骨骨折,熟悉：跟骨骨折的病因病理 掌握：跟骨骨折的手
18、法整复要点。,108,专业荟萃,跟骨骨折-特点,负担全身5060%重量,合并颅底、脊柱骨折,破坏足弓，影响负重,109,专业荟萃,跟骨骨折-解剖,构成足弓后臂，弹簧作用,骨折整复标准,维持足够跖屈的力量,30-45,110,专业荟萃,跟骨骨折-分型,不波及跟距关节面的骨折,骨折移位不大，结节关节角改变不大,111,专业荟萃,跟骨骨折-分型,波及跟距关节面的骨折,骨折移位大，结节关节角改变大,112,专业荟萃,跟骨骨折-诊断要点,外伤史,临床表现,影像学,跟部肿胀、瘀斑、疼痛 畸形：足跟横经增宽，足弓变平,113,专业荟萃,跟骨骨折-治疗,无移位,禁负重46周，外敷活血祛瘀药物,有移位,麻醉下，
19、手法整复 石膏外固定 克氏针撬拨法 外固定支架,114,专业荟萃,跟骨骨折-撬拨,115,专业荟萃,跟骨骨折-切开复位,116,专业荟萃,跟骨骨折-并发症,1 肿胀和骨折水泡 2 骨筋膜室综合征 3 伤口感染和裂开 4 神经血管损伤 5 内固定物问题 6 肌腱撞击和跟腓撞击 7 跟垫疼痛和跟骨骨刺 8 畸形愈合,117,专业荟萃,跖骨骨折,熟悉：跖骨骨折的病因病理 掌握：跖骨骨折的手法整复要点。,118,专业荟萃,跖骨骨折-受伤机制,间接暴力：长途跋涉，疲劳骨折，单根跖骨骨折,直接暴力：打击、压砸多根跖骨骨折,119,专业荟萃,跖骨骨折-分型,颈部,基底部,骨干部,120,专业荟萃,跖骨骨折-
20、各型特点,基底部,颈部,骨干部,内翻位，腓骨短肌牵拉，移位少,长途步行，裂纹，足弓下陷，X线见骨膜反应,开放性， 多根，皮肤坏死，易感染，合并跖跗关节脱位,121,专业荟萃,跖骨骨折-鉴别诊断,须与儿童骨骺线相鉴别,122,专业荟萃,跖骨骨折-治疗,上下重叠移位（三根以上骨折） 向足底成角,必须纠正,方法,手法对抗牵引、挤压，石膏外固定 手术内固定 中后期配合中药熏洗,123,专业荟萃,跖骨骨折-手术,124,专业荟萃,跖骨骨折-手术,125,专业荟萃,趾骨骨折,占足部骨折第二位。 多因重物砸伤或踢伤所致。 重物粉碎或纵裂骨折 踢伤横断或斜行骨折,126,专业荟萃,趾骨骨折-并发症,常合并皮肤或趾甲损伤。 容易引起感染。 注意保持清洁。 甲下积瘀严重：先行放血或拔甲。 严重跖侧成角：应予纠正。,127,专业荟萃,趾骨骨折-治疗,如无移位，局部包扎固定。 有移位应手法复位，固定患趾于趾屈位 手术复位内固定。 开放骨折手术清除游离小骨片内固定。,128,专业荟萃,思考,1、治疗股骨颈及转子间骨折时，必须注意什么问题？为什么？ 2、下肢骨折中哪些骨折易造成血管神经损伤？为什么？ 3、下肢骨折中哪些骨折易造成缺血性坏死或迟缓愈合或不愈合？为什么？ 4、股骨干骨折骨折移位机理？,129,专业荟萃,