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1、伤寒论中咳喘 的辨证与治疗,蔡建新 武汉市中医医院儿科 2011年11月,伤寒论作为中医辨证论治第一书，首创了六经辨证论治体系 其根据脏腑经络、气血阴阳、精血津液等生理功能及其运动变化情况，以及六淫致病各种病态的关联，时刻关注邪正胜衰；动态观察病情变化，以明疾病之所在，证候之进退，预后之吉凶，从而厘定正确之治疗措施,其辨证，必辨表里、阴阳、寒热，真假、气血、主证次证、经络脏腑及其相互转化，处处体现了辨证统一法则和整体恒动观 其论治，必因证设方，因方用药，法度谨严，对中医临床各种疾病辨治均有很好的指导作用。伤寒论中对不同原因所致的咳喘（包括短气、不得息），有精辟的论述和行之有效的治法,咳喘为咳嗽
2、、哮病、喘病的共有症状 伤寒论中所论述咳喘的辨治，除了痰饮及外感等引起的咳嗽、哮喘等，还包括了其他原因引起的呼吸急促困难等疾患，有关咳喘辨治法则与方法的内容极为丰富,1、咳喘辨治,第35条“太阳病,头痛,发热，身疼，腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之” 第36条“太阳和阳明合病,喘而胸满者，不可下，宜麻黄汤” 第235条“阳明病，脉浮,无汗而喘者，发汗则愈，宜麻黄汤”,1.1解表散寒，宣肺平喘,医案,姜春华医案；胡某某，女，46岁 咳喘已七年，近受风寒侵 袭，胸闷窒塞，呼吸不利。咳喘多痰，喉间作水鸣声，苔白， 脉软 以麻黄汤加味 处方： 麻黄6克，桂枝9克，川朴9克，枳实9克，杏仁9
3、克，甘草6克 2 剂。 药后咳喘减轻，上方去川朴，加陈皮3克，又服2剂，咳止喘 平，呼吸通畅， (陕西中医学院学报1990） 按语：本案为冷风哮喘。肺内素有疾饮内伏，受风寒外感引 发。麻黄场外解风寒，内宣肺气，又加枳实、厚朴以肃肺下气，药中其鸽，则其效如神,第18条“喘家作，桂枝汤，加厚朴杏子佳” 第43条“太阳病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚朴杏子汤主之” 其两方的辨证要点，均为寒邪壅肺或新感风寒引动宿喘发作,其表现为咳喘发作时或咳喘发作之前有发热恶寒，或头痛、脉浮等风寒表证，并伴有胸闷，咯痰色白质稀,太阳证哮喘,马，男，3岁。 病史从婴儿时起，常患感冒。两岁时，曾高热咳嗽，服药后热退，
4、但咳嗽未愈，迁延至三岁。近因新感，病势加重，发为喘逆，哮鸣之声，邻室可闻 一诊咳嗽气喘，喉间痰鸣，痰清稀，白泡沫较多，咳时微汗出，遇风咳甚。面色萎黄，舌质淡红，苔白滑。此为太阳表虚证哮喘。法宜解肌祛风，降逆平喘，以桂枝加厚朴杏子汤加味主之 处方： 桂枝6克炙甘草3克白芍6克生姜10克大枣15克 厚朴4克杏仁6克紫菀6克防风3克五剂 二诊服上方五剂，咳喘明显减轻，夜能安睡。早晚遇风仍咳喘，痰多，汗出。风邪未尽，湿痰尚盛。上方加茯苓、陈皮、法夏，以除湿化痰 处方： 桂枝6克白芍6克大枣10克生姜10克厚朴4克杏仁6克 紫菀6克防风3克法夏9克炙甘草3克云苓12克陈皮5克三剂,(三诊服三剂后，咳喘大
5、减，时咳清稀痰涎。拟小半夏汤加味，温中化饮，祛风止咳治之。 处方： 云苓12克法夏6克干姜3克炙甘草5克旋覆花6克紫菀6克苏叶3克防风3克 四诊服四剂，咳喘平。因久病伤正，宜温中益气，健脾除湿，以理中汤加味善其后 服六剂后停药，身体恢复正常 按语此例太阳表虚，桂枝汤证具。复因风痰交争，新感引动宿疾，气机阻滞，发为哮喘。正如伤寒论所说“喘家作，桂枝汤，加厚朴、杏子佳。”验之临床，对太阳伤寒之表虚兼有喘逆之证，不论老幼皆宜,第40条“伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹满，或喘者，小青龙汤主之” 第4l条“伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热不渴，服汤已渴者，此寒
6、去欲解也，小青龙汤主之”,1.2 温肺散寒，化饮治喘,其辨证要点咳嗽，气喘，痰多色白清稀，甚则喘息不能平卧，舌苔白滑，脉弦紧咳喘咯痰并见发热恶寒，头身疼痛，无汗，脉浮紧、舌苔白润。治以小青龙汤解表散寒，温化水饮，止咳平喘，表里同治,伤寒论152条：“其人漐漐汗出，发作有时，头痛，心下痞硬满，引胁下痛，干呕短气，汗出不恶寒者，此表解里未和也，十枣汤主之” 悬饮一证，为水饮停于胸胁之间，饮为阴邪，阴遏阳气，气机壅滞，肺气不利，故而见有短气，当用十枣汤峻下逐水治之,1.3 逐饮行水，降气定喘,1.4 清肺化痰，止咳平喘,第63条“发汗后，不可更行桂枝汤；汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤”
7、第162条“下后，不可更行桂枝汤；若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏子甘草石膏汤”,其辨证要点 发热、咳嗽、气喘、鼻煽、脉滑数 咳喘，发热，口渴，痰黏白或黄，胸痛或恶风、头痛、鼻塞，舌尖红，苔薄白而干或薄黄，脉浮数，用麻杏石甘汤，清宣肺热止咳喘，适宜于热邪壅肺之咳喘,1.5 峻下热结，降气平喘,208条“阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘；有潮热者，此外欲解，可攻里也；手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之；若汗多，微发热恶寒者，外未解也，法与桂枝汤；其热不潮，未可与承气汤；若腹大满不通者，可与小承气汤微和胃气，勿令至大泄下”,一男童，4 岁，发烧并咳喘一天，于8月28日
8、就诊 患儿27日晚上开始发烧，前额头痛，喘咳，咽痛，鼻流清涕，纳食尚可，腹胀满，夜寐欠安，大便干结 咽红，有疱疹，微溃疡创面，脉沉数 诊断：疱疹性咽颊炎+哮喘复发（原来有哮喘） 伤寒论云：阳明病，但头眩，不恶寒。故能食而咳，其人咽必痛，为阳明合并太阳病，开2副麻杏石甘汤加小承气汤加减 服两剂后，患儿热退，活泼，喘渐平,第242条“病人小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒不能卧者，有燥屎也” 因阳明里实，燥热与糟粕相合，形成燥屎，腑气不通，燥热上迫于肺则喘，以大承气汤攻下实热，荡除燥结，肠中邪热燥结若去，腑气通畅，则肺气得以下降，短气、喘等症亦愈,1.6 辛凉清热，降气平喘,第221条“阳明病
9、，脉浮而紧，咽燥口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒，反恶热，身重” 阳明热炽，津液损伤，故咽干口苦；热邪内壅，气机阻滞，肺气上逆，故腹满而喘；热盛伤气，气机不利，因而身重 ; 其发热汗出，不恶寒，反恶热，是阳明外证，为阳明内热炽盛迫津外泄之故,1.7 涌吐痰实，降气平喘,166条“病如桂枝证，头不痛，项不强，寸脉微浮，胸中痞硬，气上冲咽喉不得息者，此为胸有寒也,当吐之，宜瓜蒂散” 本证虽与桂枝汤证类似，但头不痛，项不强，则与桂枝汤证有别，而以胸中痞硬，气上冲咽喉，不得息为其主证，属痰实阻于胸膈，肺失肃降，气机不畅 ; 因胸膈为痰涎壅盛，气机受损，故胸中痞硬；肺气因而不降，则气上冲咽喉，呼吸困难,
10、1.8 泻热逐水平喘,伤寒论134条“太阳病，脉浮而动数医反下之，动数变迟，膈内拒痛，胃中空虚，客气动膈，短气烦躁，心中懊憹，阳气内陷，心下因硬，则为结胸，大陷胸汤主之” 大结胸证由无形邪热与内蕴有形之水饮结于胸中所致，水热互结，气不得通，故亦可见肺气不利之短气, 治当以大陷胸汤泻热逐水,2异病同治,伤寒论还有一些条文并未提到明显的咳喘症候，但根据伤寒论中辨证精神和病因病机，“异病同治”的原则，以下的治法广泛用于现在的咳喘患者，仍不失为指导临床实践的有效方法,2.1 解表散寒平喘，兼清里热,第38条“太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之” 太阳表实，汗孔闭塞特甚，阳
11、气无从发越，则阳气内郁益甚，气有余便是火，则见“不汗出而烦躁” 故用大青龙汤发汗解表，兼清里热，从而达到平喘的作用,原文太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，青龙汤主之若脉微弱，汗出恶风者，不可服之。服之则厥逆，筋惕肉瞤，此逆也（38）大青龙汤方麻黄六两，去节桂枝二两，去皮甘草二两，炙杏仁四十枚，去皮尖生姜三两，切大枣十枚，擘石膏如鸡子大，碎上七味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服升，取微似汗。汗出者，温粉粉之。一服汗者，停后服。若复服，汗多亡阳遂虚，恶风烦躁，不得眠也,提 要,太阳伤寒兼里热的证治及大青龙汤的禁例与变证原文伤寒脉浮缓，身不疼但重，
12、乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤发之 (39)第38条“中风”概括风寒之邪而言。“太阳中风”实指太阳伤寒表实无疑，当用麻黄汤治疗，然而本证尚有“烦躁”一症，“不汗出而烦躁”，不汗出即是一症状，又是导致本证的原因，风寒表实，发汗则愈，今不汗出，以致寒邪在表不解，阳气闭郁不伸，进而化热，内热扰心故生烦躁。本证实为风寒之邪外束肌表，热郁于里而烦躁之证,“若脉微弱，汗出恶风者，不可服之”句，又阐述了大青龙汤的禁忌证 “脉微弱”为里阳不足，“汗出恶风”属荣卫俱虚之候，里阳不足，荣卫虚弱者，当禁大青龙汤 “服之则厥逆，筋惕肉瞤，此为逆也”句，又申述对里阳不足或荣卫虚弱者，误投峻汗之大青龙汤，则可因过汗亡阳，
13、阳气不能充达四肢，而致四肢厥逆；过汗亡阳脱液，筋肉失养，则见筋惕肉瞤，因治疗错误而导致病情变逆,大青龙汤是由麻黄汤重用麻黄再加石膏、生姜、大枣而成，为发汗之峻剂倍用麻黄、佐桂枝，生姜辛温发汗散寒以启表闭，加石膏辛寒，一可配麻黄解肌以开阳郁，又可清热以除烦躁。甘草、大枣和中以滋汗源。方为表里双解之剂。服药后以汗出邪解取效，犹如龙升雨降，郁热顿除，故仲景喻以大青龙而命方名 大青龙汤中倍用麻黄的意义：,本汤证的病机为外感风寒，内有郁热之表里俱实证，偏重于表寒，不汗出而烦躁是本汤证之辨证要点 本汤证与麻黄汤证相较，两证皆为表实无汗，唯有烦躁一症是大青龙汤证所独有。如南阳活人书云：“大青龙治病与麻黄汤证
14、相似，但病尤重而又加烦躁者用之。”本汤方禁忌：脉微弱、汗出、恶寒者不可服之。,2.2 温肺止咳平喘,96条：“往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕或咳者，小柴胡汤主之” 小柴胡汤方后注云：“若咳者，去人参、大枣、生姜，加五味子半升、干姜二两” 程郊倩曰：“咳者,半表之寒凑入于肺,故去参枣，加五味子，易生姜为干姜，以温之” 尤在泾曰：“咳者，肺寒气逆也故加五味子之酸以收逆气，干姜之温以却肺寒，参枣甘壅不利于逆，生姜之辛，亦恶其散尔”,318条：“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。” 方后注云：“咳者，加五味子、干姜” 本证主要为肝气郁结，气机不畅
15、，兼咳者，亦属肺寒气逆，故以四逆散加五味子、干姜，疏肝解郁，温肺止咳治之,少阴证哮喘,刘，男，9岁。来我院要求三伏敷贴治疗 病史患儿自一岁开始经常咳喘，后诊断为“哮喘”，经常发作，每冬必重，常须住院治疗。经市儿童医院确诊为“支气管哮喘”、“肺气肿” 久治未愈。来我院就诊，按少阴证论治 初诊气急，心悸，乏力，偶有咳嗽，痰少，清稀色白，体稍胖，唇乌，舌淡白，苔灰白厚腻时值伏天，哮喘虽未大作，但病根犹存，此证属少阴。法宜扶先天之元阳，纳浊阴之气，以四逆加味主之,处方： 制附片20克(久煎)干姜片20克炙甘草6克上肉桂5克生白术10克茯苓10克 二诊上方加减服2周，渚证皆减。活动后还觉气急，心累，舌质
16、仍淡，苔腻稍退。 阳衰阴盛，日久难复，守原法再进 三诊上方加减又服二十余剂，气急，心累明显减轻，舌质微现淡红，苔厚腻减。为扶正驱邪，巩固疗效，拟四逆、理中合方加味，配成丸药，坚持服用两月 按语 虚喘之证，无非气虚，气藏于肺而根于肾，补肾纳气之法，阳旺邪消，哮喘自平,2.3 温阳化饮，止咳平喘,第67条：“伤寒，若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之” 指出伤寒误用吐下，损伤脾阳，致使水液不能正常输布，停而为饮 苓桂术甘汤适宜于阳虚水饮内停之咳喘, 温经通阳，化气利水，从而达到平喘的作用,其他如71条、72条、73条、74条，五苓散证和茯苓甘草汤证，也可以配合其他方剂，用于有水气的咳喘患者，化气利水，平喘,3 变证及调护,第221条“若发汗则躁，心愦愦反谵语；若加温针，必怵惕，烦躁不得眠；若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊憹；舌上胎者，栀子汤主之” 75条提到的“发汗后，饮水多，必喘，以水灌之” 为太阳表证，大汗后，胃气尚弱，暴饮多饮，造成水停之患，内停之水气上射于肺，肺失肃降，而作喘促,谢 谢,