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1、心肌缺血与心肌梗死的心电图特征,诊断教研室,1,专业荟萃,掌握心肌缺血的心电图表现。 掌握心肌梗死的分期及其心电图特征性改变及诊断标准。 掌握心肌梗死心电图的定位诊断。 熟悉心绞痛的心电图诊断标准。,目的要求,2,专业荟萃,一、心肌缺血与ST-T改变,正常情况下，心室肌复极过程从心外膜开始向心内膜方向推进。当心室肌某一部分发生缺血时，将影响心室复极的正常进行，从而产生心电图ST-T的异常改变。 心肌缺血的心电图改变类型取决于： 缺血的严重程度 持续时间 缺血发生的部位,3,专业荟萃,心肌缺血的心电图分为缺血型和损伤,心肌缺血的心电图类型,4,专业荟萃,1.缺血型心电图改变,正常时心肌复极： 心
2、外膜 心内膜 缺血时心肌复极： 心内膜 心外膜,心内膜下心肌缺血，该处心肌复极更加延迟。,心外膜复极向量失去抗衡，致使T波向量突出, 形态高尖。,心外膜下心肌缺血，该处心肌动作电位时程延长，复极推后。,心肌复极顺序逆转，出现与正常方向相反的倒置T波。,复极方向,T波向量,心肌缺血缺血型与T波变化的关系,5,专业荟萃,0,1,2,R波,ST,T,3,4,动作电位时相与心电图波型,6,专业荟萃,动作电位时相与心电图波型,0,1,2,3,4,0,1,2,3,由于心外膜温度升高于心内膜，故交换速度加快，使其复极先于心内膜结束，致使T波主波方向与QRS主波方向一致。这也是正常心肌形成的除极、复极状态。,
3、内,外,7,专业荟萃,加温加压,加温加压,心内膜下心肌缺血,心内膜下心肌缺血表现为T波增高,8,专业荟萃,加温加压,心外膜下心肌缺血,外膜下和透壁性心肌缺血表现为T波倒置,9,专业荟萃,ST向量由正常心肌指向损伤心肌。,心内膜下心肌损伤，ST 向量背向探查电极，ECG上ST下移。,心外膜下心肌损伤，ST 向量对向探查电极，ECG上ST上抬。,2.损伤型心电图改变,心肌缺血损伤型与ST偏移的关系,10,专业荟萃,原理： (1)舒张期损伤电流学说： 受损心肌极化程度较正常心肌低，二部位间产生电位差，电流自强处流向弱处，这种电流称损伤电流，此电流发生于心室舒张期称舒张期损伤电流，由于损伤型心肌除极过
4、程未受到明显影响，能正常除极产生QRS，除极完后复极受影响产生电位差，把T-P段压低，而显出ST段的抬高。,11,专业荟萃,(2)收缩期损伤电流学说 缺血心肌不能完全除极，与正常除极的心肌不同，在细胞膜上带有正电荷，二者之间产生电流，即收缩期损伤电流。为心外膜一侧损伤，使朝向外膜面上边的导联ST段升高。,12,专业荟萃,(3)除极波受阻 当部分心肌损伤时，产生保护性除极受阻，即大部分除极心肌呈负电位时，部分受损伤部位不除极，仍为正电位，出现电位差，产生与受损区同向的ST向量，以此解释持续持久的ST段抬高似更合理。,13,专业荟萃,ST段压低的各种形态,14,专业荟萃,ST段抬高的各种形态,15
5、,专业荟萃,心肌缺血的临床意义,心肌缺血的心电图可表现为ST、T或ST-T改变。 临床上约一半的冠心病患者未发作心绞痛时心电图正常，仅发作时出现ST-T动态变化。,16,专业荟萃,心肌缺血,典型心绞痛 缺血部位导联上表现ST压低0.1mv和（或）T波倒置。 变异型心绞痛（冠状动脉痉挛） 多为暂时性ST段抬高。 常伴有高耸T波和对应导联的ST段下移。 冠心病（慢性缺血） 持续性ST下移0.05mV和（或）T波低平、双向和倒置。 发作时ST-T改变加重或伪性改善。 T波倒置深尖，双肢对称（冠状T波）。,17,专业荟萃,急性冠状动脉综合征,ST 段不抬高ACS,ST 段抬高ACS,不稳定性心绞痛,非
6、Q波心梗 Q波心梗 心肌梗死,非ST抬高型心梗,急性冠状动脉综合征分型,18,专业荟萃,典型心绞痛,心肌缺血,19,专业荟萃,心肌缺血,变异型心绞痛,20,专业荟萃,二、心肌梗死,急性心肌梗死（AMI）是冠状动脉供血急剧减少或者中断，其接受血供的心肌能量储备耗竭，心肌细胞出现不可逆性的缺血和坏死。 绝大多数心肌梗死由冠状动脉粥样硬化引起，是冠心病的严重类型。,21,专业荟萃,（一）心肌梗死基本图形及机制 冠状动脉发生闭塞后，随着时间的推移在心电图上先后出现缺血、损伤和坏死3种类型的图形。,“缺血型”改变,缺血性T波改变和QT间期延长(缺血使心肌复极时间延长)。 若缺血发生在心内膜下肌层时，出现
7、T波高尖。 若缺血发生在心外膜下肌层时，出现T波倒置。 (冠状T波:双肢对称、倒置深尖的T波)。,22,专业荟萃,“损伤型 ”改变,随着缺血时间延长，缺血进一步加重，就会出现“损伤型”图形改变，主要表现为面向损伤心肌的导联出现ST段抬高。与其对应的导联可出现ST段压低，称为对应性ST段压低。ST段明显抬高可形成单向曲线。,23,专业荟萃,“坏死型 ”改变,更进一步的缺血导致细胞变性、坏死。“坏死型”图形改变主要表现为面向坏死区的导联出现异常Q波(时间0.03秒，振幅1/4R)或呈QS波。,24,专业荟萃,坏死性Q波 ST-T改变 q Q或QS 心肌梗死 无q 出现q（V1） 狭义：时间0.03
8、s，和/或 振幅同导R/4，或 呈QS（不可逆，永存） 广义：病理性Q波（不一定由 坏死引起）,Q波的意义及发生机制,25,专业荟萃,至少2-3个导联同时记录到缺血、损伤、坏死 图形，且有演变规律提示急性心肌梗死。,1.缺血：T波倒置（敏感性高） 2.损伤：ST段弓背抬高（特异性高） 3.坏死：病理性Q波,心肌梗死的特征性改变,26,专业荟萃,超急性期（超急性损伤期） 1.时间：数分钟数小时 2.心电图： ST段斜直形抬高、 T波高尖 3.意义：时间短、积极治疗预后好（12小时 内PCI或溶栓）,（二）心肌梗死的心电图演变及分期,27,专业荟萃,急性期 1.时间：数小时数日数周 2.心电图：
9、坏死性Q波 三者共存且变化 T波直立并加深 ST段逐渐 3.意义：危险、死亡率高，积极治疗，严 防并发症。,28,专业荟萃,近期（亚急性期） 1.时间：数周数月 2.心电图：ST段恢复基线 坏死性Q波存在 T波变浅 3.意义：相对稳定、可适当活动（ST段抬 高3-6月 室壁瘤）,29,专业荟萃,陈旧期（愈合期） 1.时间：3-6月或更久 2.心电图：T波直立或不变 坏死性Q波 3.意义：稳定,30,专业荟萃,心肌梗死的演变过程,超急性期 (数分至数小时),急性期 (数日至数周),近期 (数月),阵旧期 (数年),变化曲线,ST段,T波,Q波,ECG波形,31,专业荟萃,心梗超急高尖T， ST段
10、斜上移， 继续进展Q波现， 急性心梗可诊断， 三种图形都包括，心梗急期没有错， ST段回基线， 亚急心梗可诊断， 坏死Q波独自留， 陈旧心梗不必忧。,总结,32,专业荟萃,（三）心肌梗死的定位诊断,左前降支：左心室前壁、心尖部、侧壁、室间隔前部； 左回旋支：左心室高侧壁、膈面、左心房； 右冠脉：下壁、室间隔后部、右心室； 左主干：左心室广泛梗死。,33,专业荟萃,（三）心肌梗死的定位诊断,34,专业荟萃,（三）心肌梗死的定位诊断,35,专业荟萃,36,专业荟萃,1980.3.5 05：35,37,专业荟萃,心梗超急性期,1.V1-V4出现高尖T波、ST段抬高、J点升高； 2.V1-V4无Q波。
11、,38,专业荟萃,1980.3.5 09：10,39,专业荟萃,心梗急性期,1.V1呈QS波； 2.V2-V5R波振幅下降，以V4最为显著，无Q波； 3.V2-V4T波后肢轻微倒置。,40,专业荟萃,1980.3.6 15：00,41,专业荟萃,心梗急性期,1.V1-V4呈QS波（定位：前间壁并部分前壁）； 2.V1-V4ST段抬高，V4ST段弓背向上； 3.V1-V5T波后支倒置加深。,42,专业荟萃,1980.3.7 08：45,43,专业荟萃,心梗急性期,1.V1-V3呈QS波，V4呈rS（考虑导联偏向V5）； 2.V2-V3ST段较前抬高； 3.V1-V5T波后支倒置更加显著。,44,
12、专业荟萃,1980.3.19 09：00,45,专业荟萃,心梗亚急性期,1.V1-V4呈QS波； 2.V1-V4ST段明显下降，但未回到基线； 3.V1-V5T波倒置，V3-V5呈冠状T，V5为梗死边缘缺血改变。,46,专业荟萃,A，发作时心电图 B，发作后心绞痛,47,专业荟萃,未发作时心电图,48,专业荟萃,发作时心电图,49,专业荟萃,谢谢,50,专业荟萃,病例分析,王太太，38岁，身高155cm，体重80Kg。晚上11点多在自家地下室健身房跑步，约10分钟后，突然觉得前胸剧痛，无法呼吸，王先生见状立刻叫救护车将太太送往附近医院的急诊室。 在救护车内，只见王太太脸色苍白，直冒冷汗，并呕吐一次，救护车到达急诊室时，王太太胸痛无缓解。,51,专业荟萃,病例分析,急诊室医师对王太太作一系列检查，发现：病人意识清醒，身体肥胖，持续胸痛，并向左肩左前臂放射，血压140/90mmHg，心率110次/分，心尖处听诊有2/6级收缩期杂音。心电图：I、aVL导联ST段抬高、T波高大。 1.根据以上资料判定最可能的疾病是什么？ 2.根据心电图表现判定疾病处于什么时期，什么部位？ 3.如不能及时有效治疗，患者心电图会出现何种演变？,52,专业荟萃,