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1、七氟烷在肝功能障碍者麻醉中的应用,概 述,肝脏具有极其复杂的生理生化功能； 肝功能障碍病人的病理生理变化是全身性和多方面的； 麻醉医生最需要了解的是两个方面的问题： 肝功能障碍时麻醉药物体内过程的改变； 麻醉药物及麻醉操作对肝脏功能的影响。,麻醉药与肝脏,一、肝功能障碍对药代动力学的影响,吸收,分布,生物转化,排泄,（一）对麻醉药吸收的影响,肝功能不全胆汁的形成或排泄障碍脂肪不能形成微粒脂肪泻。 脂肪泻:无机盐及维生素及一些脂溶性高的药物吸收障碍。,麻醉药与肝脏,（二）对麻醉药分布的影响,慢性肝功能不全：肝脏蛋白合成减少药物与血浆蛋白结合率降低 血浆中游离型药物明显增加药物的组织分布范围扩大，
2、半衰期延长。 肝硬化：苯巴比妥：半衰期50% 咪唑安定：半衰期50% 哌替啶：半衰期50% 吗啡与芬太尼：半衰期300% 若不调整给药方案，则易导致药物在体内蓄积， 出现毒副反应。,麻醉药与肝脏,（三）对麻醉药生物转化的影响,肝脏对麻醉药的生物转化: 将脂溶性的、有活性而无法排出的药物转变成水溶性的、灭活的药物从而能够通过肾脏或胆道排出体外 I相反应：主要通过细胞色素P450实现,是指将极性基团如- OH、- COOH、- NH2导入药物分子中的氧化、还原和水解反应等。 II相反应：I相代谢转化产物或具有极性基团的原型药物与谷胱甘肽，葡萄糖醛酸或硫酸根等基团结合。 相反应：有机阴离子转运多肽(
3、oatp)的药物转运 肝脏疾病时，肝细胞功能受损，肝药酶活性和数量减少 药物半衰期延长，血药浓度增高，长时间用药还可引起蓄积性中毒,麻醉药与肝脏,（四）对麻醉药排泄的影响,肝脏疾病可影响一些药物经胆汁的排泄。 肝功能衰竭：肝外器官对丙泊酚的清除呈显著的代偿性增强使丙泊酚的清除率增加可能不会出现药物蓄积和作用时间延长。,麻醉药与肝脏,二、肝功能障碍患者的用药原则,尽量选择不经肝脏清除又对肝脏无毒性的药物。 精简用药种类，减少或停用无特异性治疗作用的药物。 避免使用需在肝脏中代谢活化的前体药物，直接选用活性药物。 正确评估肝功能受损程度，合理选药： 必须使用有肝毒性的药物时，应严密实施生化监护；
4、必须使用经肝脏清除的药物时，应调整给药剂量。 正确解读血药浓度监测结果。 禁用或慎用可诱发肝性脑病的药物。 避免使用ACEI和NSAIDs。,对七氟烷特点的认识,三、七氟烷的临床特点,诱导-舒适 控制-精确 苏醒-快捷 循环-影响小 脏器-保护,诱导-舒适,水果味对咽喉、气道无刺激 不引起咳嗽反射或喉痉挛 不增加呼吸道分泌;扩张支气管 快速-血/气分配系数低（血气溶解度低） 适合于： 难以静脉注射的小儿患者 门诊病人 采用面罩诱导,七氟烷的临床特点,适于面罩诱导: 患者的接受度高:无异味;免除注射疼痛 自主呼吸的维持:适于特殊气道，可避免使用肌松药,控制-精确,血/气分配系数低，0.630.6
5、9 肺泡浓度（FA）和吸入浓度（FI） 之间的差值越大，麻醉控制越精确,快速起效，快速排出更精确控制麻醉深度控制麻醉诱导和苏醒,SEVOFLURAN,Eger, E., Eisenkraft J, et al.,七氟烷的临床特点,临床研究: 七氟烷能和异丙酚一样快速诱导,快速,Philip et al. Anesth Analg ,1999;89:623-7,七氟烷的临床特点,苏醒-快捷,七氟烷,异丙酚,达到对指令有反应的分钟数,Motsch et al. Anaesthesist， 1996;45:S57-62,七氟烷的临床特点,循环-影响小,与异氟烷相比，七氟烷在循环控制方面更有优势,清醒
6、 手术2min 手术15min 手术60min 术毕前5min,七氟烷的临床特点,器官保护-心脏,七氟烷不释放儿茶酚胺 不引起心律失常 扩张冠状血管增加冠脉血流量 缺血预适应：激活KATP通道 抑制缺血期线粒体功能减少自由基产生,七氟烷的临床特点,器官保护-肝脏,七氟烷是肝损伤最小的吸入麻醉剂。七氟烷肝脏代谢率为2.89%，经肝细胞色素P450系统水解，醚键断裂，产生六氟异丙醇和二氧化碳和无机氟，期间无自由基产生，不增强肝脏脂过氧化反应。其余以原形经呼气排出。,七氟烷的临床特点,临床上七氟烷较异氟烷和氟烷肝损害小。七氟烷不抑制肝脏的氧耗，其不会对肝细胞内呼吸及代谢造成不良影响，这对肝功能减退患
7、者十分有利。,七氟烷的临床特点,器官保护-脑,抑制缺氧缺血性去极化 减少缺血期间ATP的消耗,维持神经元所需的能量 七氟烷预处理的剂量依赖性激活KATP 抑制缺血期神经元的钙离子和兴奋性氨基酸浓度升高 增加神经元的存活率和促进神经元功能恢复,七氟烷的临床特点,与丙泊酚(静脉麻醉药“金标准”)比较,诱导：呼吸抑制程度相对较轻 新建立自主呼吸的时间更短 血流重动力学更平稳 呼吸道刺激小，肺顺从性好,七氟烷的临床特点,维持:血/气分配系数低，快速准确调控麻醉深度 血流动力学稳定，维持心率、血压、心脏指数 的平稳 直接监测麻醉气体浓度,麻醉作用完全:足够的麻醉深度 :术中知晓发生率远 低于丙泊酚 镇痛
8、协同作用 肌松协同作用,苏醒：快速苏醒，认知清晰,七氟烷的临床特点,与丙泊酚(静脉麻醉药“金标准”)比较,肝病患者 非肝脏手术,肝部分切除手术,肝移植手术,四、七氟烷在临床应用,长期以来临床上的偏见-肝毒性？,七氟烷不同于已被淘汰对肝脏有影响的氟烷，大量临床研究表明七氟烷及其降解产物对肝功能的影响很小。七氟烷代谢产物中没有TFA（三氟乙酸）或相关化合物，所以不会产生交叉免疫反应。对于以前有过术后发热或术后黄疸病史的病人，七氟烷并没有禁忌症。,（一）肝病患者非肝脏手术,国外学者Chandra KP,SunainaTK等报道称七氟烷在肝脏代谢率极低，导致药物性肝炎的发生率较小。因此,异氟烷吸入剂仍
9、为肝病患者非肝脏手术麻醉的可靠用药。 Chandra KP,Sunaina TK,etc.Perioperative risk factors in patients with liver disease undergoing non-hepatic surgery.World J Gastrointest Surg. 2012 December 27; 4(12): 267274.,七氟烷在临床应用,(二)肝部分切除手术,肝硬化病人肝功能储备不足，手术后易发生苏醒延迟或肝功能衰竭等并发症。 相对于全凭静脉麻醉，七氟烷麻醉可使行肝部分切除术的肝硬化病人术后苏醒时间缩短，减少病人在恢复室的滞留时
10、间，同时未致明显的肝损害，有利于提高麻醉苏醒期的安全性。,七氟烷在临床应用,国内学者姚乃修等比较了七氟烷和异丙酚用于肝硬化患者肝部分切除术对肝功能的影响。 在术后24h和48h,两组ALT和AST水平均较术前明显增高(P0.05) ，因此七氟烷用于肝硬化患者肝部分切除术,未致明显的肝损害,有利于提高麻醉苏醒期的安全性。,七氟烷在临床应用,国外学者BedirliN和国内学者黄祥等都有报道,七氟烷对肝脏部分切除手术中的肝脏缺血再灌注损伤(HIRI)有保护作用，这可能是通过抑制氧自由基生成，减少脂质过氧化来实现的。,七氟烷在临床应用,Bedirli N,Ofluoglu E,Kerem M. Hep
11、atic energy metabolism and the differential protective effects of sevoflurane and iosflurane anesthesia in a rat hepatic ischemia-reperfusion injury modeJ.Anesth Analg,2008,106(3):830-837,（三）肝移植手术,国外学者Alonso等报道在肝脏移植手术麻醉中使用七氟烷对肝功能的影响与丙泊酚相比无差异。,七氟烷在临床应用,Alonso Menrguez B, Gajate Martn L, etc. Retrospe
12、ctive comparative study between sevoflurane and propofol in maintaining anaesthesia during liver transplant: Effects on kidney and liver function . Rev Esp Anestesiol Reanim. 2012 May;59(5):237-43.,国内学者陈凡把28例肝移植术病人随机分为七氟烷组和丙泊酚组，通过监测术后肝功能指标,与异丙酚进行比较,探讨七氟烷对于肝移植患者肝功能的影响。最后得出结论：在肝移植手术中,七氟烷麻醉与异丙酚麻醉相比,对于活体肝脏移植患者的肝功能各项指标影响无明显差异。,七氟烷在临床应用,中枢神经系统: 癫痫样脑电活动(诱导期) 脑血管扩张 谵妄(吸入麻醉药共同问题之一) 需要钙石灰(减少乙烯醚的产生) 恶心呕吐(吸入麻醉药共同问题之一) 相对的经济负担 (相对于异氟烷),临床中仍然存在的问题,