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1、教学目的与要求,掌握辨证治疗十法，突出解表法、清热法、下法等中医急诊常用治法，了解兼挟证及温病瘥后调理，重视温病预防学。 明确温病主要的立法依据，特别要注意掌握卫气营血治则和三焦治则的精神实质。,1,专业调研,重 点 难 点,温病主要十大治法为重点 其中开窍息风、固脱法等急救方法为难点,2,专业调研,一.温病的治疗,(一)温病立法的重要性 （二）温病治疗的立法依据 （三）温病治法应用：知常达变 （四）温病的主要治法,3,专业调研,(一)温病立法的重要性,正如华岫云在临证指南医案中所说的：“立法之所在，即理之所在，不遵其法，则治不循理矣。药味分量或可权衡轻重，至于治法，则不可移易”。,4,专业调
2、研,（二）温病治疗的立法依据,（1）审病因：辨证求因 审因论治 （2）辨病机：谨守病机 知常达变 （3）察邪正：扶正祛邪 邪去正安,5,专业调研,（三）温病治法的应用：知常达变,卫气营血治则 三焦治则,6,专业调研,卫气营血治则(汗、清、透、散）,清代名医叶天士在温热论中云：“在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气，入血就恐耗血动血，直须凉血散血”。,7,专业调研,汗（卫）、清（气）,邪在卫分用汗法，“汗”，是指用辛凉透达之剂。 邪在气分的治疗，强调“才可”清气。 清气法包括清气泄热法、苦寒沉降法、下法。,8,专业调研,透（营）,所谓“透热转气”是指在清营分邪热的同时，配合轻清透热之品，
3、使营分之邪热得以转出气分而解。 不能一味用清营滋液之品，以免腻滞留邪。,9,专业调研,散（血）,凉血散血为治疗大法 血热凉血 瘀血散淤 耗血 滋养阴血,10,专业调研,三焦治则的含义,治上焦如羽(非轻不举) 治中焦如衡(非平不安) 治下焦如权(非重不沉),11,专业调研,上焦病证,用药不仅药性要注意轻扬上浮 用药分量上也宜轻不宜重 在煎煮方法上也要注意一般不宜时间太长,12,专业调研,中焦病证,以祛邪为主 邪去而正自安 湿热蕴阻证 清热化湿并施,13,专业调研,下焦病证,用质重沉降的药物。 用药多滋腻厚味之品 多为介石重镇之品。,14,专业调研,知常达变,知常：强调区分温病的病变阶段、层次而采
4、用不同的治法 达变：灵活运用,15,专业调研,（四）温病的主要治法,1.泄卫透表法 3.和解表里法 5.通下逐邪法 7.开窍息风法 9.固脱救逆法,2.清解气热法 4.祛湿清热法 6.清营凉血法 8.滋阴生津法 10.外治法,16,专业调研,1.泄卫透表法,概念：通过解表，透邪外出以解除温病初起在卫分病邪的一类治法。 适用范围：温病初起，邪在卫表。 作用：发汗、疏表、透疹。,17,专业调研,现代研究,发汗 、解热作用 调节机体免疫力 抗炎作用 祛痰、止咳、平喘作用 祛除病原微生物及毒素 心血管活性作用,18,专业调研,分 类,疏风散热:桑菊饮、银翘散 解表清暑：新加香薷饮 宣表化湿：藿朴夏苓汤
5、 疏卫润燥：桑杏汤,19,专业调研,疏风散热,代表方：桑菊饮、银翘散 主治:风温初起，风热病邪袭于肺卫 用药多为轻清透发之品 配伍清热解毒药 少佐辛温解表之品 可配伍宣肺清肺化痰止咳药及利咽药,20,专业调研,解表清暑,代表方：新加香薷饮 主治:夏月感受暑湿，复受寒邪侵犯肌表 所用之药由解表寒、清暑热、化湿邪组成 使用香薷必须掌握其适应证,21,专业调研,宣表化湿,代表方：藿朴夏苓汤 主治:湿温初起，湿热病邪侵于卫表 用药与辛温祛表湿药的作用不相同 适当用祛里湿的药物 强调轻开肺气,22,专业调研,疏卫润燥,代表方：桑杏汤 主治:秋燥初起，燥热病邪伤于肺卫 用药辛凉宣透与生津润燥相配合 用药必
6、须主以轻清 每与宣肺止咳清润化痰之品配合,23,专业调研,要点总结,是否都要发汗 误汗 不失汗 必须注意患者的体质和病邪兼挟,24,专业调研,2.清解气热,概念：以清泄气分邪热之品以解除气分无形邪热的一类治法，又称“清气法”。 适应证：温病气分里热盛，但尚未与有形实邪相互搏结的病证。 作用：使气分无形邪热或从外泄或从里解。,25,专业调研,现代研究,祛除病原微生物的影响 提高免疫功能 抗炎作用 抗休克作用,解毒作用 解热作用 兴奋肾上腺皮质功能 改善微循环及抗血凝的作用,26,专业调研,分 类,轻清宣气：栀豉汤加味 辛寒清气：白虎汤 清热泻火：黄芩汤加减,27,专业调研,轻清宣气,代表方：栀豉
7、汤加味 主治:邪在气分 热郁胸膈 用药主以轻清 “展气机以轻清” 邪热较重味较轻薄的苦寒清热药 表邪犹未尽解透泄之品,28,专业调研,辛寒清气,代表方：白虎汤 主治:邪热炽盛于阳明气分 津气耗伤白虎加人参汤 湿困阳明白虎加苍术汤 邪热壅滞骨节白虎加桂枝汤 暑热之邪清暑透热之品 邪初传入阳明而表邪未尽透表之品,29,专业调研,清热泻火,代表方：黄芩汤加减 主治:邪热内蕴 郁而化火 与辛寒清气法的主治病证及用药都有所不同,30,专业调研,要点总结,有形实邪相结 须先去之 病邪未入气分 不宜盲目早用 素体阳虚者 中病即止,31,专业调研,3.和解表里法,概念：又称“和解法” 适用范围：温病邪不在卫表
8、，又非完全入里，而是处于少阳、三焦、膜(募)原等半表半里者。 作用：透解邪热，宣通气机，使外解里和。,32,专业调研,现代研究,解热 抗菌 消炎 疏肝利胆 调整胃肠功能 人体免疫功能,33,专业调研,分 类,清泄少阳：蒿芩清胆汤 分消走泄：温胆汤加减 开达膜原：雷氏宣透膜原法 （达原饮化裁）,34,专业调研,1.清泄少阳,代表方：蒿芩清胆汤 主治:邪郁少阳 胃失和降 与小柴胡汤在功用主治上有同有异 视湿与热之偏重而进行加减,35,专业调研,2.分消走泄,代表方：温胆汤加减 针对邪热与痰湿阻遏于三焦的治法 上中下三焦一齐分消、 中心病位在中焦 虽为湿热兼夹 、以痰湿内阻和气滞偏重 对邪热较甚的病
9、证加用清化之品,36,专业调研,3.开达膜原,代表方：雷氏宣透膜原法 主治:邪伏膜原 开达膜原的用药较为温燥 素体阴虚内热者或湿已化热者不宜,37,专业调研,要点小结,清泄少阳法用于邪热挟痰湿在少阳者 分消走泄与开达膜原二法清热之力较弱，其作用侧重于疏化湿浊，故不能用于湿已化热，热象较著及热盛津伤者。,38,专业调研,4、祛湿清热法,概念：祛除湿邪、清解邪热以消除湿热的一种治法 适用于湿热性质的温病 作用：宣通气机、运脾和胃、通利水道以化湿泄浊,39,专业调研,现代研究,有抗感染 调整胃肠功能 利尿 清除氧自由基 调整肌体免疫功能,40,专业调研,立法遣药的依据,1.以病位浅深立法 表证宣透表
10、湿 里证上焦（轻开肺气）、中焦（运化脾胃）、下焦（淡渗利湿） 2.分清湿热之偏重,41,专业调研,分 类,宣气化湿：三仁汤 燥湿泄热：王氏连朴饮 分利湿邪：茯苓皮汤,42,专业调研,1.宣气化湿,代表方：三仁汤 用于湿热之邪偏于上焦、湿邪尚未明显化热 又称为“宣气化湿法” 湿温初起用本法后汗出，与强发其汗的作用和后果迥然有别,43,专业调研,2.燥湿泄热,又名“辛开苦降法” 代表方：王氏连朴饮 主治:湿渐化热，湿热俱盛 用药苦寒、苦温与辛温并用 辛温、苦温药半夏、厚朴 苦寒药黄芩、黄连、栀子,44,专业调研,3.分利湿邪,代表方：茯苓皮汤 主治：湿热郁阻下焦 但不限于下焦病证 上焦宣化 中焦运
11、化、温燥 温病下焦审因论治,45,专业调研,要点小结,化湿方药配伍重视宣肺利气之品、运化脾胃之药，淡渗利湿之品 应权衡湿与热的偏轻偏重 湿邪已化燥，不可盲目使用 素体阴液亏虚者应慎用,46,专业调研,5.通下逐邪法,概念：攻逐泻下，通导里实使邪热外泄之法。 适应证：温病有形实邪内结的病证。 作用：通腑泄热、荡涤积滞、通瘀破结等。,47,专业调研,与治疗伤寒所用的攻下法异同,同：作用和方药有类似之处 异： 温病在用攻下法时特别注意顾护阴液 温病中还有湿热性温病，所用的攻下以“轻法频下”为特点 古人有谓“伤寒下不厌迟，温病下不厌早”,48,专业调研,现代研究,增强胃肠蠕动、泻下 抗菌、消炎、排毒
12、增强机体免疫力 利胆、利尿 抗血栓形成 抗肾衰,49,专业调研,分 类,通腑泄热：调胃承气汤、大承气汤 导滞通便：枳实导滞汤 增液通便：增液承气汤 通瘀破结：桃仁承气汤,50,专业调研,1.通腑泄热,代表方：调胃承气汤 主治热结阳明，内结肠腑者 通腑泄热即苦寒攻下法 主要临床依据是舌苔老黄或焦黑起刺,51,专业调研,2.导滞通便,代表方剂如枳实导滞汤 用于湿热性温病湿热相互交结积滞于肠胃 又称为“轻法频下” 每与清化湿热药和理气化湿之品配合,52,专业调研,3.增液通下,代表方剂如增液承气汤 用于“热结液亏”者 实际上是通腑泄热法的一种变法 所配合的养阴药多为滋而不腻 补肠液而不恋邪之品,53
13、,专业调研,4.通瘀破结,代表方剂如桃仁承气汤 主治温病热瘀互结，蓄于下焦 用药时注意不用温燥伤阴之品 活血化瘀药多用丹皮、丹参、赤芍、桃仁、红花等 大黄有通下和化瘀两个作用,54,专业调研,要点小结,根据病证灵活化裁 1.调胃承气汤：脏病治腑；上病下取 2.牛黄承气汤（大黄加安宫牛黄丸） 3.宣白承气汤：痰热壅肺，喘促不宁 4.导赤承气汤：小便赤痛，烦渴甚 5.见痉止痉而用通下者（热甚动风）-调胃承气汤加羚羊角、勾藤、菊、僵蚕,55,专业调研,下法不宜盲目投用 邪气复聚，应再度攻下，并避免过下伤正 应注意攻补兼施 在温病后期忌用苦寒攻下,56,专业调研,6.清营凉血,概念：清营泄热，凉血解毒
14、，滋养阴液，通络散血以清除营、血分邪热的一种治法。 适应证：温病邪入营、血分，营热或血热亢盛的病证。,57,专业调研,作 用,清营法：清营泄热、滋养营阴 凉血法：凉解血热、清火解毒、散血通络、滋养阴液,58,专业调研,现代研究,抗感染、抗炎、中和内毒素 增加外周血管血流量、改善微循环、减轻DIC 镇静、强心,59,专业调研,分 类,清营泄热：清营汤 凉血散血：犀角地黄汤 气营（血）两清：加减玉女煎、化斑汤、清瘟败毒饮等,60,专业调研,1.清营泄热,代表方:清营汤 治疗邪已传入营分，但尚未入血动血 用药特点为“透热转气” 不可一味投用清凉及滋腻之品,61,专业调研,2.凉血散血,用于治疗血分证
15、。 代表方：犀角地黄汤 清血热的同时，不可忽视“散血” 注意配合活血化瘀之品，如赤芍、丹参、桃仁等,62,专业调研,3.气营（血）两清,代表方:加减玉女煎 用于气热炽盛而营血分邪热亦甚 气营两清及气血两清异同 同：在清气分邪热用药上大致相同 异：气营两清法与清营泄热法同用 气血两清法与凉血散血法同用,63,专业调研,要点小结,不可早用 营、血分病变有湿邪者，应慎用 常与养阴开窍、熄风等法配合,64,专业调研,7.开窍息风法,开窍法是开通机窍促使神志苏醒之法 邪入心包或痰浊内蒙机窍所引起的神志异常证,熄风法是通过平息肝风而制止痉厥之法 热甚动风或阴虚风动证,65,专业调研,作 用,开窍法：清泄心
16、包邪热、芳香透络利窍、清化湿热痰浊等,熄风法：凉泄肝经邪热、滋养肝肾阴液，以控制抽搐,66,专业调研,现代研究,解热 减轻脑水肿、降低颅内压 纠正体内电解质平衡紊乱 镇静、强心,67,专业调研,分 类,清心开窍：安宫牛黄丸，或至宝丹、紫雪丹 豁痰开窍：菖蒲郁金汤 凉肝息风：羚角钩藤汤 滋阴息风：大定风珠,68,专业调研,1.清心开窍法：凉开“三宝”,主治:热邪陷入心包而神志异常者 组方：开窍、清热解毒等 安宫牛黄丸：清心热作用最强 紫雪丹：清热解毒、熄风、通下 至宝丹：安神镇痉力较强,69,专业调研,组 方,犀角、麝香（三方均有） 雄黄、朱砂、冰片、牛黄（至宝丹、安宫牛黄丸） 羚羊角（紫雪丹）
17、,70,专业调研,紫雪丹四石（石膏、寒水石、磁石、滑石）、三香（青木香、沉香、丁香）、玄参、朴硝 至宝丹玳瑁、琥珀 安宫牛黄丸栀子、黄连、黄芩,71,专业调研,2.豁痰开窍,代表方：菖蒲郁金汤 主治：湿热郁蒸，酿生痰浊，蒙蔽机窍者 辨明痰湿与邪热之偏重,72,专业调研,清心开窍与豁痰开窍两法比较,清心开窍 主治：温病热邪陷入心包 症见：身热，神昏谵语，或昏愦不语，舌謇肢厥，舌质红绛，或纯绛鲜泽，脉细数等。,豁痰开窍 主治：湿热郁蒸，酿生痰浊，蒙蔽机窍 症见：发热，神识昏蒙，时清时昧，时有谵语，舌质红，苔白腻或黄腻，脉濡数等。,73,专业调研,清心开窍 作用：清解心热、透络开窍 代表方：安宫牛黄
18、丸，或至宝丹、紫雪丹,豁痰开窍 作用：清化湿热、涤痰开窍 代表方：菖蒲郁金汤,74,专业调研,运用体会,改革剂型 分清凉开与温开 及早应用控制病势 配合他法 亡阴亡阳忌用,75,专业调研,3.凉肝熄风,代表方剂羚角钩藤汤 主治：温病极期邪热内炽，引动肝风 注意配合祛痰和通络之品 祛痰药如竹沥、猴枣散等合用 宣通经络之品，尤常用虫类药，如全蝎、蜈蚣、地龙、僵蚕等。,76,专业调研,4.滋阴熄风,代表方：大定风珠 主治：温病后期因真阴亏损而致肝木失涵，虚风内动者 用药特点：“血肉有情之品”填补真阴；介石重镇，味厚滋腻,77,专业调研,运用要点,对实风和虚风应辨证无疑 治疗实风时，应顾护阴液 治疗虚
19、风，配合重镇熄风之品 用虫药防劫液，用滋阴药防恋邪 小儿患者应注意辨察,78,专业调研,8.滋阴生津法,“始终以救阴精为主” “留得一分津液，便有一分生机” “救阴不在血，而在津与汗”,79,专业调研,（一）临床意义,温病的病因病机 温病的发病 温病的病邪传变 病情转归 预后,80,专业调研,温病的病因病机决定了养阴在温病治疗中的重要作用,病因：属温邪、热邪、阳邪 病机：化热、化火、化燥，伤津耗气，进而伤血、竭精,81,专业调研,阴液的存在密切影响着温病的发展与预后,发病：藏于精者，春不病温，冬不藏精，春必病温内经 疾病演变：温病热最速，若发散风寒（发汗），消食，劫伤津液，变证尤速叶天士三时伏
20、气外感篇 预后良好：阴盛，转危为安 预后不好：亡阴，进而亡阳,82,专业调研,（二）顾护阴液的作用,实其阴以补其不足 沃焦救焚 养阴托邪 增水行舟 敛阳救脱,83,专业调研,（三）内涵,概念：滋养阴液来补充人体阴液耗伤的一种治法。 适应证：温病后期脏腑（肺胃大肠肝肾）阴液大伤者。 作用：滋补阴液、润燥制火等。,84,专业调研,（四）现代研究,直接补充电解质及多种营养素 抑制病原微生物，中和毒素 调节机体的反应能力和免疫功能 防治DIC 促进胃肠蠕动 强心、调整血压,85,专业调研,（五）分类及应用,滋养肺胃：沙参麦冬汤、益胃汤 增液润肠：增液汤 填补真阴：加减复脉汤,86,专业调研,1.滋养肺
21、胃法,方药：沙参麦冬汤 主治：肺胃阴液耗伤较著而邪热已基本消退者 用药主以清润，滋而不腻 适当配合清肺胃之品及调畅气机之品 肺阴伤与胃阴伤每并,应分清重点。,87,专业调研,2.增液润肠,代表方：增液汤 主治：温病后期津枯肠燥者 每与通下法合用 用药剂量应大,88,专业调研,3.填补真阴,代表方：加减复脉汤 主治：温病后期肝肾真阴亏虚者 用药多味厚质重，性滋腻 其中多用咸寒药，所以又称为“咸寒滋肾”法 但也多用甘寒加酸寒药,89,专业调研,（六）要点小结,邪正盛衰须权衡 清养主次宜分清 湿温粘腻病难解 养阴之法更慎宜 伤阴伤阳常并见 养阴勿忘益其气,90,专业调研,9.固脱救逆法,概念：通过大
22、补元阴、元阳以固敛气阴或阳气，救治气阴欲脱或阳气外脱的一类治法。 适应证：气阴外脱或亡阳厥脱之危急证候。 作用：益气敛阴和回阳固脱。 现代研究：强心、抗休克。,91,专业调研,固脱救逆法分类,益气敛阴：生脉散 回阳固脱：参附龙牡汤,92,专业调研,1.益气敛阴法,代表方：生脉散 主治：气阴大伤而正气欲脱者 津气受伤较甚者，可用西洋参 所用的麦冬和五味子可酸甘化阴，并能敛津，阴津得敛，则阳气自能得固。,93,专业调研,2.回阳固脱,代表方：参附龙牡汤 主治：阳气暴脱者 多配合龙骨、牡蛎等重镇收敛之品,94,专业调研,要点小结,阴津与阳气俱脱 两法配合运用 内闭与外脱并见 固脱与开窍并用 用药必须
23、快速及时 随时根据病情变化作相应调整 注意有无火复炽、阴欲竭,95,专业调研,10.外治法,洗浴法： 灌肠法： 敷药法： 搐鼻法： 吹喉法：,96,专业调研,（三）温病兼挟证的治疗,1、兼痰饮 1）燥温化痰理气：配合化痰燥湿行气药物，或配合温胆汤之类。 2）清热化痰开结：以清化痰热为主，代表方剂如小陷胸汤、雪羹汤。,97,专业调研,（三）温病兼挟证的治疗,2、兼食滞 消食和胃：保和丸 导滞通腑：枳实导滞丸,98,专业调研,（三）温病兼挟证的治疗,3、兼气郁 症见胸胁满闷或胀痛，时时叹息或嗳气，泛恶，不思饮食等症 治疗应在主治方中加入理气解郁、疏肝理脾之品，代表方如四逆散,99,专业调研,（三）
24、温病兼挟证的治疗,4、兼血瘀 1）清营血，化宿血：加入活血散瘀之品，如桃仁、红花、赤芍、丹参、归尾、延胡、山楂等。 2）清化血室瘀热：小柴胡汤加延胡、归尾、桃仁等。,100,专业调研,（四）温病瘥后调理,1、体虚未复 补益气液：薛氏参麦汤、三才汤。 滋养胃肠：益胃汤、增液汤。 补养气血：代表方剂如集灵膏。,101,专业调研,（四）温病瘥后调理,2、余邪未尽 清解余热，益气养阴：竹叶石膏汤 芳化湿邪，醒胃和中：薛氏五叶芦根汤 理气化湿，健脾和中：参苓白术散 化湿利水，温补肾阳：真武汤,102,专业调研,（四）温病瘥后调理,3.复证治法 劳复证： 食复证： 感复证：,103,专业调研,二.温病的预
25、防,(一)中医学对温病的预防 素问四气调神大论“圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也。夫病已成而后药之，乱已成而后治之，譬犹渴而穿井，斗而铸锥，不亦晚乎？” “正气存内，邪不可干”,104,专业调研,（二）在预防温病方面的成就 1.重视环境卫生 2.注意个人卫生 3.保持饮食卫生 4.除害灭虫 5.避邪隔患 6.药物预防 7.接种免疫,105,专业调研,（三）温病的预防方法 1、培固正气，强壮体质： 锻炼身体，增强体质。 顺应四时，调适寒温。 保护阴精，固守正气。 注意环境、搞好卫生。,106,专业调研,2、及时诊治，控制传播 早期诊治 及时隔离 控制传播 3、预施药物，防止染病 熏蒸
26、预防法 滴喷预防法 中药预防法 食物预防法,107,专业调研,复习思考题,1肺胃阴伤证治宜何种滋阴法，为什么? 2怎样掌握凉血散血法的临床应用? 3熄风法为什么有凉肝熄风和滋阴熄风之分?其作用各有何特点?临床怎样区别运用?,108,专业调研,复习思考题,4温病在应用泄卫解表法时应注意哪些问题? 5填补真阴法的作用有何特点?临床怎样掌握运用? 6.温病泄卫透表法主要有哪几种?各自的适应证主要是什么?,109,专业调研,复习思考题,7益气敛阴和回阳固脱法的作用有何不同?怎样区别运用? 8清心开窍与豁痰开窍作用有何不同?怎样掌握运用? 9叶天士是怎样论述卫气营血治则的?试述其含义。,110,专业调研
27、,病案分析,用温病理论辨治 嗜酸性粒细胞增多症 周围血液中嗜酸性粒细胞绝对数(EOS)大于300/3时称嗜酸性粒细胞增多症。常见于过敏性疾病、寄生虫病、某些皮肤病、肾上腺皮质功能减退等。,111,专业调研,病 史,郭,男,30岁,教师。2000年12月11日初诊。患者11月29日起发热恶寒,全身不适,自治无效。12月2日收住某医院急诊科。查39.5,110次/分,21次/分,17/12。尿、便常规无异常。唯血常规中11.2109/,(嗜酸性粒细胞)达35%。,112,专业调研,先后做肥达氏反应、布氏杆菌凝集试验、类风湿因子检查、血、痰、咽拭子培养、胸部线、抗“”、血沉等均无异常。体检无阳性体征
28、发现,无明显病史原因可察。,113,专业调研,西医治疗,经静滴青霉素、补充维生素、抗过敏及对症处理等,效果欠佳。连日来,体温仍高达3940。12月9日复查:C16109/,34%,2800/3,114,专业调研,中医治疗,患者高热不退,面赤心烦,大渴引饮,汗出脉洪,舌红苔黄。以( )治疗,3剂,配合物理降温。12月15日再诊时,8.2109/,24%,晨起热势稍减,午后夜间热甚,时有谵语,语謇,肢厥,舌绛,脉数。停用西药,以( )加减3剂,送服( )中午、子夜各服1丸,连用4天。,115,专业调研,12月19日三诊,大热已去,低热尚存,37 238 4,神志清楚,偶有干咳,口舌干渴,胸闷纳差,舌红少苔,脉象细数。以( )加青蒿、白薇清透余邪,4剂。,116,专业调研,12月24日查18%,EOS2244/3,其值已有下降,患者身热亦退,但汗出如浴,心悸气短,夜寐不安,魂梦萦绕,体倦乏力,舌红,脉细数。以( )加玉竹、石斛、龙骨、酸枣仁等为治,并服天王补心丹。,117,专业调研,