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1、痛风的诊治,1,专业内容,高尿酸血症与痛风的定义 临床表现 辅助检查 痛风诊断 治疗方案及原则,提 纲,2,专业内容,尿酸的作用,神经刺激：尿酸结构与咖啡因和其它神经刺 激剂相似，可增加敏捷和智慧 抗氧化剂：象Vit C样作为抗氧化剂，减少氧 化应激的伤害 升血压： 人类从爬行至直立时，血压升高可增加脑供血,3,专业内容,高尿酸血症的定义,高尿酸血症（Hyperuricimia） 370C时血清中UA含量 男性416（420）mol/L (7.0mg/dl) 女性357（350）mol/L (6.0mg/dl) （mg/dl60 = mol/L，1mg/dl=59.45mol/L) 这个浓度为
2、尿酸在血液中的饱和浓度，超过此浓度时尿酸盐即可沉积在组织中，造成痛风组织学改变。,o,c,c,c,c,o,o,c,HN,H N,H N,H N,1,2,3,4,5,6,7,8,9,2、6、8三氧嘌呤,4,专业内容,痛风的定义,痛风:是一种单钠尿酸盐沉积所致的晶体相关性关节病 ，与嘌呤代谢紊乱及/或尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关。痛风特指急性特征性关节炎和慢性痛风石疾病，可并发肾脏病变，重者可出现关节破坏、肾功能受损。 痛风的属性:属于代谢性风湿病范畴,5,专业内容,6,专业内容,5-磷酸核糖+ATP,PRPS 磷酸核糖焦磷酸合成酶 HGPRT 次黄嘌呤鸟嘌呤磷酸核糖转移酶 XOR 黄嘌呤
3、氧化还原酶 APRT 腺嘌呤磷酸核糖转移酶,嘌呤代谢和尿酸产生,7,专业内容,尿酸是人类嘌呤代谢的终产物,内源性：体内氨基酸分解代谢产生 占体内总尿酸的80 外源性：从食物中的核苷酸分解而来 占体内总尿酸的20,8,专业内容,尿酸的排泄,内源性尿酸,外源性尿酸,80%,20%,每天产生750mg,尿酸池(1200mg),肾脏排泄 2/3,肠内分解 1/3,进入尿酸池,60%参与代谢,每天排泄500-1000mg,9,专业内容,肾脏排泄尿酸,10,专业内容,血尿酸水平升高的原因,排出减少 合成增加 混合,成年人的 高尿酸血症,排出减少占90,11,专业内容,无高尿酸血症无痛风,高尿酸血症是痛风最
4、重要的生化基础 尿酸盐结晶沉积是高尿酸血症的结果 痛风发生率与血尿酸水平显著正相关,12,专业内容,血尿酸水平与痛风发病率,13,专业内容,高尿酸血症痛风,5%18.8%高尿酸血症发展为痛风 1%痛风患者血尿酸始终不高 1/3急性发作时血尿酸不高 高尿酸血症既不能确诊也不能排除痛风 高尿酸血症生化类型 痛风临床疾病,14,专业内容,痛风病程分期, 急性发作期 间歇发作期 慢性痛风石病变期,15,专业内容,痛风性关节炎,急性关节炎是痛风最常见的、最初的临床表现 尿酸钠沉积在关节滑膜、软骨、骨、周围软组织,16,专业内容,痛风性关节炎发病机制,尿酸盐微结晶可趋化白细胞，吞噬后释放炎性因子（如IL-
5、1等）和水解酶导致细胞坏死释放出更多的炎性因子引起关节软骨溶解和软组织损伤急性发作。,17,专业内容,痛风急性发作诱因,饮酒 过度疲劳 创伤 受凉 药物 高嘌呤饮食 手术（术后35天） 放疗,18,专业内容,痛风性关节炎受累关节,跖趾关节 膝 足背 腕 踝 指 足跟 肘,19,专业内容,痛风性关节炎临床特点,急、快、重、单一、非对称 第一跖趾关节多见， 数日可自行缓解 反复发作，间期正常,20,专业内容,痛风性关节炎临床特点,反复发作逐渐影响多个关节 大关节受累时可有关节积液 最终造成关节畸形,21,专业内容,痛风间歇发作期,痛风发作间歇期：仅表现为血尿酸浓度增高，无明显临床症状。此期如能有效
6、控制血尿酸浓度，可减少和预防急性痛风发作。 间歇期长短差异很大，随着病情的进展间歇期逐渐缩短,22,专业内容,慢性痛风石病变期,痛风石形成：最常见关节内及其附近，如软骨、粘液囊及皮下组织处。典型部位是耳轮，也常见拇跖、指腕、膝肘等处。 痛风石多在起病10年后出现，是病程进入慢性的标志,23,专业内容,痛风临床表现,24,专业内容,痛风性肾病,痛风性肾病： 慢性高尿酸血症肾病：夜尿增多、低比重尿、血尿、蛋白尿。最终由氮质血症发展为尿毒症。 急性尿酸性肾病：短期内出现血尿酸浓度迅速增高，大量尿酸结晶沉积于肾小管、集合管、肾盂、输尿管，造成广泛严重的尿路阻塞，表现为少尿、无尿、急性肾功能衰竭，尿中可
7、见大量尿酸结晶和红细胞。 尿酸性肾结石：20以上并发尿酸性尿路结石，患者可有肾绞痛、血尿及尿路感染症状。,25,专业内容,实验室检查,血尿酸、相关血脂、血糖 尿尿酸、PH值 关节液鉴别晶体、炎性 组织学检查尿酸盐结晶 X线骨质破坏,26,专业内容,血尿酸,成年男性血尿酸值约为3.5-7.0mg/dl（1mg/dl=59.45mol/L），女性约为2.5-6.0mg/dl 急性发作时也可正常,27,专业内容,尿尿酸,对诊断急性关节炎帮助不大，因有半数以上痛风患者小便尿酸排出正常，但通过尿酸检查了解尿酸排泄情况，对选择药物及鉴别尿路结石是否由尿酸增高所引起有所帮助。正常饮食24小时尿酸排出3.6m
8、mol/L(600mg)以下。,28,专业内容,关节液,量增多，乳白色不透明 细胞数常50 000/ul,中性粒细胞75 细菌培养阴性 结晶偏振光显微镜下被白细胞吞 噬或游离、针状、负性双折光,29,专业内容,急性期,30,专业内容,显微镜下的关节液中发现尿酸盐结晶体（针尖状）-痛风诊断的金标准,31,专业内容,X线,早期正常 软组织肿胀 关节软骨边缘破坏 骨质凿蚀样缺损,32,专业内容,影像学,B超 关节B超 肾脏B超,CT 双能量CT：利用不同物质在不同能量下X线衰减值不同的原理，通过计算机将不同组织用不同颜色标记出来，使不同的组织呈现出不同的颜色，使躯体组织区分定性。有报道显示双能量CT
9、可以将尿酸性肾结石与其他成分的肾结石区别开来，提示双能量CT对发现尿酸盐结晶具有重要的价值。,33,专业内容,双能量CT,34,专业内容,痛风诊断,痛风诊断应包括病程分期、生化分型、是否并发肾脏病变、是否伴发其他相关疾病等内容。 原发性痛风的诊断需要排除继发性因素 痛风各期的诊断常有赖于急性发作史，因此急性痛风性关节炎的诊断最为重要,35,专业内容,急性痛风关节炎分类标准,关节液中有特异性尿酸盐结晶，或 用化学方法或偏振光显微镜证实痛风石中含尿酸盐结晶，或 具备以下12项（临床、实验室、X线表现）中6项 急性关节炎发作1次 炎症反应在1天内达高峰 单关节炎发作 可见关节发红 第一跖趾关节疼痛或
10、肿胀 单侧第一跖趾关节受累,单侧跗骨关节受累 可疑痛风石 高尿酸血症 不对称关节内肿胀（X线证实） 无骨侵蚀的骨皮质下囊肿（X线证实） 关节炎发作时关节液微生物培养阴性,36,专业内容,治疗目的,1. 迅速有效地控制痛风急性发作 2. 预防急性关节炎复发，预防痛风石的沉积，保护肾功能、预防心血管疾病及脑血管疾病的发病。 3. 纠正高尿酸血症，阻止新的MSU晶体沉积 促使已沉积的晶体溶解，逆转和治愈痛风 4. 治疗其他伴发的相关疾病。,37,专业内容,一般治疗,低嘌呤饮食 多饮水 碱化尿液 急性期休息 避免外伤，受凉，劳累 避免使用影响尿酸排泄的药物,常见会导致血尿酸升高的药物有：阿司匹林（大于
11、2g/d)、利尿剂、环孢素、他克莫司、尼古丁、酒精、左旋多巴、吡嗪酰胺、乙胺丁醇等。 相关疾病的治疗,38,专业内容,饮 食,避免高嘌呤饮食：动物内脏（尤其是脑、肝、肾），海产品（尤其是海鱼、贝壳等软体动物）和浓肉汤含嘌呤较高；鱼虾、肉类、豆类也含有一定量的嘌呤；各种谷类、蔬菜、水果、牛奶、鸡蛋等含嘌呤最少，而且蔬菜水果等属于碱性食物，应多进食 严格戒饮各种酒类，尤其是啤酒 每日饮水应在2000ml以上，以保持尿量。,39,专业内容,急性痛风性关节炎的治疗,按照痛风自然病程，分期进行药物治疗 没有任何一种药物同时具有抗炎症和降尿酸的作用 药物选择： 非甾体抗炎药（NSAIDs) 秋水仙碱(co
12、lchicine) 糖皮质激素（glucocorticoids),40,专业内容,急性痛风性关节炎的治疗-秋水仙碱,秋水仙碱通过干扰溶酶体脱颗粒降低中性粒细胞的活性、黏附性及趋化性，抑制粒细胞向炎症区域的游走，从而发挥抗炎作用。另外，它干扰细胞间黏附分子及选择素的表达，从而阻碍T淋巴细胞活化及对内皮细胞的黏附，抑制炎症反应。秋水仙碱还可通过减少E-选择素、L-选择素及内皮素的表达，发挥其抗炎作用。 秋水仙碱不影响尿酸盐的生成、溶解及排泄，因而无降血尿酸作用。,41,专业内容,急性痛风性关节炎的治疗-秋水仙碱,是有效治疗急性发作的传统药物，一般首次剂量1mg，以后每12小时0.5mg，24小时总
13、量不超过6mg。 低剂量（如0.5mg1mg Bid-Tid）使用对部分患者有效 尽早使用：对症状出现在24 h内的痛风急性发作效果较好，2/3患者数小时见效。一旦发作已持续数天则疗效不佳。 肾功能不全者应减量使用。 毒副作用明显，50%80%的患者在出现疗效前即已出现胃肠道副反应 在美国很少将秋水仙碱作为控制急性GA 的首选药, 而更多地使用NSAIDs 。,42,专业内容,急性痛风性关节炎的治疗-NSAIDs,各种NSAIDs均可有效缓解急性痛风症状，现已成为一线用药 能在24 h内明显缓解急性痛风症状 开始使用足量，症状缓解后减量,43,专业内容,急性痛风性关节炎的治疗-糖皮质激素,治疗
14、急性痛风有明显的疗效 适用于不能耐受NSAIDs、秋水仙碱或肾功能不全者。 单关节或少关节的急性发作，可行关节腔抽液和注射长效糖皮质激素 对于多关节或严重的急性发作可口服、肌注、静脉使用中小剂量的糖皮质激素，如口服泼尼松2030mg/d 为避免停药后症状“反跳”，停药时可加用小剂量秋水仙碱或NSAIDs。,44,专业内容,及早、足量使用，症状缓解后减停 急性发作时，不开始给予降尿酸药 降尿酸药物不仅没有抗炎止痛作用，而且还会使血尿酸下降过快，促使关节内痛风石表面溶解，形成不溶性结晶而加重炎症反应 已服用降尿酸药者出现急性发作不需停药 降尿酸治疗初期，可能因为血尿酸浓度迅速下降诱发痛风急性发作，
15、此时无需停药，可加用非甾体抗炎药或秋水仙碱。 “不加不停”,急性痛风性关节炎治疗的注意事项,45,专业内容,间歇发作期及慢性期的降尿酸治疗,生活方式调整 在开始降尿酸治疗的同时，可预防性使用小剂量秋水仙碱0.5mg,一日12次或NSAIDs 最小有效剂量，1个月-6个月,46,专业内容,急性痛风复发 多关节受累 慢性痛风石性关节炎或受累关节出现影像学改变 尿酸性肾石病 痛风石形成 尿酸性肾石病，肾功能受损,降尿酸药物应用指征,治疗目标是使血尿酸6mg/dl,47,专业内容,急性发作平熄至少2周 小剂量开始，逐渐加量 长期甚至终身使用 在开始使用降尿酸药物同时，服用低剂量秋水仙碱或NSAIDs至
16、少1 个月 监测不良反应 目标水平：维持长期稳定，血尿酸 6.0mg/dl 使痛风石吸收，血尿酸 5.0mg/dl,降尿酸药物使用注意事项,48,专业内容,降尿酸药物,抑制尿酸生成的药物黄嘌呤氧化酶抑制剂,嘌呤类： 别嘌醇、奥昔嘌醇,非嘌呤类：非布索坦,促进尿酸排泄的药物,促尿酸肾脏排泄药： 苯溴马隆、丙磺舒、苯磺唑酮,促尿酸肠道排泄药：活性炭类的吸附剂,促进尿酸分解的药物尿酸氧化酶,降尿酸药物,49,专业内容,降尿酸药物,50,专业内容,抑制尿酸在肾小管重吸收(促排出） 毒性作用轻微 对肝肾功能无影响 开始剂量 50mg qd 逐渐加量至 100mg qd,51,专业内容,抑制尿酸合成药别嘌
17、呤醇,52,专业内容,50300mg/天，每天一次晨服 口服 成人常用量：初始剂量一次50mg，一日12次，每周可递增50100mg，至一日200300mg，分23次服。每2周测血和尿尿酸水平，如已达正常水平，则不再增量，如仍高可再递增。但一日最大量不得大于600mg (药物说明书） 肾功能不全者需调整剂量 Ccr 别嘌呤醇剂量 90ml/min 300mg/d 60ml/min 200mg/d 30ml/min 100mg/d 30ml/min 50100mg/d 单用或与促尿酸排泄药联合使用,53,专业内容,轻度过敏反应： 2，皮疹及瘙痒 别嘌呤醇过敏综合征 非常少见，但一旦出现可致死亡，
18、死亡率可高达20 临床表现：发热、嗜酸性粒细胞增多、皮疹、肝功能异常、肾功能不全及血管炎 呈明显的剂量依赖性 多发生在有肾功能不全、服用别嘌呤醇的剂量在200400mg/天的患者,54,专业内容,新型降尿酸药,奥昔嘌醇（oxypurinol）为抗代谢类抗癌药，临床可用于痛风的治疗。 非布索坦（febuxostat） 是抗痛风药。非布索坦对氧化型和还原型的黄嘌呤氧化还原酶(XOR)均有显著的抑制作用，因而其降低尿酸的作用更强大、持久，因此本品可用于治疗痛风的慢性高尿酸血症。非布索坦为目前世界上最新研制的XOR抑制剂，其通过高度选择性地作用于该氧化酶，减少体内尿酸合成，降低尿酸浓度，从而有效治疗痛
19、风疾病。 尿酸酶（uricase）能使尿酸迅速氧化变成尿囊酸，不再被肾小管吸收而排泄。对结节性痛风、尿结石及肾病功能衰竭所致高尿酸血症有良效。因本品为异性蛋白的制剂(系自黑曲霉、黄曲霉等发酵液抽提而得)，可引起全身性荨麻疹样发痒等过敏反应。肌注局部发红。,55,专业内容,碱化尿液的 必要性, 大量饮水，保持尿量2000ml 碱性药物，使尿pH维持于6.5左右,56,专业内容,心血管疾病合并高尿酸血症诊治建议中国专家共识,HUA治疗目标值：血尿酸8mg/dl给予药物治疗； 无心血管危险因素或心血管疾病的HUA，血尿酸值9mg/dl给予药物治疗。 积极控制无症状HUA患者并存的心血管危险因素。,57,专业内容,谢谢,58,专业内容,