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1、,肿瘤恶液质营养治疗指南,聊城市人民医院营养科 赵英培 2016-10-20,1,行业专业,恶 液 质,2,行业专业,恶性肿瘤（早期、进展期）,各种慢性疾病,3,行业专业,核心表现，蛋白（肌肉蛋白）过度分解是其重要的病理生理改变。骨骼肌丢失的外在表现主要是体重丢失及乏力。,以持续性骨骼肌丢失（伴有或不伴有脂肪组织丢失)为特征,不能被常规营养支持完全缓解，逐步导致功能损伤的多因素综合征。,Cachexia,肿瘤恶液质营养治疗指南,中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会组织,4,行业专业,欧洲肿瘤恶液质临床指南,恶液质前期： 表现为厌食代谢改变， 有体重丢失则不超过5%。,分 期,5,行业专业,
2、恶液质期： 6个月内体重丢失大于5%（排除单纯饥饿）； 或BMI小于18.5kg/m2（参照中国营养不良标准） ，同时体重丢失大于2%； 或四肢骨骼肌指数符合肌肉减少症诊断标准 （男性7.26kg/m2； 女性5.45kg/m2），同时体重丢失大于2%； 常有摄食减少或系统性的炎症。,欧洲肿瘤恶液质临床指南,6,行业专业,恶液质难治期： 肿瘤持续进展，对治疗无反应，活跃的分解代谢，体重持续丢失无法纠正。 体力评分或分，生存期预计不足个月。,欧洲肿瘤恶液质临床指南,7,行业专业,欧洲肿瘤恶液质临床指南,8,行业专业,即恶液质的严重性，包括体重丢失的速度、能量储备、蛋白质消耗的速度，以及初始储备。
3、 例如：同样是BMI值减少5 kg/m2，初始BMI为22kg/m2患者的恶液质较BMI为35kg/m2的要严重。另外，同样的BMI和丢失程度，相比于肌肉群正常的患者，伴有肌肉丢失出现的患者风险要大。,分 级,肿瘤恶液质营养治疗指南,中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会组织,9,行业专业,早期发现和干预,目标是逆转体重丢失和肌肉丢失,对难治性恶液质主要是减轻恶液质相关症状、 提高整体生活质量,强调,10,行业专业,推荐PG-SGA作为恶液质患者的营养评估； 推荐厌食恶液质问卷（Edmonton症状评估表（ESAS）作为厌食症恶液质治疗的功能性评估；,评 估,强调,体重丢失（包括肌肉量及力量
4、）,摄入量（包括厌食情况）,炎症状态,11,行业专业,PG-SGA,美国营养师协会ADA推荐用于肿瘤患者营养评估的首选方法； 中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会推荐使用；,筛查对象：所有肿瘤患者入院后常规进行,完整的肿瘤患者的入院诊断应该常规包括 肿瘤诊断及营养诊断两个方面。,12,行业专业,中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会制定,13,行业专业,如何选择营养干预,14,行业专业,最高目标：代谢调节、控制肿瘤、提高生活质量、延长生存时间； 基本要求：满足肿瘤患者目标需要量的70以上能量需求及100蛋白质需求；,营养干预,（按良性疾病）,15,行业专业,1.Nutrition edu
5、cation includes diet guidance（饮食指导），dietary modification（饮食控制），and dietary counseling（饮食咨询）,目的：通过增加能量和蛋白质的摄入，改善肿瘤患者的营养状况，减少肿瘤治疗并发症、提高生活质量，并且显著延长了患者的生存时间。,16,行业专业,2、营养治疗,17,行业专业,营养治疗途径,18,行业专业,五阶梯原则,当下一阶梯不能满足目标需要量70能量需求时，应该选择上一阶梯。,越早越好 4周为一疗程,肿瘤营养治疗指南,中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会组织,19,行业专业,Harris-Benedict公式计
6、算法及拇指法则计算法 建议采用2025kcalkgd计算非蛋白质热卡(肠外营养) 2530kcalkgd计算总热卡(肠内营养) 应该考虑患者的应激系数和活动系数,能量计算,20,行业专业,营养素供给,C：Carbohydrate F:Fat P:Protein,减少碳水化合物比例，提高蛋白质、脂肪的供能比例，蛋白质按1520 gkgd； 优先选择中长链脂肪酸、N3脂肪酸、N9脂肪酸、富含BCAA的氨基酸制剂及水解蛋白等短肽制剂； 按照需要量100%补充矿物质及维生素，根据实际情况可调整其中部分微量营养素的用量。,肿瘤营养治疗指南,21,行业专业,疗效评价与随访,肿瘤营养治疗指南,22,行业专业
7、,特殊营养素的应用,23,行业专业,-3 PUFA （DHA和EPA）,抑制炎症反应 促进机体蛋白质合成 阻止骨骼肌分解 减少体重丢失, 指南推荐使用 指南未明确推荐,争议,24,行业专业,（支链氨基酸）,抑制蛋白分解 促进蛋白合成 改善食欲缺乏等,对例腹腔腺癌患者分别先后给予普通（含） 或富含 的（），结果显示酪氨酸氧化下降（提示蛋白质利用改善） 、蛋白质及白蛋白合成增加，说明 对肿瘤恶液质有明显的正效应。, ， ； （ ）： ,25,行业专业,左旋肉碱,改善患者的食欲； 改善患者的睡眠； 改善患者的疲倦； 缓解抑郁；,26,行业专业,鼓励适当锻炼,提供营养咨询或教育,心理干预,27,行业专
8、业,多学科联合治疗,尺有所短 寸有所长,28,行业专业,总体推荐,对肿瘤恶液质患者需明确诊断，并进行分期及分级，有益于患者的抗癌治疗及营养治疗。（A） 对肿瘤恶液质患者进行营养评估，PG-SGA是推荐的评估方法。（A） 恶液质患者表现为低摄入量以及代谢异常，均能导致蛋白质及能量负平衡，需要增加能量及营养素的摄入以纠正蛋白质及能量负平衡。（A） 密切的营养随访、营养咨询和对患者的营养教育是预防及治疗恶液质的重要措施，仅仅是对食物的不同选择，以及对食物摄入量的认识，就能使患者摄入更多的能量及营养素，从而可能有助于改善患者营养状况。（A） 对于患者不能摄入足够食物满足营养需求时，建议补充营养剂， 以
9、ONS为首选。（A）,肿瘤恶液质营养治疗指南,中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会组织,29,行业专业,饮食调整及ONS总能量摄入不及标准量的60% 达到7天时， 建议管饲EN，不能增加进食相关的痛苦。（B） 对于肠功能衰竭的患者和预计生存期超过个月，且营养不良可导致生存期缩短的肿瘤患者，推荐应用PN。（B） 在饮食、ONS 或管饲EN不足的情况下，推荐SPN。（B） 对进展期肿瘤患者选择PN ，要注重个体化及充分认识可能的并发症风险；特别对于难治性恶液质，PN所带来的不良反应可能大于益处。（C） 推荐增加蛋白质摄入，尤其是富含BCAA的必需氨基酸摄入。（B） 富含-PUFA的膳食、肠内或
10、肠外营养制剂可能是有益的，在保证总能量摄人的情况下可能更有效。（B）,肿瘤恶液质营养治疗指南,中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会组织,30,行业专业,冶疗恶液质的最佳方法是冶愈肿瘤，对于持续进展患者，需慎重考虑是否采姑息抗肿瘤治疗药，不推荐为减轻恶液质而进行抗肿瘤治疗。（C） 药物治疗在临床医生建议下头施，包括：促进食欲的药物、促进胃动力的药物、甾体激素、非甾体抗炎药。（B） 对各期恶液质患者，除营养支持外的非药物治疗，推荐包括鼓励适当锻炼、心理干预等。（ ） 改善肿瘤恶液质可能需要多学科联合的方式和更早开始的干预。（ ） 恶液质的预防：进展期肿瘤患者，无论恶液质前期或恶液质期的高危人群， 均应进行营养药物及非药物治疗，包括通过营养咨询、营养教育等预防营养不良，以及治疗引起营养不良的发疾病。（ ）,肿瘤恶液质营养治疗指南,中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会组织,31,行业专业,谢 谢,32,行业专业,