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1、血液透析病人中心静脉导管的护理,血透室：祁萍,内容提要,影响双腔静脉导管透析中使用效果的主要因素,2,中心静脉置管,定义： 经皮肤自颈内静脉、颈外静脉、锁骨下静脉和股静脉等进行穿刺，沿血管走向直至腔静脉的插管。,3,行业专业,中心静脉导管类型,单腔 双腔 三腔 四腔,单针双腔静脉导管在透析时被普遍使用,4,行业专业,1、双腔中心静脉导管分类,根据置管形式不同,可将双腔静脉导管粗略分为以下两类: A 无隧道式（nontunneled）指导管直接由锁骨下静脉、颈静脉插入上腔静脉并原位固定。如颈内静脉导管。 B 隧道式（tunneled）指导管前端在上腔静脉，后半部分在胸壁皮下潜行。如带涤纶套的Hi
2、ckman导管。,5,下图展示无隧道式的双腔静脉导管(最常用的一种),6,隧道式带绦纶套（cuff）双腔静脉导管,7,2、常用穿刺置管的途径,1、颈内静脉 2、股静脉 3、锁骨下静脉,8,双腔中心静脉导管留置并发症及处理,双腔中心静脉导管留置并发症主要有： 1、插管手术相关并发症 2、导管远期并发症,9,双腔中心静脉导管留置并发症及处理,插管手术相关并发症有：气胸、血胸、心律失常、相邻的动脉损伤、空气栓塞、纵隔出血、心包填塞、穿刺部位出血、血肿等。 除穿刺部位出血、血肿的上述技术并发症，均需紧急处理，必要时通过手术拔管，并进行积极抢救。,10,双腔中心静脉导管留置并发症及处理,穿刺部位出血及护
3、理： 出血是常见并发症之一 护理：1.局部压迫止血2.嘱患者穿刺部位不能剧烈运动，静卧休息。 局部血肿形成的护理 1.血肿形成出血量多时应拔管，同时用力压迫穿刺部位30分钟以上，再加压包扎。,11,双腔中心静脉导管留置并发症及处理,导管远期并发症 1、血栓 2、感染 3、导管功能障碍 4、导管移动或滑出,12,1、血栓,部分堵塞：能通过导管回输血液而不能回抽血 完全堵塞：既不能回抽血也不能回输血液 与导管相关的血栓形成可分为：导管腔内血栓、导管外尖部血栓、静脉腔内血栓、附壁血栓。,13,1、血栓,非血栓性42%（机械性因素） 血栓性58% 外在血栓：血管壁血栓、心房血栓、中心静脉血栓 内在血栓
4、：腔内血栓、导管顶端血栓,14,1、血栓,血栓形成的护理 每次透析结束后应正确肝素封管。封管前用生理盐水将双腔导管冲洗至无血，根据留置导管容量准确抽取肝素原液注入留置导管内并缓慢推入，有效防止导管内血栓形成和堵管发生。 导管内血栓形成，不能抽出血液或回血阻力很大，则应行溶栓治疗，方法为将10万单位尿激酶溶解于35ml生理盐水中，注入动脉导管内，保留1520分钟，回抽被溶解的纤维蛋白或血凝块，可重复进行。,15,2、导管感染,双腔静脉导管相关感染是置管引起的全身或局部感染的统称 股静脉置管者较颈静脉置管者更易被感染 可迅速引起其他严重后果，如心内膜炎、骨髓炎及化脓性血栓性静脉炎等等,16,2、导
5、管感染,双腔静脉导管相关感染是置管引起的全身或局部感染的统称 股静脉置管者较颈静脉置管者更易被感染 可迅速引起其他严重后果，如心内膜炎、骨髓炎及化脓性血栓性静脉炎等等,17,2、导管感染,根据导管感染部位不同可将其大致分为三类：导管出口处感染、皮下隧道感染、血液扩散性感染。 全身导管相关感染又称导管相关血流感染，标准是有全身症状和无其他明显感染来源，且外周血培养及对导管部分半定量及定量培养分离出相同的病原体。,18,2、感染,感染的护理 严格的执行无菌技术操作。透析治疗前，导管外口用0.5%碘伏以管端为中心螺旋形消毒后，用0.5%碘伏纱布包裹导管外端；透析后，用0.5%碘伏消毒插管周围处皮肤，
6、皮肤消毒以双腔管壁为中心，用0.5%碘伏作螺旋形消毒，直径大5cm，然后用百多邦涂于管壁周围皮肤，以防感染，最后用无菌纱布覆盖、固定。 定期观察局部皮肤情况，如发现局部压痛或皮肤有红肿渗液等，应及时给予处理，作局部或全身的抗感染治疗，必要时拔管。,19,3、导管功能障碍,主要表现为导管内血栓形成、血流不畅、完全无血液弹出或单向阻塞，不能达到透析目标血流量。通常是导管尖端位置或导管侧孔相贴造成贴壁。,20,3、导管功能障碍,导管功能障碍护理 调整导管位置至流出通畅 小角度旋转导管或调整导管留置深度。,21,4、导管移动或滑出,主要发生在经股静脉穿刺置管者，因行走、翻身、入厕等动作，造成导管移动或
7、滑出 颈静脉置管者由于颈部活动度大，出汗易使贴膜失去黏性，穿衣和睡眠中不慎易将导管拉出,22,4、导管移动或滑出,导管移动或滑出护理 每次透析前后及透析中，均应观察导管留置情况，观察缝线有无脱落，导管长度是否正常，以及局部渗血情况。 做好健康宣教工作，嘱病人行走、入厕、翻身等动作时注意防止牵拉及受压，如有任何不适及时报告，并给予及时处理。,23,双腔中心静脉导管自我护理及卫生宣教,置管术后避免剧烈活动，以防由于牵拉至导管滑脱。 做好个人卫生，保持局部清洁干燥，如需淋浴，应先将导管及局部皮肤出口处用无菌敷贴封闭，以免淋湿后导致感染，淋浴后及时更换敷贴。 每日监测体温变化，观察置管处有无肿痛等现象
8、，如有体温异常、局部红、肿、热、痛等症状应立即告诉医务人员，及时处理。 选择合适的卧位休息，以平卧位为宜。避免搔抓置管局部，以免导管脱出。 股静脉留置导管者应限制活动，以防过度牵拉引起导管滑脱，一旦滑出，立即压迫局部止血，并立即到医院就诊。 留置导管者，在穿脱衣服时需特别注意，避免将导管拔出，特别是股静脉置管者，颈内静脉或锁骨下静脉置管应尽量穿对襟上衣。 中心静脉留置导管是患者透析专用管路，一般不作其它用途，如输血、输液、抽血等。,24,影响双腔静脉导管透析中使用效果的主要因素,主要因素,导管维护的 ACL (Assess Clean Lock),导管固定 更换敷料,25,导管维护三部曲,A-
9、Assess导管评估功能,C-Clean 冲管,L-Lock 封管,ACL,26,无法抽取回血 冲管封管困难 推10ml盐水很轻松，回抽3ml血轻松。,Assess-导管功能的评估,如何鉴定导管的功能,27,Clean-正确的冲管,保持导管通畅 避免血液沉淀在导管内,用等渗盐水将残留的血液冲入血管，避免刺激局部血管，减少血栓与纤维素鞘，保持导管通畅,冲管的意义？,28,行业专业,冲管的方法,脉冲式冲管：推一下停一下，在导管内形成小漩涡，有利于把附着在导管和血管壁的残留物冲洗干净，加强冲管效果,29,行业专业,LOCK-正确封管,按常规回血后再注入相应导管腔容积的肝素封管液于动、静脉导管腔内。 肝素封管液的浓度采用个体化进行封管。 推注肝素的速度应缓慢，再注入管腔等量肝素封管液的同时立即夹闭导管，保持导管腔内正压状态。,30,更换敷料,目的：预防、观察并发症的发生。 频率：每次透析后、敷料移动或潮湿时随时更换。,31,导管的固定,正确固定的重要性：保证导管稳定性，避免导管脱落。 可采用减压贴法，减轻导管及接头对皮肤的压痕，增加病人舒适度,32,行业专业,Thank You !,