病毒性肝炎,肝硬化,肝癌【优选内容】.ppt

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1、第七节 病毒性肝炎 viral hepatitis,【病因及发病机制】,1,严选内容, HBsAg 有HBV感染 HBsAb 对HBV有一定的免疫力 HBeAg 具有传染性 HBeAb 对HBV可能有一定免疫力 HBcAb HBV在肝内持续复制, （+） （+） （+）, （+） （+） （+）, （+）,曾感染过HBV，但已得到恢复，并且对HBV有一定的免疫力；注射乙肝疫苗后，产生免疫力,2,严选内容,肝炎病毒引起肝细胞损伤的机制, 病毒的直接致病作用：HCV和HDV 病毒抗原或经病毒修饰过的肝细胞膜抗原所诱导的免疫反应 细胞毒性淋巴细胞杀伤表达肝炎病毒抗原的肝细胞：HBV、HAV,3,严选

2、内容,轻微炎症 静止的淋巴细胞聚集在门管区周围 中度活动性肝炎 活化的淋巴细胞溢出至门管区周围的肝实质 严重肝炎 淋巴细胞弥漫分布于整个肝实质,4,严选内容,正常肝脏组织结构,5,严选内容,基本病理变化,变质性炎 肝细胞变性、坏死 炎症细胞浸润 肝细胞再生 间质纤维组织增生,6,严选内容,肝细胞变性和坏死,1.肝细胞变性 细胞水肿 胞质疏松化 气球样变（ballooning degeneration） 脂肪变性（丙肝） 嗜酸性变：细胞水分 胞浆嗜酸性增强、颗粒性消失 核染色较深,7,严选内容,肝细胞气球样变,肝脂肪变性,8,严选内容,肝细胞嗜酸性变,9,严选内容,2.肝细胞坏死 嗜酸性坏死（a

3、cidophilic necrosis） 嗜酸性小体（ acidophilic body或Councilman body） 深红色均一浓染的圆形小体（细胞凋亡）。 溶解性坏死（lytic necrosis） 由严重的细胞水肿发展而来。,10,严选内容,嗜酸性坏死,11,严选内容,根据坏死范围和分布不同,点状坏死（spotty necrosis ） 单个或数个肝细胞坏死。 急性普通型肝炎,碎片状坏死（piecemeal necrosis ） 肝小叶周边部界板肝细胞灶性坏死和崩解 慢性肝炎,桥接坏死（bridging necrosis） 中央静脉与汇管区之间，两个汇管区之间，或两个中央静脉之间出现

4、的互相连接的坏死带 中、重度慢性肝炎,12,严选内容,大块坏死（massive necrosis） 多数肝小叶内肝细胞已全部或大部分溶解坏死。 亚大块坏死（submassive necrosis） 1/3-2/3残存肝细胞呈岛状分布于小叶周边或汇管区。,13,严选内容,碎片状坏死,14,严选内容,桥接坏死,15,严选内容,【肝细胞变性和坏死之小结】,16,严选内容,炎性细胞浸润 淋巴细胞、单核细胞 肝细胞再生 体积大，胞质略呈嗜碱性，核大深染，双核 完全再生，结节状再生 间质反应性增生和小胆管增生 Kuffer细胞增生和肥大 间叶细胞和成纤维细胞增生 小胆管增生,17,严选内容,小胆管增生,1

5、8,严选内容,临床病理类型,19,严选内容,急性（普通型）肝炎Acute (popular type) hepatitis,肉眼 肝脏轻度肿大，质软，切面边缘外翻。 镜下：全小叶的弥漫性病变 肝细胞变性广泛：细胞水肿（气球样变） 肝窦受压变窄，肝细胞内可见淤胆 肝细胞坏死轻微：点状坏死、嗜酸性小体 轻度炎细胞浸润：淋巴细胞和巨噬细胞 黄疸型：坏死稍重，胆栓形成。,20,严选内容,急性肝炎：气球样肝细胞杂乱排列，伴灶状坏死。,21,严选内容,临床病理联系 肝脏体积变大，肝区疼痛：肝细胞肿大 SGPT、肝功能异常、黄疸：肝细胞变质 转归 多数治愈 乙型、丙型肝炎恢复较慢 、转为慢性,22,严选内容

6、,慢性（普通型）肝炎Chronic (popular type) hepatitis,病程持续半年以上 分类：炎症、坏死、纤维化程度 轻度：点状坏死，偶见轻度碎片状坏死，炎症局限于汇管区，周围少量纤维组织增生，肝小叶结构完整。 中度：中度碎片状坏死和桥接坏死，肝小叶内有纤维间隔形成，但小叶结构大部分保存。 重度：重度碎片状坏死与大范围的桥接坏死。坏死区内肝细胞不规则再生。纤维间隔分割肝小叶结构。,23,严选内容,24,严选内容,慢性肝炎（中度）：由于碎片状坏死和门管周炎细胞 浸润，门管区边缘不规则。,25,严选内容,毛玻璃样肝细胞（ground glass hepatocytes ） HBsA

7、g携带者、慢性肝炎患者 肝细胞浆内充满嗜酸性细颗粒状物质，胞浆不透明似毛玻璃样。 电镜：HBsAg颗粒呈球状或小管状积存在内质网池内。 免疫组化：HBsAg阳性反应。 大量HBcAg在肝细胞核内聚集，形成砂粒样细胞核（HBV复制活跃）。,26,严选内容,毛玻璃样肝细胞内含颗粒样，淡伊红色胞质包涵体。,27,严选内容,免疫组化 HBsAg（+）,28,严选内容,HCV感染引起的慢性肝炎 门管区密集的淋巴细胞浸润、淋巴滤泡形成 大泡型的肝细胞脂肪变性及胆管损伤。,29,严选内容,临床病理联系,长期乏力、厌食、低热、持续反复发作的黄疸、肝区不适； 转氨酶低度或中度增高，肝功能异常随病情反复而波动；

8、少数病例可伴有血管炎、关节炎和肾小球肾炎等。,30,严选内容,转归,轻度：可恢复健康； 较重：经治疗症状缓解； 部分病例可发展为肝硬化 HCV感染比HBV感染更容易发展为肝硬化，且两者都与肝细胞肝癌的发生密切相关。,31,严选内容,重型肝炎Severe hepatitis 1.急性重型肝炎 Acute severe hepatiti暴发型肝炎 fulminant hepatitis,起病急，病程短，死亡率高 肉眼观 肝体积缩小，重量减轻，质软，被膜皱缩 ； 切面呈黄色或红褐色，小叶结构消失呈泥状 -急性黄色肝萎缩或急性红色肝萎缩,32,严选内容,急性重症肝炎：肝两叶均萎陷，呈深黄色。,33,严

9、选内容,镜下 肝细胞弥漫大片坏死（中央向四周扩展） 肝窦明显扩张瘀血 小叶内及汇管区炎细胞浸润：淋巴细胞、巨噬细胞 残留肝细胞无明显再生。-“一片荒凉”,34,严选内容,急性重症肝炎,35,严选内容,临床病理联系 黄疸：胆红质大量入血（肝细胞性黄疸） 出血倾向：凝血因子合成障碍 肝性脑病：肝功能衰竭 肝肾综合症（hepatorenal syndrome） 转归 肝功能衰竭（肝昏迷） 消化道大出血、肾功能衰竭、DIC,36,严选内容,2.亚急性重型肝炎Subacute severe hepatitis,起病稍慢，病程较长 肉眼观 肝体积缩小，被膜皱缩不平，质地软硬不一，部分区域呈大小不一的结节状

10、。 切面：黄色或黄绿色肝坏死的背景上散布肝细胞再生结节。 镜下 既有肝细胞大片坏死，又有肝细胞结节状再生。 网状纤维支架塌陷和胶原化(无细胞硬化) 炎细胞浸润，小胆管增生，结缔组织增生 结局：多数转变为坏死后性肝硬化,37,严选内容,亚急性重症型肝炎,38,严选内容,无症状携带者Carrier state,HBV、HCV或HDV感染后出现持续病毒血症超过6个月，临床无症状、转氨酶正常的个体。 我国：多由HBV感染引起 长期带毒者肝细胞肝癌的发生率要高于正常人群。,39,严选内容,第八节 酒精性肝病（ alcoholic liver disease）,国内少见 脂肪肝酒精性肝炎酒精性肝硬化,发病

11、机制 NADH对NAD比值增高，抑制了肝细胞线粒体三羧酸循环，肝细胞对脂肪酸氧化能力降低，脂质在肝细胞内堆积形成脂肪肝。 自由基损伤细胞的膜系统； 乙醛具有很强脂质过氧化反应和毒性，可破坏肝细胞结构，并诱导发生免疫反应。 伴营养不良,40,严选内容,脂肪肝 Fatty liver,肉眼 肝大而软，黄色 镜下 肝细胞脂肪变性（首先出现在小叶中央区） 伴不同程度的肝细胞水样变性 无明显的纤维化 转归 戒酒可使脂肪肝恢复正常； 继续酗酒，末梢肝静脉周围纤维组织增生并向邻近肝窦蔓延。,41,严选内容,42,严选内容,酒精性肝炎 Alcoholic hepatitis,肉眼 肝脏红色和黄绿色相间，可见结

12、节。 镜下 肝细胞水样变性、气球样变和散在的肝细胞坏死； 酒精透明小体 (alcoholic hyaline , AH) 形成或称为Mallory小体； 中性粒细胞浸润：变性的肝细胞周围； 纤维化：肝窦和小静脉周围。,43,严选内容,44,严选内容,酒精性肝炎：肝细胞水肿，内含Mallory小体，Mallory小体为丝条状、块状亮染的胞浆成分。可见少量中性粒细胞。,45,严选内容,酒精性肝炎：肝细胞坏死，胶原沉积，脂肪变性,46,严选内容,酒精性肝硬化（alcoholic cirrhosis）,小结节性肝硬化（Laennecs肝硬化，门脉性肝硬化）,中央静脉周围纤维化,纤维化向外扩展，最终发展

13、为中央静脉与门管区、中央静脉与中央静脉、门管区与门管区之间的纤维带,肉眼：肝脏呈褐色，皱缩，表面可见均匀的细结节。,47,严选内容,48,严选内容,第九节 肝硬化 （liver cirrhosis）,肝细胞变性、坏死,49,严选内容,病因,1.病毒性肝炎 乙型肝炎病毒是我国肝硬化的主要原因 肝炎后肝硬化 2.慢性酒精中毒 3.代谢障碍 4.毒物和药物 5.胆汁淤积 ：胆汁性肝硬化 6.其他 ：血吸虫性肝硬化 、心源性肝硬化 7.原因不明 ：隐源性肝硬化,50,严选内容,发病机制,肝细胞变性、坏死（早期最显著的病理变化） 肝进行性纤维化 肝细胞再生,51,严选内容,正常肝脏 间质型胶原纤维（、型

14、胶原） 门管区、中央v周围 网状纤维（型胶原） 窦周间隙（the space of disse) 肝硬化 、型胶原在小叶中沉积，形成纤维间隔,52,严选内容,纤维间隔的形成 肝细胞和血窦间的物质交换障碍 肝内血流动力学紊乱,肝窦闭塞，血管网； 胶原收缩，血管腔狭窄、闭塞； 血窦“毛细血管化”； 肝内血管异常吻合,53,严选内容,各种生长因子作用于HSC和成纤维细胞合成胶原纤维 网状支架塌陷、胶原化（无细胞硬化),【胶原纤维的来源】,肝星状细胞,54,严选内容,窦周间隙的肝星状细胞（HSC）活化 活跃的有丝分裂能力 转变为肌成纤维细胞表型 收缩功能 合成分泌I型和III型胶原为主的细胞外基质能力

15、 （窦周间隙、肝小叶） 门管区成纤维细胞增生并分泌胶原纤维,网状支架塌陷，网状纤维胶原化,55,严选内容,正常肝小叶结构被破坏，代之以纤维组织包绕的大小不等的肝细胞团块，称为假小叶（Pseudolobule）。 假小叶的形成是肝硬化最主要的形态学标志。,56,严选内容,假小叶,57,严选内容,58,严选内容,大结节性肝硬化,59,严选内容,小结节性肝硬化,60,严选内容,病理变化 门脉性肝硬化 Portal cirrhosis,肉眼观 早期：肝体积正常或稍增大，重量增加，质地正常或稍硬。 晚期 肝体积缩小，重量减轻，硬度增加。 表面和切面呈小结节，周围有灰白色纤维组织条索或间隔包绕。,61,严

16、选内容,门脉性肝硬化,62,严选内容,63,严选内容,镜下,正常肝小叶结构破坏，被大小比较一致的假小叶（pseudolobule)取代。 假小叶大小形态不一； 假小叶内中央静脉和门静脉偏位、缺失或数量增多； 肝细胞排列紊乱：变性、坏死，再生。 包绕假小叶的纤维间隔宽窄一致，有淋巴细胞和单核细胞浸润，小胆管增生。,64,严选内容,门脉性肝硬化 假小叶内再生的肝细胞团排列紊乱 中央静脉偏位，出现两个以上中央静脉或中央静脉缺如,65,严选内容,门脉性肝硬化,66,严选内容,门脉性肝硬化（Azan-Mallory染色）,67,严选内容,门脉性肝硬化,68,严选内容,门脉性肝硬化（Masson染色）,6

17、9,严选内容,坏死后性肝硬化（postnecrotic cirrhosis）,大结节型/大、小结节混合型 病因 1.病毒性肝炎 亚急性重型肝炎 慢性肝炎的反复发作过程中，肝细胞坏死严重 2.药物及化学物质中毒,70,严选内容,病理变化,肉眼观 肝脏变小、变硬（左叶），变形明显； 结节大小悬殊； 切面纤维结缔组织间隔宽，且厚薄不均。 镜下 假小叶形态大小不一; 假小叶内的肝细胞有不同程度的变性、坏死； 纤维间隔较宽，炎细胞浸润及小胆管增生。,结局：肝功能障碍明显且出现较早 ；癌变率高,71,严选内容,72,严选内容,慢性活动性肝炎伴硬化：肝细胞反复碎片状坏死导致伴间隔纤维化的结节形成和淋巴细胞浸

18、润。,73,严选内容,坏死后性肝硬化（Masson染色）,74,严选内容,坏死后性肝硬化,75,严选内容,坏死后性肝硬化,76,严选内容,胆汁性肝硬化(biliary cirrhosis ),原发性胆汁性肝硬化：少见 与自身免疫反应有关 由肝内小胆管的慢性非化脓性胆管炎引起 继发性胆汁性肝硬化 长期肝外胆管阻塞和胆道上行性感染有关。,77,严选内容,病理变化,肉眼观 肝脏缩小不明显，质中等硬度； 细小结节或无明显结节（不全分割型）； 颜色呈深绿色或绿褐色。,78,严选内容,镜下,原发性胆汁性肝硬化 小叶间胆管上皮细胞水肿、坏死，周围淋巴细胞浸润， 小胆管破坏，结缔组织增生并伸入肝小叶内，假小叶

19、呈不完全分割型。 继发性胆汁性肝硬化 肝细胞淤胆而变性坏死，网状或羽毛状坏死，假小叶周围结缔组织的分割包绕不完全。,79,严选内容,肝脏体积增大，深绿色，无明显结节,肝内胆管扩张，胆汁淤积，门管区炎症细胞浸润及纤维化,80,严选内容,原发性胆汁性肝硬化：门管区慢性炎性浸润， 小叶间胆管破坏,81,严选内容,临床病理联系,门脉高压症 （portal hypertension） 肝功能障碍（Liver dysfunction ）,82,严选内容,门脉高压症,广泛纤维结缔组织增生，肝血窦闭塞或窦周纤维化，使门v循环受阻（窦性阻塞）,原因,门静脉压力升高：2.67-4kPa,假小叶压迫小叶下静脉（窦后

20、性阻塞）,肝动脉小分支与门静脉小分支之间形成吻合（窦前性）,83,严选内容,临床表现,1.慢性淤血性脾肿大 2.胃肠淤血、水肿 3.腹水 4.侧支循环形成,84,严选内容,1.慢性淤血性脾肿大,肉眼观 脾大，500g以下（800-1000g） 镜下 脾窦扩张，窦内皮增生、肿大，脾小体萎缩，红髓内纤维组织增生，部分可见含铁结节。 临床：脾功能亢进,85,严选内容,2.胃肠道淤血水肿 胃肠壁增厚，粘膜皱襞增宽。 腹胀、食欲不振、消化不良,86,严选内容,3.腹水Ascites,淡黄色透明的漏出液，量较大时可致腹部明显膨隆。 含少量脱落的腹膜间皮细胞和淋巴细胞，一般无中性粒细胞和红细胞，蛋白含量不超

21、过20g/L。,87,严选内容,腹水形成机制,cap流体静压，管壁通透性 低蛋白血症（血浆胶体渗透压） 肝内淋巴液生成 激素灭活 （ 醛固酮、抗利尿激素水钠潴留）,88,严选内容,门静脉脐周静脉脐静脉,肠系膜静脉直肠静脉痔静脉,左胃网膜静脉胃冠状静脉食管下静脉,侧支循环开放,89,严选内容,肝硬化（门脉高压）（食道静脉曲张）,90,严选内容,肝硬化（门脉高压）皮肤,91,严选内容,脐周静脉丛曲张 “海蛇头” （caput medusae）,食管下静脉丛曲张,92,严选内容,肝功能障碍,1.蛋白质合成障碍 血浆白蛋白：白/球倒置，血浆胶体渗透压 2.出血倾向 肝脏合成凝血因子 脾功能亢进血小板破

22、坏 3.胆色素代谢障碍：肝细胞性黄疸 肝细胞坏死，毛细胆管淤胆 胆管破坏扭曲或阻塞,93,严选内容,皮下淤斑,94,严选内容,黄疸,95,严选内容,4.对激素灭活作用减弱 雌激素：男性乳房发育，蜘蛛痣，睾丸萎缩，女性闭经，肝掌 抗利尿激素、醛固酮：水钠潴留,96,严选内容,男性乳房发育,97,严选内容,蜘蛛痣,98,严选内容,肝掌,99,严选内容,5.肝性脑病（肝昏迷）,肝细胞功能衰竭，来自肠道的有害物质未经肝脏解毒而进入体循环或通过侧支循环直接进入体循环到达脑部。 氨和某些胺类物质 典型症状 意识障碍、智力减退、神经肌肉异常、脑波变慢； 高氨血症、扑翼样震颤和肝臭等,100,严选内容,肝硬化

23、临床表现,101,严选内容,转归与并发症,并发症 肝性脑病、食管静脉曲张破裂、腹腔或肺部感染、肝细胞性肝癌。 门脉性肝硬化 门脉高压较突出，易并发食管和胃底静脉曲张破裂出血。 坏死后性肝硬化 肝功能障碍明显且出现较早； 并发肝性脑病概率较高； 癌变率高。 胆汁性肝硬化 晚期出现肝功能衰竭、门静脉高压，较轻微且少见。,102,严选内容,第十一节 原发性肝癌 (primary carcimoma of liver),肝细胞性肝癌 肝内胆管癌 混合型原发性肝癌,103,严选内容,一、肝细胞性肝癌 Hepatocellular Carcinoma （HCC）,明显的地理分布 全球：非洲、亚洲和东南亚地

24、区 我国：江苏启东、广西扶绥 50岁左右的中老年人，男性多于女性。 发病隐匿，早期无明显临床症状，发现时多已为晚期，死亡率高。,104,严选内容,病因和发病机制,1. 肝炎病毒感染 HBV基因随机整合到宿主的基因组 2.肝硬化：坏死后性肝硬化 3.黄曲霉毒素B 1 4.乙醇 5.遗传易感性,105,严选内容,病理变化,大体形态 右叶多见 早期肝癌(小肝癌) 中晚期肝癌：巨块型、结节型和弥漫型,106,严选内容,(1)早期肝癌(小肝癌) Early stage liver cancer (small liver cancer) 单个癌结节最大直径3cm或两个癌结节合计最大直径3cm的原发性肝癌。

25、 球形；边界清楚，有包膜形成；切面灰白色，可有明显的纤维间隔，均匀一致，无出血及坏死。,107,严选内容,巨块型Massive type,直径多超过10cm； 边界清楚或不清，大多无包膜，少数可形成假包膜； 切面中心常有出血、坏死；瘤体周围有卫星状癌结节。,108,严选内容,肝细胞肝癌（巨块型）,109,严选内容,结节型Nodular type 癌结节单个或多个，圆形或椭圆形，大小不等，散在分布，可融合成较大结节 。 常合并肝硬化，门静脉常见瘤栓。,110,严选内容,111,严选内容,弥漫型Diffuse type：少见 癌组织弥散于肝内，不形成明显肿块 。 肝脏体积多无明显增大。,112,严

26、选内容,肝细胞肝癌:弥漫浸润的癌组织与肝硬化背景融为一体。,113,严选内容,组织学形态,分化好 癌细胞类似于肝细胞，呈多角形，胞浆丰富、嗜酸性强； 排列呈小梁状或索状，可形成腺样结构； 癌组织富含血窦，但纤维间质稀少； 部分癌细胞内可见胆汁颗粒，毛细胆管中可见胆汁淤积。 分化差 实性生长，很少形成血窦样裂隙； 癌细胞异型性明显 形态怪异的瘤巨细胞、透明细胞 排列成片巢状的小细胞或梭形细胞等。 门静脉分支中可见瘤栓。,114,严选内容,115,严选内容,116,严选内容,117,严选内容,肝细胞肝癌：肿瘤细胞常排列成腺泡样。,118,严选内容,肝细胞肝癌（癌细胞多位于右侧）：分化较好,119,

27、严选内容,扩散和转移,肝内直接蔓延 沿门静脉分支播散、转移； 晚期：门静脉主干瘤栓（门静脉高压） 肝外转移 淋巴道转移 血道转移：肺、肾上腺、脑及肾等处。 种植性转移,120,严选内容,肝细胞肝癌（肝内播散，卫星结节）,121,严选内容,临床病理联系,进行性消瘦、肝区疼痛、黄疸、腹水，合并肿瘤时，肝脏体积迅速增大，肝区疼痛加剧。 血清甲胎蛋白(AFP)升高 低血糖、红细胞增多症、高钙血症和类癌综合症：异位激素 死因：上消化道出血、肝功能衰竭、肿瘤破裂大出血和恶病质,122,严选内容,二、肝内胆管癌 Intrahepatic Cholangiocarcinoma,病因 肝内寄生虫：华支睾吸虫 胆管造影剂：二氧化钍 临床 全身无力、腹痛、消瘦， 梗阻性黄疸：肿瘤侵及肝门部胆管,123,严选内容,病理变化,肉眼 单个肿块，内含丰富的纤维结缔组织，灰白色，质地坚实，向周围不规则浸润。 镜下：不同分化程度的腺癌 癌细胞呈立方形或低柱状，形成腺腔样结构，或呈实性条索状； 间质丰富，为致密的胶原纤维。,124,严选内容,胆管细胞癌,125,严选内容,胆管细胞癌,126,严选内容,胆管细胞癌,127,严选内容,扩散和转移,直接侵及汇管区、汇管区血管和神经 循淋巴回流途径在肝内转移或转移至局部淋巴结 肝内门静脉瘤栓很少见 晚期：血道转移,128,严选内容,