儿童腹泻 儿科学【严选内容】.ppt

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1、第一章 绪论,复旦大学附属儿科医院 桂永浩,儿科学,儿科学,第七章 消化系统疾病（1）,第四军医大学第二附属医院,第七节 腹泻病,3,内容优选,4,内容优选,总论,概念： 是一组由多病原、多因素引起的以大便次数增多和大便形状改变为特点的儿科常见病，临床上主要是腹泻和呕吐，严重病例伴有脱水、电解质和酸碱平衡紊乱。,5,内容优选,年龄： 6个月2岁， 1岁者约占50%。 季节： 四季均可发病。 病毒性秋末、春初， 细菌性夏季， 非感染性腹泻 各季节。,6,内容优选,易感因素 1. 消化系统发育不健全,7,内容优选,8,内容优选,2. 婴儿生长发育较快，所需营养物质较多，胃肠负担较重，易发生消化不良

2、。,9,内容优选,Cavity,10,内容优选,3. 免疫系统发育不成熟,消化道有三个防御系统,11,内容优选,12,内容优选,13,内容优选,4. 正常肠道菌群未建立，肠道菌群失调，正常肠道菌群可以抵抗致病菌的侵入。,14,内容优选,15,内容优选,易肠道菌群失调,16,内容优选,5.人工喂养 比母乳喂养患儿肠炎感染机会高10倍。,17,内容优选,生后3个月内婴儿喂养与感染的关系,（Howie et al 1990）,18,内容优选,感染因素 肠道内感染： 可由病毒、细菌、真菌、寄生虫引起，以前两者多见，尤其是病毒。,病因,19,内容优选,20,内容优选,1.病毒感染,寒冷季节的婴幼儿腹泻8

3、0%由轮状病毒感染引起。 其次有星状病毒（astrovirus）,21,内容优选,杯状病毒（calicivirus）科的诺如病毒（norovirus） 曾被称为诺沃克病毒（Norwalk virus）,22,内容优选,札如病毒属（sapovirus） 肠道病毒包括柯萨奇病毒（coxsackis virus）、埃可病毒（echo virus） 肠道腺病毒（entrric adenovirus）等。,23,内容优选,全球轮状病毒感染状况,24,内容优选,所有5岁以下死亡儿童中 5% 是由于轮状病毒感染。,25,内容优选,5岁以下儿童死于轮状病毒感染者（）,26,内容优选,轮状病毒的结构与功能,19

4、73年澳大利亚 Bishop RF 电镜发现人类human rotavirus轮状病毒（RV）属呼肠病毒科RV属。,27,内容优选,电镜下： 6575nm的20面体，核心45 50 nm，周围包绕二层壳体，内壳有2224个辐射状结构亚单位，伸出与外壳汇合成车轮状，故称轮状病毒。,28,内容优选,常温下存活7个月，耐酸，不能被胃酸破坏，20C可长期保存。,29,内容优选,轮状病毒 rotavirus,30,内容优选,肠道腺病毒 adenovirus,31,内容优选,杯状病毒 calicivirus,32,内容优选,肠道病毒 enterovirus,33,内容优选,细菌感染（本节中不包括法定传染病

5、） 致腹泻大肠杆菌 致病性大肠杆菌 （enteropathogenic E.coli，EPEC） 产毒性大肠杆菌 （enteroxigenic E.coli，ETEC）,34,内容优选,侵袭性大肠杆菌 （enteroinvasive E.coli，EIEC ） 出血性大肠杆菌 （enterohemorrhagia E.coli，EGEC） 黏附-集聚性大肠杆菌 （enteroadherent-aggregative E.coli，EAEC ）,35,内容优选,空肠弯曲菌 （campylobacter jejuni） 耶尔森菌 （ Yersinia enterocolitica）,36,内容优选

6、,其他： 沙门菌（salmonella）（主要为鼠伤寒和其他非伤寒、副伤寒沙门菌）、嗜水气单胞菌（aeromonashydrophila）、难辨梭状芽孢杆菌（clostridium difficile）、金黄色葡萄球菌 （staphylococcal aureus）等均可引起腹泻。,37,内容优选,真菌（ fungi ）： 白色念珠菌（candida albicans） 。 寄生虫常见为蓝氏贾第鞭毛虫、阿米巴原虫和隐孢子虫等。,38,内容优选,抗生素相关性腹泻（ antibiotic-associated diarrhea, AAD ）,一些抗生素可降低碳水化合物的转运和乳糖酶的水平。,39,

7、内容优选,长期、大量使用广谱抗生素可引起肠道菌群失调，肠道正常菌群减少，耐药性金黄色葡萄球菌、变形杆菌、绿脓杆菌、难辨梭状芽孢杆菌或白色念珠菌等可大量繁殖，引起药物较难控制的肠炎 。,40,内容优选,Clinical Gastroenterology and Hepatology . 2012.Volume 10, Issue 9.Pages 960-968；,41,内容优选,非感染性因素：,饮食因素： 食物质和量的变化（过早喂淀粉和脂肪食物）。 过敏性腹泻：对牛奶或大豆过敏。 原发性或继发性双糖酶，主要是乳糖酶缺乏或活性降低。,42,内容优选,气候因素： 冷-肠蠕动增强。 热-消化液、胃酸分

8、泌减少，或口渴饮奶过多引起消化功能紊乱。,43,内容优选,“渗透性”腹泻： 肠腔内存在大量不能吸收的具有渗透活性的物质。 “分泌性”腹泻： 肠腔内电解质分泌过多。,发病机制,44,内容优选,“渗出性”腹泻： 炎症所致的液体大量渗出。,45,内容优选,“肠道功能异常”性腹泻： 肠道运动功能异常。 不少腹泻并非由某种单一机制引起，而是在多种机制共同作用下发生的。,46,内容优选,RV由11个基因片断组成，分别编码6个结构蛋白和6个非结构蛋白，NSP4（非结构蛋白4）与发病机制关系密切 。,47,内容优选,RV引起腹泻的机制（研究进展）,48,内容优选,A组RV病毒基因组功能,49,内容优选,NSP

9、4是具有多种功能的液体分泌诱导剂。 通过以下方式发挥作用： 作用于固有层细胞，激活Cl分泌和水的外流。 改变上皮细胞的完整性，从而影响细 胞膜的通透性。,50,内容优选,本身可能形成一个通道或是激活一种潜在的Ca2激活通道，导致分泌增加。 通过旁分泌效应作用于未感染的细胞，扩大了被感染的黏膜上皮细胞的感染效应。 直接作用于肠道神经系统（ENS），类似于霍乱毒素引起的腹泻。,51,内容优选,病毒性肠炎发病机制,52,内容优选,53,内容优选,侵袭性细菌 在肠黏膜侵袭和繁殖炎症改变 （充血、肿胀、炎性细胞浸润、渗出和溃疡） 水和电解质不能完全吸收腹泻便中WBC, RBC大量增加 严重中毒症状侵袭性

10、肠炎发病机制,54,内容优选,55,内容优选,按病程分类： 急性腹泻：连续病程2 周。 迁延性腹泻：2周至2个月。 慢性腹泻：2个月。,临床表现,56,内容优选,根据腹泻的严重程度： 轻型腹泻 重型腹泻,57,内容优选,脱水（dehydration）,由于呕吐、腹泻丢失体液和摄入量不足，使体液总量尤其细胞外液减少，导致不同程度脱水。,58,内容优选,由于腹泻时水和电解质二者丢失比例不同，造成体液渗透压变化，导致不同性质脱水。,59,内容优选,按脱水程度分： 轻、中、重度脱水。 按脱水性质分： 低渗、等渗、高渗性脱水。,60,内容优选,脱水程度及表现,轻度 中度 重度 失水量 50ml/kg 5

11、0100ml/kg 100120ml/kg （占体重） 5% 5%10% 10% 神志精神 精神稍差 萎靡 极萎靡 略烦躁 烦躁 淡漠、昏睡昏迷 皮肤 皮肤略干 皮肤干燥苍白 皮肤发灰、发花 弹性稍差 弹性较差 干燥、弹性极差,61,内容优选,脱水程度及表现,轻度 中度 重度 黏膜 唇黏膜略干 唇干燥 唇极干 前囟眼窝 稍凹 明显凹陷 深度凹陷 眼泪 有泪 泪少 无泪 尿量 稍少 明显减少 极少或无 末梢循环 正常 四肢稍凉 四肢厥冷、脉弱、休克,62,内容优选,63,内容优选,根据脱水后体内渗透压的不同，脱水被分为三种： 等渗性脱水（isotonic dehydration） 常见急性腹泻患

12、儿，大量呕吐后。 水和Na等比例丢失，血Na在130150 mmol/L之间。,64,内容优选,特点： 循环血容量和间质液减少，细胞内液无变化。,65,内容优选,低渗性脱水（ hypotonic dehydration ）：,细胞外液减少渗透压下降水向细胞内转移脑细胞内水肿 （头痛、嗜睡、抽搐、昏迷） 细胞外液明显减少 血容量明显减少 休克四肢凉、脉弱、尿少或无尿,66,内容优选,高渗性脱水（ hypertonic dehydration）： 常由医源性引起，大量输入高渗性液体。 失Na+150mmol/L 特点： 在失水量相同情况下，脱水症较轻。,67,内容优选,68,内容优选,口唇干燥、皲

13、裂,69,内容优选,代谢性酸中毒（metabolic acidosis）,原因： 吐泻时丢失大量碱性肠液。 进食少，热卡不足，肠吸收不良脂肪分解过多，产生大量酮体。,70,内容优选,血容量减少，血液浓缩，血流缓慢，组织缺氧无氧酵解增多大量乳酸堆积。 脱水肾血流量减少肾排酸能力下降酸性代谢产物堆积。,71,内容优选,代谢性酸中毒：,分度：正常 PH: 7.357.45。 HCO3- mmol/L CO2CP vol正常 2227 4060轻度 1318 3040 中度 913 2030 重度 9 20,72,内容优选,临床特点：轻度： 症状不明显，仅呼吸稍快。,73,内容优选,重度： 精神不振、

14、烦躁不安、嗜睡、昏迷、呼吸深快、（kussmauls breathing）、呼气凉、呼 出气有酮味、口唇樱红、恶心、呕吐。,74,内容优选,低钾血症（hypokalcemia）,血清K+3.5mmol/L 。 正常血清钾：3.55.5 mmol/L,75,内容优选,原因： 呕吐、腹泻丢失大量含钾的胃肠液。 进食少，入量不足。 肾脏保钾功能不如保钠功能，缺钾时仍排钾。,76,内容优选,脱水纠正前不出现低钾： 脱水血液浓缩。 酸中毒钾从细胞内移向细胞外。 尿少钾排出相对少。,77,内容优选,补液后易出现低钾： 补液血液稀释。 酸中毒被纠正-钾从细胞外移向细胞内。 随尿量增加钾被排出体外。 输入大量

15、葡萄糖合成糖原需钾腹泻继续丢失,78,内容优选,临床特点： 神经肌肉兴奋性降低。 精神萎靡不振。 骨骼肌张力下降，腱反射减弱或消失，严重者呼吸肌受累，呼吸变浅或呼吸麻痹。,79,内容优选,平滑肌张力下降、腹胀、肠麻痹、肠鸣音减弱或消失。 心肌兴奋性增高，心律失常，心肌受损，表现心音低钝，心脏扩大，心衰，心电图表现为T波低平，双向或倒置，出现U波，P-R 、Q-T间期延长、ST段下降。 碱中毒。,80,内容优选,低钙和低镁血症,正常血清 Ca2+ 2.22.7mmol/L （911mg/dl） Mg2+ 0.81.2mmol/L （2.0-3.0mg/dl） 血清 Ca2+1.75mmol/L

16、（7mg/dl） 低钙血症 Mg2+0.6mmol/L （1.5mg/dl） 低镁血症,81,内容优选,原因： 进食少，小肠吸收不良。 腹泻丢失较多。 活动型佝偻病伴长期腹泻，营养不良患儿。,82,内容优选,脱水酸中毒纠正后,易出现症状 血液稀释, 酸中毒纠正后，离子钙减少,脱水纠正前，可不出现症状 血液浓缩, 酸中毒时离子钙增多,83,内容优选,临床表现： 震颤、手足搐搦、惊厥。多在补液后出现。若补钙后抽搐仍不见缓解，注意低镁。,84,内容优选,轮状病毒肠炎病原体：人类轮状病毒（HRV）。 发病季节：秋冬寒冷季节多见。发病年龄：多见于6个月2岁婴幼。,几种常见类型肠炎的临床特点,85,内容优

17、选,症状： 起病急； 常伴发热和上呼吸道感染症状； 呕吐常先于腹泻出现； 全身感染中毒症状较轻。,86,内容优选,大便性状： 稀水蛋花汤样，无腥臭味，少量 白细胞。 脱水： 多为等渗性脱水，伴酸中毒和电解质紊乱。,87,内容优选,并发症： 可侵犯肠道外脏器，引起惊厥、 心肌受累等。,88,内容优选,预后： 自限性疾病，病程38天。 病毒抗原检测： 感染后13天即有病毒从大便排出，最长可达6天，可检测出病毒抗原。,89,内容优选,产毒性细菌引起的肠炎 发病季节： 多发生在夏季； 症状： 起病较急；腹泻和呕吐，无明显全身感染中毒症状；,90,内容优选,大便： 水样或蛋花样，无黏液脓血，镜检无白细胞

18、； 脱水： 常发生脱水、电解质和酸碱平衡紊乱； 预后： 自限性疾病，自然病程 37 天。,91,内容优选,侵袭性细菌引起的肠炎： 可引起细菌性痢疾类似的症状 。 通常急性起病，伴有高热。 腹泻频繁，大便呈黏液状，带脓血，有腥臭味，镜检有数量不等的白细胞和红细胞。,92,内容优选,常伴恶心、呕吐、腹痛和里急后重。 可出现严重的中毒症状如高热、意识改变，甚至感染性休克。 粪便培养可以找到相应的致病菌。,93,内容优选,不同病原腹泻病临床特点,94,内容优选,不同病原腹泻病临床特点,95,内容优选,迁延性腹泻 急性腹泻未彻底治疗或治疗不当、迁延不愈最为常见。人工喂养、营养不良婴幼儿患病率高，其原因为

19、： 胃黏膜萎缩，胃液酸度降低，细菌和酵母菌大量繁殖。,96,内容优选,肠黏膜变薄、绒毛萎缩、变性，双糖酶活性降低，吸收面积减少，引起各种营养物质的消化吸收不良。 重症营养不良患儿腹泻时小肠上段细菌显著增多，损害小肠细胞，同时阻碍脂肪微粒形成。,97,内容优选,长期滥用抗生素引起肠道菌群失调； 重症营养不良儿免疫功能缺陷。,98,内容优选,根据发病季节、病史（包括喂养史和流行病学资料）、临床表现和大便性状可以做出临床诊断。,诊断和鉴别诊断,99,内容优选,必须判定有无脱水（程度和性质）电解质紊乱和酸碱失衡。 可先根据大便常规有无白细胞将腹泻分为两组：,100,内容优选,大便无或偶见少量白细胞者

20、为侵袭性细菌以外的病因（如病毒、非侵袭性细菌、寄生虫等肠道内、外感染或喂养不当）引起的腹泻， 除感染因素外应注意下列情况：,101,内容优选,生理性腹泻： 多见于6个月以内的婴儿，外观虚胖，常是母乳喂养儿。 除腹泻外，食欲好，生长发育不受限。 添加辅食后，大便转为正常。 近年发现是乳糖不耐受的一种特殊类型。,102,内容优选,大便有较多的白细胞者 表明结肠和回肠末端有侵袭性炎症病变，常由各种侵袭性细菌感染所致； 尚需与下列疾病鉴别： （1）细菌性痢疾 （2）坏死性肠炎 （3）婴儿过敏性直肠炎,103,内容优选,原则： 调整和继续饮食，不提倡禁食 预防和纠正脱水 合理用药 加强护理，对症治疗，预

21、防并发症,治疗,104,内容优选,慢性腹泻一般治疗方法,105,内容优选,护理和对症治疗,消毒隔离，避免感染性腹泻的传播。 勤换尿布：预防上行性尿路感染、尿布皮炎。 仔细观察： 腹泻次数、尿量、水的补充。,106,内容优选,严密监测出入水量，控制不同阶段的输液速度。 呕吐的管理。 腹胀的管理。,107,内容优选,液体疗法（fluid therapy） 纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡参照第二章第三节。,108,内容优选,重度脱水时静脉补液,109,内容优选,补钙、补镁治疗 （1）补钙补液过程中如出现惊厥、手足搐搦，可用10%葡萄糖酸钙510ml，用等量葡萄糖液稀释后静脉滴注。心衰病人在用洋地黄制剂

22、时慎用。,110,内容优选,（2）补镁在补钙后手足抽搐不见好转反而加重时要考虑低镁血症，可测定血镁浓度。同时用 25%硫酸镁，每次0.2 0.4 ml/Kg，深部肌肉注射，每日2 3次，症状消失后停用。,111,内容优选,药物治疗,（1）控制感染： 水样便腹泻患者（在排除霍乱后，约占70%）多为病毒及非侵袭性细菌所致，一般不用抗生素。,112,内容优选,黏液、脓血便患者（约占30%）多为侵袭性细菌感染，应根据临床特点，针对病原经验性选用抗菌药物，再根据大便细菌培养和药敏试验结果进行调整。,113,内容优选,寄生虫引起的腹泻: 健康儿童不需要进行抗寄生虫治疗。,114,内容优选,肠道微生态疗法,

23、有助于恢复肠道正常菌群的生态平衡，抑制病原菌定植和侵袭，控制腹泻。常用布拉酵母菌、鼠李糖乳杆菌、双歧杆菌、嗜酸乳杆菌、需氧芽孢杆菌、腊样芽孢杆菌制剂。,115,内容优选,益生元： 是一类消化性食物，在胃、小肠内不被消化吸收，到达结肠后被双歧杆菌发酵分解利用，能促进双歧杆菌的增长并激发其活性。常用者有寡果糖（比福多，bifitose）亦称双歧因子。,116,内容优选,肠黏膜保护剂： 如蒙脱石散。 抗分泌治疗： 脑啡肽酶抑制剂消旋卡多曲可以通过加强内源性脑啡肽来抑制肠道水、电解质的分泌，治疗分泌性腹泻 。,117,内容优选,避免用止泻剂，如洛哌丁醇，因为它抑制胃肠动力的作用，增加细菌繁殖和毒素的吸

24、收，对于感染性腹泻有时是很危险的。,118,内容优选,补锌治疗 腹泻患儿补锌可减少腹泻的持续时间和严重程度，能潜在的阻止部分腹泻病的复发。,119,内容优选,世界卫生组织/联合国儿童基金会建议，对于急性腹泻患儿，应每日给与元素锌20mg（6个月），6个月以下婴儿每日10mg，疗程10 14天。元素锌20mg相当于硫酸锌100mg，葡萄糖酸锌140mg。,120,内容优选,（1）调整饮食; （2）双糖不耐受患儿治疗宜采用去双糖饮食，如采用豆浆或去乳糖配方奶粉;,迁延性和慢性腹泻治疗,121,内容优选,（3）过敏性腹泻的治疗：应回避过敏食物或应用水解蛋白配方饮食; （4）要素饮食：,122,内容优

25、选,（5）静脉营养：少数患儿不能耐受口服营养物质者，可采用静脉高营养。推荐方案为：脂肪乳剂每日23g/Kg，复方氨基酸每日23 g/Kg，葡萄糖每日1215 g/Kg，电解质及多种微量元素适量，液体每日120150ml/Kg，热卡每日50 90cal/Kg。好转后改为口服。,123,内容优选,（6） 药物治疗：抗生素仅用于分离出特异病原的感染患儿，并根据药物敏感试验选用。补充微量元素和维生素：如锌、铁、烟酸、维生素A、B12、B1、C和叶酸等，有助于肠黏膜的修复。应用微生态调节剂和肠黏膜保护剂。,124,内容优选,（7）中医辨证论治有良好疗效，并可配合中药、推拿、捏脊、针灸和磁疗等。,125,内容优选,重度脱水治疗前,126,内容优选,127,内容优选,128,内容优选,重度脱水治疗后,129,内容优选,Thank You!,