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1、肠梗阻的手术与非手术治疗,intestinal obstruction,任何原因引起的肠内容物通过障碍统称为肠梗阻。 临床病象复杂多变 可引起肠管本身解剖与功能上的改变 可导致全身性病理改变,肠梗阻,发病率：是急腹症的第三位病死率：在5-10%，绞窄性 的则可为20%,按肠梗阻发生原因分类： 机械性：肠腔堵塞、肠管受压、肠壁病变。 动力性：麻痹性肠梗阻、痉挛性肠梗阻。 血运性：肠系膜血管栓塞或血栓形成，使肠管血运障碍，继而发生肠麻痹而使肠内容物不能运行。 按肠壁血运有无障碍分类： 单纯性：只是肠内容物通过受阻，而无肠管血运障碍。 绞窄性：梗阻并伴有肠壁血运障碍者，可因肠系膜血管受压、血栓形成或
2、栓塞等引起。,肠梗阻,按梗阻部位分类： 高位肠梗阻：空肠上段梗阻。 低位肠梗阻：回肠末段和结肠梗阻。 按梗阻程度分类： 完全性肠梗阻 不完全性肠梗阻 按病情缓急分类： 急性肠梗阻 慢性肠梗阻,肠梗阻,以下为患者资料,患者，男性，50岁。 入院时间：2012.08.01 18:00 主诉：腹胀腹痛1周，加重伴呕吐、排 便减少3天。,患者资料：,1周前腹痛伴呕吐,外院诊断急性胃肠炎，予抗炎等对症处理后腹痛减轻，但仍感腹胀不适。 近3天腹胀加重，进食后明显，餐后数小时可呕吐含胆汁胃内容物，自觉排便量减少。 此次呕吐剧烈，呈粪水样液。,现病史 history of present illness :,
3、10年前因腹部包块于肿瘤医院行病理活检，诊断大B淋巴系膜淋巴瘤，行放疗及化疗后肿块消失。,既往史 past history：,生命体征正常。 腹部稍膨隆，满腹叩为鼓音，肠鸣音活跃，下腹可闻及高调肠鸣音，全腹无压痛反跳痛，未扪及包块，移动性浊音（-）。 肺部、心脏、泌尿系统及神经系统检查无异常。,查体 physical examination：,血常规：白细胞26.5109/L、中性细胞89.5%，CRP 3mg/L。 血淀粉酶、肝肾功能及电解质基本正常。 腹部立位平片：见多个气液平面。 腹部B超：1.胆囊息肉样回声 2.胆囊内少量云雾中低回声，少量胆泥形成？3.胃肠扩张 4.少量腹腔积液,实验
4、室检查及辅助检查 lab & diagnostic examination：,多个气液平面,不全性肠梗阻 腹痛、腹胀、呕吐、排气排便减少等症状。 腹部立位平片见多个气液平面。 腹胀明显，考虑低位小肠梗阻。 既往因大B淋巴系膜淋巴瘤，行活检及放、化疗后肿块消失，故梗阻原因考虑肠腔粘连或肿瘤复发压迫所致。,诊断 diagnosis:,鉴别诊断：急性胃肠炎、急性胰腺炎、消化性溃疡、输尿管结石、胆石症、急性胆囊炎、急性阑尾炎等,禁食、禁水，持续胃肠减压，补充水、电解质 抑制胃酸分泌，预防感染 完善术前准备,治疗方案:,先予保守治疗，持续观察病情变化，如症状明显加重或出现腹膜炎体征，立即手术治疗。,经保
5、守治疗后，腹胀腹痛症状缓解，进食少量清流质后无不适症状，排便量及性状正常。 腹部立位平片（8月3日）：肝脾曲区扩张，余腹未见肠曲扩张及液平，膈下未见游离气体影，未见异常密度影。 血常规（8月3日）：白细胞7.8109/L、中性细胞79.5%，CRP 12mg/L。,治疗结果:,肝脾曲区扩张，余腹未见肠曲扩张及液平，膈下未见游离气体影，未见异常密度影。,治疗前,治疗后,肝脾曲区扩张,多个气液平面,以上为患者资料,现在.回到肠梗阻內容,诊断思路,是否肠梗阻？ 机械性？动力性？ 单纯性？绞窄性？* 完全性？不完全性？ 高位梗阻？低位梗阻？ 什么原因引起梗阻？,肠梗阻,治疗原则,纠正因肠梗阻 所引起的
6、全身 生理紊乱 解除梗阻,肠梗阻,非手术治疗,胃肠减压 纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡 * 对症治疗：镇静、解痉、止痛等 防治感染 营养支持 补充循环血量 生长抑素的应用 * 其他：中药治疗、针灸穴位封闭、油类、造影剂及石蜡油口服、手法复位等,肠梗阻,解决引起梗阻的手术：粘连松解术、肠切开取除异物、肠套叠或肠扭转复位术。 肠切除肠吻合术：适用于肠管因肿瘤、炎症性狭窄等，或局部肠袢已经失活坏死。 短路手术：适用于引起梗阻的原因既不能简单解除，又不能切除时。 肠造口或肠外置术：适用于低位肠梗阻，如急性结肠梗阻。,手术治疗 *,肠梗阻,腹腔镜下手术：远离手术部位全面探查腹腔；创口远离创面和原有粘连部位
7、，减少术后复发；手术创伤小，感染减少，恢复时间短，胃肠道功能恢复快，术后早期即可进食。 介入治疗：对肿瘤致梗阻而无法手术治疗者，选择性向肿瘤供血动脉注入化疗药物。其效果直接、快速、缓解快、正常组织损伤轻、毒副作用小、患者易接受。 内镜下治疗：不全肠梗阻者，在双气囊内镜下切除引起梗阻的肿块或息肉、支架放置及狭窄扩张。对病因不明的小肠梗阻可同时进行诊断及治疗。,微创治疗,继续,肠梗阻,第1个24h补液量=1/2累计损失量+继续丢失量+生理需要量 生理需要量：成人约1500-2000ml，包含等渗盐水500ml，5-10%葡萄糖液1500ml。 轻度脱水：失水量占体重的2-3或体重减轻5 中度脱水：
8、失水量占体重的3-6或体重减轻5-10。 重度脱水：失水量占体重的6以上或体重减轻10。 补钾：浓度一般1000ml液体中不超过3g。 轻度缺钾：6-8g。中度缺钾：8-12g。重度缺钾：12-18g。 补钠：血清钠130 mmol/l时，补液先按总量的1/3-1/2补充。 Na+(mmol)=142-血Na+(mmol/l)体重(kg)0.6 (女性为0.5) 生理盐水142-血Na+(mmol/l)体重(kg)3.5 (女性为3.3) 氯化钠=142- 血Na+(mmol/l)体重(kg) 0.035 (女性为0.03) 热量：正常成人每日约需热量25-30kcal/kg。,外科补液治疗：
9、,返回,先快后慢、先胶后晶、先浓后浅、先盐后糖、见尿补钾、缺啥补啥。注：休克时先晶后胶,抑制消化液的分泌,维持水电解质酸碱平衡,减轻肠管扩张,恢复肠壁微循环,保护肠粘膜屏障,改善病人全身情况,解除梗阻,生长抑素在肠梗阻治疗中的作用：,抑制胰胆胃肠的分泌，增加肠管水、电解质的吸收，降低肠内压，减少恶心呕吐。 抑制小肠推进性运动。 减少胃肠道血流量，减轻肠管静脉瘀血，改善局部微循环。 抑制胃肠道激素的分泌，使胃肠道进入相对低功能低反应状态。,生长抑素治疗肠梗阻机制：,返回,能协助治疗各种肠梗阻，但不能从根本上纠正机械性肠梗阻的病理变化。,起病急，疼痛程度重，有持续性伴阵发性加剧的腹痛。 呕吐物或排
10、出物为血性，则更应引起高度重视。 病情进展快，有发热、脉细弱等休克症状，抗休克治疗后改善不显著。 有明显腹膜刺激征，或叩诊移动性浊音（+）。 腹胀不对称，腹部有局部隆起或触及有压痛的肿块。 经积极非手术治疗而症状体征无明显改善。 腹部X线见孤立、巨大的肠袢，不因时间而改变位置。 血清淀粉酶、血磷、肌酸激酶增高者。 腹腔穿刺液为血性液体。,绞窄性肠梗阻的可能表现：,返回,继续,单纯性肠梗阻4h后便可在血和其它器官出现细菌移位。 粘连性肠梗阻发生绞窄的比例约为10%。 非手术治疗粘连性肠梗阻的成功率在20-62%, 但非手术治疗超过72h者，绝大多数仍需手术解除梗阻。 手术在入院24h以内和24h
11、以后实施，其死亡率和并发症发生无显著差异。 术前诊断为单纯性肠梗阻的病例中约1/3术后证实为绞窄性肠梗阻。 约8.8%结、直肠癌患者会合并急性结肠梗阻。,肠梗阻手术治疗时机分析：,肠梗阻需要积极的个体化的手术治疗，病人症状的变化优先于体征的变化，当出现腹痛加重，疼痛间隙缩短时是手术介入的时机。 高度怀疑绞窄性肠梗阻者立即手术治疗。* 单纯性肠梗阻经积极保守治疗24h后症状不减轻或反而加重者，即使没有肠绞窄，也应手术治疗。 亚急性肠梗阻保守治疗时间超过1周者，应手术治疗。 对于反复发作但无绞窄症状的粘连性肠梗阻, 短期内(24-48h)采用手术治疗。 肿瘤性梗阻即使保守治疗有效，在患者可耐受的前
12、提下，尽早手术治疗。,肠梗阻手术治疗指征：,手术分类 紧急手术 急诊手术 限期手术,手术指证 绞窄疝、腹膜炎、肠壁囊样积气、气腹、怀疑或已证实肠绞窄、闭袢性肠梗阻、非乙状结肠扭转、完全性肠梗阻 进行性加重的肠梗阻、肠梗阻经非手术治疗2448h无效、术后早期外科技术并发症引起的肠梗阻 术后早期肠梗阻、乙状结肠扭转经乙状结肠镜成功减压后、克罗恩病、息室炎或放射性肠炎急性发作、慢性复发性部分肠梗阻、十二指肠旁疝致肠梗阻、胃出口梗阻、部分粘连性肠梗阻、结肠梗阻,粘连性肠梗阻手术治疗时机及指征：,返回,吴在德，等.外科学.第6版.北京：人民卫生出版社，2002 李素平.肠梗阻诊治回顾性分析J. 中国实用医药，2010，5（11） 赵杰,宁守斌.小肠梗阻的治疗现状J. 中华临床医师杂志, 2012年3月第6卷第5期 郭科，封光华，贾忠. 绞窄性肠梗阻的外科诊治. 医学研究杂志, 2010年8月第39卷第8期 陈传涛. 绞窄性肠梗阻临床诊治分析. 中外医学研究杂志，2011年3月第9卷第8期,参考资料:,最后.Thanks,