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1、感染性休克血管活性药物的使用ICU 曾慧休克分类： （1）血流动力学休克：其基本机制为循环血容量的丢失，如失血性休克。 （2）心源性休克：其基本机制为心脏泵功能衰竭，如急性大面积心肌梗死所致休克。 （3）分布异常性休克：其基本机制为血管收缩、舒张调节功能异常，血容量重新分布导致相对性循环血容量不足，体循环阻力可降低、正常或增高。感染中毒性休克、神经性休克、过敏性休克均属于此类。 （4）梗阻性休克：其基本机制为血流受到机械性阻，如肺血栓栓塞症所致休克。 感染性休克是目前ICU的难题，病死率随病情严重程度而增高。应用血管活性药物是感染性休克重要的循环支持手段。理想的血管活性药物应能迅速提高血压，改
2、善心脑的血液灌注，或增加肾脏和肠道等内脏器官的血流灌注，纠正组织缺氧，防止MODS的发生。一、血管活性药物的应用目的: 提高血压:是感染性休克应用血管活性药物的首要目标。改善内脏器官灌注:内脏器官灌注减少是休克的主要病理生理特点,也是最终导致多器官功能障碍综合征(MODS) 的主要原因。改善内脏器官灌注,纠正组织缺血,是休克复苏和血管活性药物应用的根本目标。理想的血管活性药物应符合: 迅速提高血压,改善心脏和脑血流灌注。改善肾脏和肠道等内脏器官血流灌注。二、血管活性药物与肾脏功能1. 多巴胺: 小剂量 (0.5-2ug/kg/min)，中剂量（3-10 ug/kg/min），大剂量（10 ug
3、/kg/min）. 小剂量多巴胺具有选择性扩张肾血管和增加尿量的作用,被称为肾脏剂量多巴胺。多巴胺的肾脏保护作用是否确切,却很少被人注意。目前认为,多巴胺对肾脏并无直接保护作用。严重感染患者应用小剂量多巴胺,具有利尿作用,仅一过性增加肌酐清除率,但对急性肾衰竭无预防作用。通过对急性肾衰竭的研究显示,小剂量多巴胺既不能降低急性肾衰竭患者的病死率,也不能降低需要血液透析治疗的比例。应重新评价肾脏剂量多巴胺的效应。肾血管效应具有剂量依赖性:小剂量多巴胺通过多巴胺受体扩张肾弓状动脉、叶间动脉、入出球小动脉。较大剂量直接通过受体介导肾血管收缩,该作用可被受体阻滞剂逆转。一过性增加肌酐清除率:小剂量多巴胺
4、持续静脉滴注8 h 时,肌酐清除率一过性增加,之后效应很快消失。利钠利尿作用:肾脏剂量多巴胺通过抑制肾小管上皮细胞K+ 2Na + 2ATP 酶,导致肾小管对钠重吸收明显降低,抑制管2球平衡,使小管液中钠离子浓度明显增加,水重吸收减少,导致利尿和排钠效应。神经内分泌效应:颈动脉窦化学感受器含多巴胺受体,外源性多巴胺抑制颈动脉窦化学感受器对低氧刺激的反应性,可能使危重病患者低氧血症恶化。可见,小剂量多巴胺常规应用于危重病患者,难以发挥肾脏保护作用,不应常规应用。2. 多巴酚丁胺: 5-20 ug/kg/min.多巴酚丁胺是受体激动剂,具有增加心肌收缩力、提高心排出量的作用,常应用于心功能降低患者
5、,在感染性休克中很少单独应用。多巴酚丁胺对肾脏的保护作用常被忽视。研究证实多巴酚丁胺对感染性休克患者的肾脏功能具有保护作用。应用多巴酚丁胺后,感染性休克患者血压和心排出量明显增加,尿量和尿钠排泄分数无明显增加,但肾脏灌注改善,肾小球滤过率提高,肌酐清除率明显增加。可见,多巴酚丁胺明显优于多巴胺。至于其改善肾功能的机制尚待进一步研究。3. 肾上腺素:1-10 ug/kg/min.肾上腺素是强大的受体和受体激动剂。研究证明肾上腺素可增加严重感染动物和患者的全身氧输送,也增加肾血流量,但同时降低肾小球滤过率,加重肾脏损害。与多巴胺联合应用,肌酐清除率降低更为显著。可见,尽管肾上腺素能够增加肾脏血流灌
6、注,但肾小球滤过率明显降低,加重肾脏损害,应充分认识肾上腺素的肾损害作用。4. 去甲肾上腺素: 1-100 ug/kg/min.以往认为,去甲肾上腺素可引起严重的肾血管痉挛,导致急性肾衰竭。该结论主要源于Girbes 的报道,即大剂量去甲肾上腺素动脉内注射可诱导动物发生急性肾衰竭。实际上,目前尚无去甲肾上腺素导致急性肾衰竭的临床研究报道。近年来证实,去甲肾上腺素可迅速改善感染性休克患者血流动力学状态,显著增加尿量和肌酐清除率,改善肾脏功能。联合应用小剂量多巴胺并不能进一步增加肾血流量,也不能改善肾功能,仅表现为多巴胺的利尿作用。当然,血容量不足时,应用去甲肾上腺素是危险的,可引起或加重肾损害。
7、三、血管活性药物与肠道等内脏器官功能肠道缺血缺氧参与MODS 的发生和发展,使肠道成为MODS 的启动器官,因此,改善肠道血流灌注是感染性休克治疗的重要方向。1. 多巴胺: 过去认为,肠系膜血管具有多巴胺受体,多巴胺具有扩张肠道血管,增加肠道血流灌注的作用。动物实验及健康志愿者的研究均显示,小剂量多巴胺能够扩张肠系膜动脉,增加肠系膜动脉血流量和氧输送,但进一步研究证实,多巴胺同时增加了肠壁内血液分流和肠粘膜氧需量,最终导致肠道缺氧加重。因此,不应常规应用多巴胺。胃肠粘膜pH值(pHi) 是反映胃肠道缺血缺氧的敏感指标。感染性休克患者应用多巴胺后,虽然平均动脉压、心排出量和氧输送均明显增加,但胃
8、肠道pHi 明显降低。说明应用多巴胺后,血压升高的同时,肠道缺血缺氧明显加重。可见,尽管多巴胺具有明显的升压和正性肌力效应,显著增加胃肠道血流量,但由于血液在肠壁内分流及肠道氧需增加,加重了肠道缺氧。2. 肾上腺素: 肾上腺素明显增加感染性休克患者的心排出量和氧输送及肠系膜血流量,但动脉乳酸升高,肠道组织氧耗增加超过了氧输送增加,肠道缺氧加重。感染性休克的治疗中不应考虑肾上腺素。主要依据包括: 增加全身和胃肠道血流量及氧输送:肾上腺素强大的正性肌力作用,明显增加感染性休克患者心排出量和氧输送,也明显增加肠道血流量和氧输送。加重全身缺氧:健康志愿者应用肾上腺素后,全身氧耗明显增加,血乳酸水平明显
9、上升。感染性休克患者应用肾上腺素,亦加重组织缺氧。应用肾上腺素1 h动脉血乳酸即明显升高,并至少持续12 h。提示全身缺氧恶化。肾上腺素是所有儿茶酚胺药物中产热效应最严重的药物,其应用明显增加机体氧耗,这是肾上腺素引起或加重全身缺氧及乳酸酸中毒的重要原因。加重肠道缺氧:感染性休克患者应用肾上腺素后,肠系膜血流量明显增加,但肠道缺血反而加重。其机制与肾上腺素增加肠道氧需远超过肠道氧输送的增加有关,净效应是肠道氧供需失衡,缺血缺氧加重。损害肠道屏障:肾上腺素严重损害感染性休克动物肠道屏障功能,损害肠粘膜完整性。Sauter 等观察了肾上腺素对内毒素休克猪肠粘膜pHi 和粘膜组织结构的影响,结果肾上
10、腺素不仅导致肠道pHi 明显降低,而且也引起回肠和结肠粘膜损害。3. 去甲肾上腺素与多巴酚丁胺: 一般认为,去甲肾上腺素是强烈的受体兴奋剂,具有强烈缩血管作用,增加心脏后负荷,降低心排出量,同时也导致内脏血管收缩,加重内脏缺血,因此,以往去甲肾上腺素很少用于感染性休克治疗。最近研究结果与传统观念形成鲜明对比,感染性休克患者应用去甲肾上腺素,可明显改善全身血流动力学,改善内脏缺血缺氧,明显优于多巴胺、肾上腺素。单独应用去甲肾上腺素不仅迅速改善感染性休克患者的血流动力学状态,而且能够改善胃肠道等内脏器官缺血。主要表现为: 心排出量并不降低:增加外周血管阻力和降低心排出量是应用去甲肾上腺素的顾虑之一
11、。感染性休克具有外周血管阻力明显降低的特征,应用去甲肾上腺素后,心排出量保持不变甚至增加。心排出量增加可能与去甲肾上腺素兴奋受体,使心肌收缩力增加,冠状动脉灌注增加有关,也可能与血压升高,间接改善心脏灌注有关。改善心肌抑制:心功能抑制是感染性休克的重要特征之一,与心脏受体下调等因素有关。去甲肾上腺素可部分逆转心功能抑制。增加肠道血流量:研究显示去甲肾上腺素能够改善内毒素引起的外周血管扩张,增加全身和内脏器官氧输送。也有研究显示不增加全身氧输送,但明显改善肠道灌注,显著升高胃肠道pHi 。当然,研究发现去甲肾上腺素与小剂量多巴胺联合应用并不能改善肠道缺血。值得注意的是,去甲肾上腺素与多巴酚丁胺联
12、合应用是治疗感染性休克最理想的血管活性药物。尽管去甲肾上腺素能够迅速改善感染性休克患者的血流动力学状态,改善胃肠道等内脏器官缺血,但去甲肾上腺素强烈的缩血管作用,仍然有可能影响内脏的血流灌注。联合应用多巴酚丁胺可进一步改善内脏器官灌注。主要机制包括:多巴酚丁胺能增加全身氧输送,改善肠系膜血流灌注。通过兴奋1 受体增加心排出量和氧输送,改善肠道灌注,而2受体激动则导致血流从肠壁向肠粘膜重新分布,进一步改善肠道缺氧。感染性休克患者的全身氧输送和胃肠道粘膜pHi 均随多巴酚丁胺剂量增加而升高,呈剂量依赖性关系。去甲肾上腺素与多巴酚丁胺联合应用可进一步改善肠道缺氧。感染性休克患者联合应用去甲肾上腺素和
13、小剂量多巴酚丁胺(5gkg- 1 min - 1 ) 后,胃肠道血流量明显增加,增加幅度不仅高于单用去甲肾上腺素,而且也高于肾上腺素。同时因产热效应明显低于肾上腺素,去甲肾上腺素和多巴酚丁胺联合应用也明显降低动脉血乳酸水平, 提高胃肠道pHi 。四、感染性休克血管活性药物应用原则1. 指征: 鉴于前负荷不足是感染性休克常见问题,血容量恢复正常或前负荷基本恢复是应用血管活性药物的前提。应用指征: 充分液体复苏,中心静脉压达到812 mm Hg (1 mm Hg = 0. 133 kPa) 或肺动脉嵌顿压达到15 mm Hg ,但平均动脉压仍 65 mm Hg。尽管积极液体复苏,血容量难以迅速恢复
14、,平均动脉压 120 mm Hg ,心率60 ml/h ;纠正全身氧代谢紊乱是中级目标,使动脉血pH 7.35 ,乳酸正常;高级目标是改善内脏缺氧,使胃粘膜pH 7.35。当然,应用血管活性药物最终目标是防止MODS ,降低感染性休克病死率。结论：感染性休克是由病原微生物及其毒素在人体引起微循环障碍的临床综合征，若早期不能逆转休克，可致组织缺氧、代谢紊乱、细胞损害甚至多器官功能障碍综合征(mods)。其早期的病理生理基础是整个循环系统血管扩张、外周血管阻力指数降低、心排血量增加、氧供不能满足氧耗的需求、氧摄取率下降等。其血流动力学特点主要是心脏指数(ci) 增加和外周血管阻力指数（svri）下
15、降。去甲肾上腺素或多巴胺是纠正感染性休克时低血压的首选药物,在我科，也普遍使用此两种药物。通过对多巴胺与去甲肾上腺素对感染性休克患者血流动力学和氧代谢的影响的比较，有研究表明多巴胺增加心脏指数（ci）的同时却导致了心率（hr）进一步增加，而对外周血管阻力指数（svri）、平均肺动脉压(mpap)却没有影响。去甲肾上腺素不增加心脏指数(ci)，也不增加心率（hr），甚至使hr有所下降，而对外周血管阻力指数（svri）有明显的提高作用。多巴胺提高氧供指数(do2i)，而去甲肾上腺素比多巴胺能更好的提高氧耗指数(vo2i)，改善氧摄取率(o2ext)。因此，血管活性药物的应用不应以提高ci，而应以提高svri为治疗目标。一些研究还提出应用多巴胺时由于使血流再分布致小肠黏膜的血流减少，可能对局部血流和代谢有害，而应用去甲肾上腺素可能是有益的。综上所述，对于早期感染性休克患者，去甲肾上腺素比多巴胺能更好的维持血流动力学稳定，它可以增加脏器灌注，提高氧摄取率，改善氧代谢。 （注：文档可能无法思考全面，请浏览后下载，供参考。可复制、编制，期待你的好评与关注）