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1、急性肾损伤(AKI)中的若干问题,重症医学科 蔡晶晶,1,优质材料,肾脏结构,Prowle, J. R. et al. Nat. Rev. Nephrol. 6, 107115 (2010),2,优质材料,1.为什么要提出这个概念,3,优质材料,1951 年, Homer W Smith首次引入了“急性肾衰竭”这一概念。 近年的研究表明,住院患者血肌酐的轻微改变即与不良预后相关。 近年来国际肾脏病及重症医学界使用急性肾损伤（acute kidney injury）替代急性肾衰竭,急性肾损伤,4,优质材料,住院患者血肌酐的轻微改变即与死亡风险和治疗费用相关,Chertow GM et al. J
2、 Am Soc Nephrol 2005;16: 33653370.,1mg/dL=88.41umol/L,5,优质材料,急性肾损伤,在ICU中，AKI的发病率逐年 增加，急性肾损伤的严重程 度和病死率密切相关,6,优质材料,Waikar SS et al. Clin J Am Soc Nephrol 2008;3: 844 861.,AKI的发生率和死亡率,7,优质材料,AKI的发生率和死亡率,8,优质材料,AKI的发生率和死亡率,9,优质材料,AKI in ICU,BEST Kidney 研究,低血容量 （26%）,心源性休克（27%）,大手术 （34%）,感染性休克（48%）,肾毒性药物
3、（19%）,肝肾综合征（5.7%）,10,优质材料,2.关于AKI的诊断,11,优质材料,AKIN 分期,血肌酐, 0. 5 mLkg-1h-1 超过6 h,增至基线值的1. 52. 0 倍（RIFLE和AKIN分期）或 增加0.3mg/dL（AKIN分期）, 0. 5 mLkg-1h-1 超过6 h,增至基线值的(2. 03. 0 倍),尿量,增至基线值的3倍以上或绝对 值354mol/ L且急性增高 44mol/ L, 0. 3 mLkg - 1h - 1 超过12 h 或无尿12 h,1期,2期,3期,RIFLE 分期,衰竭（Failure）,损伤（Injury）,危险（Risk）,终末
4、期肾病 （ESRD）,肾功能丧失（Loss）,持续肾衰竭超过4个星期,持续肾衰竭超过3个月,RIFLE（2004）和AKIN（2005）分期,12,优质材料,AKI 是一个临床综合征,这一诊断标准是否适用于不同病因和不同临床情况下的AKI ,尚需大量临床研究证实。 AKI 常发生在慢性肾脏病(CKD) 基础上,血肌酐上升26. 4mol/ L的标准是否适用于这部分患者也需要进一步验证。 AKI诊断的敏感性和特异性有待提高,存在的问题,13,优质材料,AKI 是一个临床综合征,这一诊断标准是否适用于不同病因和不同临床情况下的AKI ,尚需大量临床研究证实。 AKI 常发生在慢性肾脏病(CKD)
5、基础上,血肌酐上升26. 4mol/ L的标准是否适用于这部分患者也需要进一步验证。 AKI诊断的敏感性和特异性有待提高,存在的问题,14,优质材料,肌酐？,15,优质材料,肌酐变化没有特异性，既不能反映肾损伤的性质（如缺血或中毒）、损伤的部位（如肾小球或肾小管），也不能判断损伤的程度（肾功能损伤早期）。 血肌酐对肾小球滤过功能的轻微改变不敏感。血肌酐值在肾功能丧失50%以上才起变化，其变化落后于肾小球滤过率（glomerular filtration rate，GFR）。同时其还受到年龄、性别、进食、肌肉容量、药物、水化情况等因素的影响。,血清肌酐,16,优质材料,AMI,心源性休克,心电图
6、改变,肌钙蛋白,急性心梗（AMI）vs 急性肾损伤（AKI）,AKI,缺血性损伤-ATN,肌酐升高,肾脏“肌钙蛋白”？,17,优质材料,Tystatin C,生成速度稳定，不收影响 完全肾小球滤过 血中水平完全取决于肾小球的滤过功能,NGAL,肾小管上皮细胞受到刺激后产生 可能作为术后患者AKI严重程度的评估指标 研究证明早期诊断、判断预后优于肌酐,IL-18,受到缺血等刺激后，迅速表达参与肾脏的损伤和修复过程 对早期诊断、严重程度和预后评估有重要作用,KIM-1,可能参与肾脏的损伤和修复过程 在正常肾组织表达甚微 对早期诊断、严重程度和预后评估有重要作用,18,优质材料,3.AKI的优化治疗
7、,19,优质材料,AKI的治疗,液体管理 维持内环境稳定 营养支持治疗 药物治疗,血液透析 血液滤过 血液灌流 血浆置换 免疫吸附,非替代治疗,替代治疗,20,优质材料,钠水潴留会导致器官功能不全、伤口愈合缓慢和院内感染 保持适当的液体负平衡是有益的。,液体管理,21,优质材料,内环境稳定,22,优质材料,对于急性肾损伤的患者，需要提供糖和脂肪双能源非蛋白热量，脂肪的热量补充可达非蛋白补充量的40%-50% 严格限制食物蛋白质的摄入0.6g/（kg.d） 注意电解质的监测及微量元素和维生素的补充,营养支持治疗,23,优质材料,热量的丢失 葡萄糖的丢失 氨基酸 代谢激素和蛋白质的丢失 脂肪的丢失
8、 维生素和微量元素的丢失,肾脏替代治疗对营养支持治疗的影响,24,优质材料,AKI的药物治疗,利尿剂 血管活性药物对肾脏的影响 ACEI和ARB 利水药和利钠药,25,优质材料,肾脏替代治疗的肾性适应症,（1）重症病人发生急性肾功能衰竭合并下列情况时：血流动力学不稳定；液体负荷过重；处于高分解代谢状态；脑水肿；需要大量输液。 （2）慢性肾功能衰竭合并严重并发症时：尿毒症脑病；尿毒症心包炎；尿毒症性神经病变血管活性药物对肾脏的影响 （2）严重的水、电解质、酸碱失衡：严重水钠潴留伴明显的器官水肿： CRRT可平稳而有效地清除水、钠，而无渗透压的改变，减轻组织水肿，改善心、肺、肝、肾、胃肠等重要器官
9、的功能。重度血钠异常（160mmol/L）高钾血症（6.5mmol/L）重度酸中毒（PH7.1）。,26,优质材料,CRRT治疗时机 CRRT的治疗剂量选择 CRRT治疗的终止,AKI肾脏替代治疗,27,优质材料,4.怎样做好AKI的预防,28,优质材料,AKI的预防,A KI的高危患者包括糖尿病、高血压、冠状动性心脏病、周围血管病以及已知的肾脏病尤其是肾病综合征患者等，应对其采取合理的监测措施，以维持体液容量和血流动力学稳定，慎重选择治疗药物和诊断性操作，将接触肾毒素的机会降至最低。 继发于肾前性因素的AKI ，如能及早诊断和治疗，预后最好,肾功能可恢复到基线水平。继发于肾后性因素的AKI也常有良好的预后，如尿路梗阻诊断及时,治疗得当，肾功能也可恢复至基线水平。与之相比，继发于肾性因素的AKI的预后较差。,29,优质材料,AKI 的诊治和预防仍是一个严峻的课题,应强调早期预防、早期诊断及针对不同病因和病情的个体化治疗。,30,优质材料,31,优质材料,Pathological sequelae of fluid overload in organ systems Abbreviations:GFR,glomerular filtration rate;RBF,renal blood flow.,32,优质材料,