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1、骨肿瘤的外科分期Surgical Staging of Bone Tumors,中山医院骨科 姜南春,1,优质材料,Enneking-Musculoskeletal Tumor Staging System,2,优质材料,骨与软组织肿瘤TNMG分期系统,AJCC(American Joint Committee on Cancer) 提出 复杂，对手术治疗无指导价值 很少使用,3,优质材料,肌肉骨骼系统肿瘤的外科分期（MTS分期系统）,佛罗里达大学，Enneking，1977 MTS(Musculoskeletal Tumor Society)试用 Clinical Orthopedics a
2、nd Related Research,1980 AJC(American Joint Committee)修订 IUCC(International Union Against Cancer) 国际推广,4,优质材料,外科分期目的,治疗的要求：手术时机、手术方法、切除范围的选择；辅助治疗方法的选择 预后判断 标准化的要求：统一标准、有利于治疗资料和疗效的交流(interinstitutional and interdisciplinary communication),5,优质材料,适用范围,肌肉、骨骼系统起源于间充质组织的肿瘤,6,优质材料,排除范围,来源于骨髓、网状内皮组织的肿瘤 白血病
3、、淋巴瘤、骨髓瘤、尤文肉瘤、未分化小圆细胞肉瘤 转移性肿瘤,7,优质材料,EnnekingG-T-M外科分期系统,G（Histologic Grade)：分级肿瘤的外科分级 T(Anatomic Site)：肿瘤与解剖学间室的关系 M(Metastasis)：肿瘤有无转移，包括区域和远处转移,8,优质材料,Enneking分期,良性骨肿瘤 1期：潜隐性 2期：活动性 3期：侵袭性 恶性骨肿瘤 期（ A B ）：低度恶性 期（ A B ）：高度恶性 期（ A B ）：有局部和远处转移 A：间室内； B：间室外,9,优质材料,外科分级G,临床或外科分级 在恶性肿瘤反映生物学侵袭程度 组织学、放射和
4、临床三结合 组织学分级Broders分级 放射学分级Lodwicks分级 G0：良性病变；G1：低度恶性；G2：高度恶性 恶性肿瘤外科分级通常依从于组织学分级。但是，如组织学表现偏良性而放射和临床表现为高度侵袭性者应定为高度恶性,10,优质材料,组织学,细针穿刺活检 影像引导下穿刺活检如Fluoroscopy with C-arm guidance ，CT-guided biopsy 切取活检 切除活检,11,优质材料,影像学：X-ray Lodwick 放射学分级,Grade 1A, 1B, and 1C lesions represent benign lesions with edge
5、characteristics ranging from well defined to poorly defined. Grade 2 lesions are low-grade malignant lesions with invasive features, particularly those with total penetration of the cortex. Grade 3 lesions are high-grade malignant lesions with invasive, permeative, and destructive features,12,优质材料,重
6、要的放射学征象,Pattern of destruction (geographic or not geographic, appearance of marginal interface zone) Penetration of cortex by lesion Absence or presence of a sclerotic rim Absence or presence and extent (if present) of the expanded cortical shell,13,优质材料,Sundaram分级系统,Group 1 lesions are radiographic
7、ally benign and do not require further investigation or treatment. Group 2 lesions have a high likelihood for being benign, but this finding should be confirmed by means of clinical or radiographic follow-up examination. Group 3 lesions are benign lesions that require surgical resection because of a
8、ggressive behavior or risk of pathologic fracture. Group 4 lesions are aggressive-appearing lesions that should be considered malignant. Biopsy should be performed to confirm the histologic grade and the diagnosis.,14,优质材料,影像学：CT,Evaluation of local disease in detail Assessing the lungs for pulmonar
9、y metastases,15,优质材料,CT in evaluation of local disease,Complements radiography Assess disease in areas not easily visualized with radiography, eg, the spine and pelvis CT is better in assessing the type of cortical destruction and the presence of matrix mineralization. CT is also helpful in determin
10、ing the internal contents of some lesions.,16,优质材料,CT in evaluating the lungs for metastases,More accurate than chest radiographs May produce false-positive results when small lung nodules are detected. Follow-up CT scans are useful in monitoring the nodules.,17,优质材料,影像学：MRI,accurate depiction of th
11、e soft tissues allows sensitive detection of soft tissue extension and medullary involvement by tumor,18,优质材料,MRI良恶性影像学特征,Benign lesions are well defined and sharply demarcated from the surrounding healthy tissue. Malignant lesions are typically more extensive and involve surrounding tissue to a gre
12、ater extent than do benign lesions. MRI signal intensity alone is not reliable in distinguishing benign tumors and malignant tumors.,19,优质材料,MRI对分期的价值,Assessing local spread of tumor (Enneking sites T1 and T2). Accurately detecting tumor involvement of neurovascular structures, muscle compartments,
13、growth plates, and joints. Usually accurately depicts intramedullary spread and soft tissue extension of tumor,20,优质材料,MRA,Provide additional information regarding neurovascular bundle involvement. Assessing peripheral vascular branches and tumor neovascularity.,21,优质材料,其他影像学检查,Radionuclide bone sca
14、ns Ultrasonography Angiography Positron Emission Tomography,22,优质材料,外科分级G,G0 良性病变 临床：肿瘤边界清，有完整包膜，极少远处转移 X线表现：肿瘤界清，囊内生长呈膨胀性，罕见穿破囊壁者 组织学表现：细胞分化良好，基质细胞比例正常，核分裂相极少见,23,优质材料,外科分级G,G1 低度恶性病变 临床：肿瘤可向囊外生长，但生长速度较慢，可有软组织肿块，偶有远处转移 X线表现：肿瘤界欠清，呈侵袭性生长 组织学表现：细胞分化中等，基质细胞较多，可见核分裂相但较少,24,优质材料,外科分级G,G2 高度恶性病变 临床：症状明显，
15、肿瘤生长快，有跳跃性生长和软组织肿块，常早期就发生局部和远处转移 X线表现：病变侵袭破坏明显，骨膜反应，软组织肿块 组织学表现：细胞分化极差，基质细胞多，核分裂相多见,25,优质材料,肿瘤与解剖学间隙的关系T,T0：良性囊内和间室内病变 T1：间室内病变 T2：间室外病变,26,优质材料,间室内 T1,无真性包膜，但有假包膜 反应带内有指状突起或卫星灶 原发病灶和反应带均局限在病灶的原发间室内,27,优质材料,间室内 T1,皮质骨内，未穿破骨膜和骨髓腔 关节内，未穿破关节囊 骨旁间隙内，未进入骨皮质，未穿破骨膜侵犯肌、筋膜,28,优质材料,间室外 T2,间室内病变穿破解剖学间室： 肿块本身穿出
16、 反应带超出原发间室 意外创伤和不恰当的手术切除污染多个间室 病变或其反应带临近或侵犯主要血管、神经束者 一些缺乏阻止肿瘤扩散的内在屏障的解剖学部位，如腹股沟等,29,优质材料,间室外 T2,骨内病变向软组织侵犯 骨旁病变侵犯骨皮质 侵犯髓腔 肘窝、腋窝、guo窝、腹股沟、骨盆内,30,优质材料,病变范围的确定,临床资料 常规X线检查 CT MRI 血管造影 同位素扫描,31,优质材料,转移 M,跳跃转移、区域淋巴结或远处转移 M0：无局部和远处转移 M1：有局部和远处转移,32,优质材料,良性骨肿瘤,1期：潜隐性（latent)-G0 T0 M0 2期：活动性(active)- G0 T0
17、M0 3期：侵袭性(aggressive)- G0 T1 或T2 M0 或 M1,33,优质材料,1期 G0T0M0 ，良性潜隐性,临床：无症状，无功能障碍，无意中发现，缓慢增大，有接触抑制，无骨皮质变形 放射学：平片示病灶界限清楚、形状和边界规则，有皮质骨样反应骨包围（LodwickA)；CT示病灶呈均质性，无骨皮质穿破 组织学：基质成熟，分化好，细胞基质比例低，无恶性细胞学表现，如：细胞核深染、核分裂相、间变、多行性；病灶被成熟的纤维组织或皮质骨包围，极少反应性间质浸润、炎症反应和新生血管形成,34,优质材料,1期（G0T0M0）,35,优质材料,1期（G0T0M0）,36,优质材料,2期
18、 G0T0M0 ，良性活动性,临床：肿瘤持续、稳定生长，引起症状，有接触抑制但反应性低于正常 X线平片：界清，边界有时不规则；有反应骨包围但偏向于松质骨，内部皮质有嵴，覆盖的皮质有变形（LodwickB) 同位素检查：摄取增加，范围与平片上病灶范围一致 CT和MRI：病灶均质，反应带完整但不规则 组织学：细胞基质比例平衡，基质分化好，分布均匀，细胞学表现为良性，可能有薄层纤维、血管组织浸润反应带，骨吸收是因为破骨细胞作用而非肿瘤细胞,37,优质材料,2期（G0T0M0）,38,优质材料,2期（G0T0M0）,39,优质材料,2期(G0T0M0),40,优质材料,2期(G0T0MO),41,优质
19、材料,3期 G0T12M01 ，良性侵袭性,临床：有症状，中度创伤就可致病理性骨折，生长快，偶有红斑和硬结 X线平片：侵袭性强，与周边正常骨界面呈破碎状，骨皮质破坏明显，有骨膜反应和Codmans三角 同位素扫描：摄取增加，范围超过平片所示的病灶范围 CT和MRI：病灶不均质，早期就可能超出间室扩散 组织学：基质分化好，不同程度的成熟度，可能有细胞核深染，但无细胞学恶性表现，可能有核分裂相，病变可穿破假包膜，可见卫星灶,42,优质材料,良性骨肿瘤的GTM分期与治疗措施的选择,43,优质材料,恶性骨肿瘤,期（ A B ）：低度恶性 期（ A B ）：高度恶性 期（ A B ）：有局部和远处转移
20、A：间室内； B：间室外,44,优质材料,A 期 G1T1MO ，间室内低度恶性,临床：生长缓慢，无疼痛等症状，缓慢穿过间隔而非破坏间隔 X线平片：周围反应骨呈松质骨样，骨内膜呈扇贝样，可有Codmans三角 同位素扫描：摄取增加，范围扩大，但限于病灶的原发间室内 CT和MRI：证实病变位于间室内 组织学：基质分化成熟好，细胞基质比例接近1：1。有肯定的细胞学恶性表现，包括间变、多形性（Broders1级，偶尔2级）。有假包膜，有卫星灶,45,优质材料,B 期 G1T2MO ，间室外低度恶性,临床表现、组织学表现与A 期相似 肿瘤主体或其反应带穿出原发间室,46,优质材料,B(G1T2M0),
21、47,优质材料,B(G1T2M0),48,优质材料,B(G1T2M0),49,优质材料,A 期 G2T1MO ，间室内高度恶性,临床：有疼痛等症状，生长快，侵袭性强，迅速穿破屏障而播散 X线平片：病灶边界不清，可根据形成的基质判断其组织来源 同位素扫描：摄取增加，范围明显大于平片显示的病灶范围，但局限在原发间室内 组织学：核深染，核分裂相多见，细胞基质比例高，新生血管浸润，常见坏死和出血。肿瘤细胞可直接破坏正常组织，仅有小部分假包膜或没有包膜。相当于Broders 2、3、4级,50,优质材料,B 期 G2T2MO ，间室外高度恶性,大部分高度恶性肿瘤表现为B 期，偶有病理骨折 X线平片：骨皮质破坏，早期就有软组织扩散，骨膜反应常被快速生长的肿瘤破坏 同位素扫描：反应带超出原发间室 CT和MRI：证实间室外侵犯 组织学：同A 期,51,优质材料,B(G2T2M0),52,优质材料,B(G2T2M0),53,优质材料,B(G2T2M0),54,优质材料,B(G2T2M0),55,优质材料,期,恶性肿瘤任何级别，无论间室内外，只要有转移，均为期 胸部X线平片和CT检查应作为常规以发现肺转移灶 同位素扫描可显示远处或跳跃性骨转移灶 MRI纵向扫描可显示跳跃转移 体格检查可发现区域淋巴结转移,56,优质材料,恶性骨肿瘤GTM分期与治疗措施的选择,57,优质材料,