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1、肺结核的X线诊断与分型,肺结核概论：,肺结核是肺部常见的一种慢性传染病，早期症状轻微如低热、疲劳、咳嗽、咳痰等，有的病人可无自觉症状，因此常规X线检查及CT对结核病的诊断与防治工作均具有重要价值。CT更能发现平片不易发现的结核病灶及淋巴结肿大。,肺结核,一、肺结核的定义,肺结核: 是由人型或牛型结核杆菌引起的肺部慢性传染病。随着人民生活水平的提高，肺结核的患病率和死亡率明显下降。但近年肺结核的发生率有所回升。影像学检查对肺结核的防治有重要作用。,肺结核,二、病因和病理,当人型或牛型结核杆菌浸入肺部后引起不同的病理改变，机体的免疫力和细菌的致病力都直接影响着病变的性质、病程和转归。 基本病理改变
2、主要是渗出与增殖性病变，前者为炎细胞和渗液充盈肺泡和细支气管形成肺泡炎，后者为结核性结节肉芽肿。在机体免疫力的影响下。两种病变互相转化，未被吸收的渗出性病变可发生增殖性改变，增殖性病变又可向周围发生渗出性改变。两者多为混合存在。,肺结核,如机体抵抗力强并得到适当治疗时结核病变可全部吸收，钙化或形成纤维瘢痕而痊愈。 如抵抗力低或治疗不妥病变可恶化；病灶可发生干酪样坏死。液化，由支气管排出形成空洞；结核菌可沿支气管播散到其他肺组织（支气管播散）；结核病菌通过淋巴管进入血流经右心，肺动脉形成肺内血行播散；还可直接侵入静脉形成全身性血行播散；病变也可向邻近肺组织浸润。,肺结核,二、肺结核临床类型：,由
3、于结核病的基本病变，病理演变，病变播散和治愈等均较复杂，而X线表现亦多种多样，为了更好的表示病理性质，更好指导临床实践，1998年中华医学会结核病学分会重新修订了我国新的结核病分类方法，将结核病分为五个类型：,肺结核,结核病分类,1原发型肺结核（代号：型）： 原发型肺结核为原生结核感染所致的临床病症。包括原发综合征及胸内淋巴结结核。,肺结核,结核病分类,2血行播散型肺结核（代号：型）： 此型包括急性血行播散型肺结核(急性粟粒型肺结核)及亚急性、慢性血行播散型肺结核。,肺结核,结核病分类,3继发型肺结核（代号：型）： 继发型，可出现增殖病变为主、浸润病变为主、干酪病变为主或以空洞病变为主等多种病
4、理改变。,肺结核,结核病分类,4结核性胸膜炎（代号：型）： 为临床上已排除其它原因引起的胸膜炎。在结核性胸膜炎的不同阶段，有结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎、结核性脓胸。,肺结核,结核病分类,5其它肺外结核（代号：型）：其它肺外结核按部位及脏器命名，骨结核、结核性脑膜炎、肾结核、肠结核等。,肺结核,三、X线表现,（一）原发综合征：当结核杆菌侵入肺组织数周内在肺部发生渗出性病变，称为原发性病灶，其周围可产生较广泛的非特异性病灶周围炎。原发病灶可沿着淋巴管蔓延至肺内淋巴结，引起淋巴管炎和淋巴结炎。故原发综合征为原发病灶、淋巴管炎和淋巴结炎三者所组成，这是原发型肺结核的典型表现。,肺结核,原发综
5、合症的X线表现： 原发性肺结核的X线表现为原发综合征和胸内淋巴结结核。 肺内原发灶-淋巴管炎-淋巴结炎 肺门和纵隔内的淋巴结增大。,肺结核,原发型肺结核, 原发综合征,原发肺结核胸内淋巴结结核,M 14Y 胸内淋巴结结核,（二）血行播散型肺结核（型） 系结核杆菌进入肺循环或体循环造成的血行播散。因结核菌浸入血循环的途径、数量、次数及机体的感受性不同。 可分为 急性血行播散型肺结核 亚急性或慢性血行播散型肺结核,肺结核,血行播散型肺结核X线表现： 急性粟粒型肺结核表现为大小均匀、密度相同、分布均匀的1.52mm的粟粒样结节。 慢性血行播散型肺结核表现为大小不一、密度不同、分布不均的多种性质的病变
6、。,肺结核,血行播散型肺结核： 急性 粟粒型 肺结核 “三均匀”,粟 粒 型 肺 结 核,男性，47岁，亚急性血行播散型,（三）继发性肺结核 成年结核中最常见的类型。多为已静止的原发病灶重新活动，少数为再感染。由于机体对结核杆菌有免疫力，因此病灶多位于肺尖、锁骨下区、下叶背段。,肺结核,继发性肺结核X线表现： 病变多种多样，主要在锁骨上、下区，也可发生在肺野的任何部位。 渗出性病灶-小片云絮状影； 增殖性病灶-梅花样结节灶； 纤维化病灶-条状阴影； 空洞性病灶-虫蚀样、薄壁、厚壁空洞； 干酪性病变-肺叶样高密度片状影； 结核球-类园形球形影。,肺结核,A 渗出浸润为主型：病灶内可有不同性质和不
7、同形态的空洞形成。浸润病灶可与血行播散的粟粒状结节病灶共存。 B 干酪为主型： a 结核球 b 干酪性肺炎 C 空洞为主型：以纤维厚壁空洞、广泛纤维化病灶及支气管播散病灶为主体。为结核病的主要传播源。表现为肺广泛纤维化、胸膜增厚、胸廓塌陷、键肺代偿性肺气肿，可合并支扩等。随病变发展可出现阻塞性肺动脉高压、肺心病。,肺结核,M 28Y 肺结核支气管播散,（四）胸膜炎型（IV型） 结核性胸膜炎可与肺部结核病变同时存在，也可单独发生。表现为胸膜的增厚或单侧胸腔积液，一般为浆液性，偶为血性。X线和CT检查均可见不同程度的胸腔积液表现,肺结核,M 21Y 粟粒性结核伴结 核性胸腔积液,M 15Y 胸膜增
8、厚,（五）其它肺外结核：（型） 按肺外结核的部位及脏器命名：骨、关节结核、肠结核、肾结核等。,肺结核,1、骨结核：常侵犯长骨骺端、短骨、脊椎骨及手、足块状骨的松质骨。X线表现晚于临床表现，往往在临床症状出现数月后才有X线表现。主要X线表现为慢性、进行性骨质破坏和疏松。破坏区为圆形或卵圆形，边缘模糊，周围无硬化。破坏区内可有小死骨形成。骨膜反应较少见。病变易破坏骨骺软骨板和关节软骨板进入关节。常有冷脓疡及窦道形成。脓肿常有钙化。关节结核好发于髋、膝、肘、踝等关节。脊椎结核是最常见的骨结核病。多发于儿童和年轻的成年人，脊椎结核中以腰椎发病率最高，其次 是胸椎、胸腰段，多为单发，主要X线表现为骨质破
9、坏，椎间隙变窄或消失，脊椎变形，冷脓疡形成和钙化。,肺结核,指 骨 结 核。,2、肠结核：可分为溃疡型和增殖型，以溃疡型多见。肠结核好发于回盲部，溃疡型肠结核早期仅表现为激惹征，溃疡形成时，肠管边缘呈不规则锯齿状，为其特征。增殖型肠结核主要表现为肠管管腔变形、缩小。回肠末端结核多伴有盲肠或升结肠结核，伴有肠系膜淋巴结结核时，可见到斑点状或斑块状淋巴结钙化影。,肺结核,肠结核(增殖型),结核/ 肠结核(溃疡型),3、肾结核：较常见，X线表现可见肾轮廓改变，局部外凸或分叶状，常见肾结核病灶钙化，造影检查可显示肾皮质脓肿影，肾小盏破坏，可见云朵状边缘不整的空洞影，或肾盏缺如，肾盂边缘广泛虫蛀样改变。
10、肾结核常引起输尿管和膀胱结核。,肺结核,右 肾 结 核,右 肾 自 截,诊断与鉴别诊断 肺结核的影像诊断应结合临床病史，影像学特点，痰液检查作出综合性的临床影像诊断。 主要鉴别诊断： 结核球与周围性肺癌的鉴别 结核性空洞与癌性空洞的鉴别,肺结核,结核球与周围性肺癌的鉴别,肺结核,结核性空洞的鉴别诊断,肺含气囊肿：X线表现囊壁一般较簿而整齐，周围肺野清晰，而结核性空洞周围多有浸润性病变或支气管播散灶，常有胸膜粘连，结核菌大多阳性。 肺大泡：壁菲簿，其中无液体，可靠近胸膜。结核性空洞壁厚常伴有卫星病灶，查痰菌常阳性。,肺结核,癌性空洞：癌性空洞往往偏心性，壁较厚，可见癌性结节凸向腔内，使空洞内壁凹凸不平。 肺脓肿空洞：空洞内有液平面，周围有密度均匀的实质浸润。肺结核空洞液平面较小且少见，周围有卫星病灶，痰内可找到结核菌。,肺结核,谢谢大家， 再见！,