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1、转移性肾透明细胞癌一例治疗讨论 广东省人民医院泌尿外科,病历摘要,李，男性，49岁，广东广州人，2008年11 月入院,病历摘要,病历摘要,主诉：体检发现右肾肿物10天,病历摘要,现病史：患者10天前于当地医院B超检查发现右肾占位病变，无腰痛、血尿，无发热，无咳嗽、咳血。患者自发病以来饮食、睡眠、大便正常，体重无明显减轻。,病历摘要,既往史 ：3个月前发现左侧腹壁、背部肿物，未诊未治，余无特殊,病历摘要,查体 体温36.9，血压130/80mmHg，左侧腹壁、背部各见直径2-3厘米肿物，表面光滑，活动尚可，余无特殊。 泌尿外科检查：无阳性体征,病历摘要,化验检查 血、尿常规、PT、生化检查、感
2、染筛查正常。 血沉：18mm/hr （0-20 mm/hr）,病历摘要,辅助检查 胸片：未见异常 骨扫描：未见异常 B超：右肾上极8cm5cm不均质回声占位。右肾癌可能性大 B超：左侧腹壁、背部肿物，于皮下层内，血供丰富 B超：肝胆脾胰未见异常。,病历摘要,辅助检查 KUB+IVP：右肾上盏受压 CT：右肾上极5.4 cm6.6 cm8.2cm肿物，平扫CT值40Hu，强化CT值83Hu。提示：右肾癌 普外会诊：左侧腹壁、背部肿物，可以手术治疗,病历摘要,进一步检查 ？ 诊断 ？ 治疗 ？,病历摘要,诊断 右肾癌 左侧腹壁、背部皮下肿物,病历摘要,治疗 右肾根治性切除术 左侧腹壁、背部皮下肿物
3、切除术,病历摘要,术后病理 肾脏：右肾透明细胞癌，G3，未侵犯周围组织 淋巴清扫：11个淋巴结均为阴性。 左侧腹壁、背部皮下肿物：符合肾透明细胞癌表现，G3 术后病理分期：pT2aN0M1,The 2009 TNM staging classification system,病历摘要,术后辅助治疗 ？,病历摘要,术后辅助治疗 甘乐能（300万单位）+白介素-2（一周） 患者不耐受,病历摘要,术后辅助治疗 甘乐能（干扰素a-2b ） 300万单位，2周，耐受 600万单位 ，耐受 900万单位 ，不耐受 600万单位 ，隔天一次，每三个月休息，持续,病历摘要,术后复查 每3个月复查一次，一年 每
4、6个月复查一次，四年 复查包括生化全项，血尿常规，血沉，血压 ，胸片，骨扫描，超声检查,病历摘要,术后复查 是否还需要其他进一步检查？,病历摘要,术后复查 2011年2月发现右鼻窦内肿物，常规复查指标无异常 ，于我院行鼻窦内肿物切除术 术后病理：符合肾脏透明细胞癌表现 进一步复查头颅CT、MRI：右额叶、右小脑多发病灶，密度不均匀，考虑转移瘤,病历摘要,术后复查 是否应当常规行头颅CT/MRI检查？ 治疗 ？,病历摘要,辅助治疗 停甘乐能，应用索坦 两个月后患者反复出现头痛、恶心、呕吐，复查头颅CT：右额叶、右顶叶，双侧小脑多发病灶，密度不均匀，最大直径3.4厘米，中线左偏，考虑转移瘤 治疗
5、索坦+甘乐能（600万单位隔日）,病历摘要,术后复查 患者头痛减轻，恶心、呕吐消失 复查头颅CT：右额叶、右顶叶，双侧小脑多发病灶，密度不均匀，最大直径2厘米， 中线居中，考虑转移瘤,病历摘要,术后复查 患者头痛减轻，恶心、呕吐消失 复查头颅CT：右额叶、右顶叶，双侧小脑多发病灶，密度不均匀，最大直径2厘米， 中线居中，考虑转移瘤,转移性肾细胞癌的手术治疗：应采用以内科为主的综合治疗。外科手术主要为转移性肾癌辅助性治疗手段 手术治疗：对体能状态良好，低危险因素的患者首选外科手术，切除肾脏原发灶可提高IFN-或(和)IL-2治疗转移性肾癌的疗效。对肾肿瘤引起严重血尿、疼痛等症状的患者可选择姑息性
6、肾切除术、肾动脉栓塞以缓解症状，提高生存质量。 2.转移灶的手术治疗：对根治性肾切除术后出现的孤立性转移瘤以及肾癌伴发孤立性转移、行为状态良好的患者可选择外科手术治疗。对伴发转移的患者，可视患者的身体状况与肾脏手术同时进行或分期进行。,文献综述,2009年中国肾细胞癌治疗指南,文献综述,Tumour nephrectomy is curative only if surgery can excise all tumour deposits. For the majority of patients with metastatic disease, tumour nephrectomy is p
7、alliative and other systemic treatments are necessary.,Tumour nephrectomy in combination with interferon-alpha (IFN-alpha) improves the survival of patients with metastatic RCC (mRCC) and good performance status,Tumour nephrectomy is recommended for metastatic RCC patients with good performance stat
8、us when combined with IFN-alpha,2010年欧洲肾细胞癌治疗指南,文献综述,转移性肾细胞癌的手术治疗 肾脏本身 能够完整切除肾脏及肿瘤 必须联合辅助治疗 联合应用IFN-alpha的患者预后更好 对于能够耐受手术的MRCC 患者推荐切除肾脏肿瘤同时应用IFN-alpha,Jocham D, Richter A, Hoffmann L, et al. Adjuvant autologous renal tumour cell vaccine and risk of tumour progression in patients with renal-cell carc
9、inoma after radical nephrectomy: phase III, randomised controlled trial. Lancet 2004 Feb;363(9409):594-9. Flanigan RC, Mickisch G, Sylvester R, et al. Cytoreductive nephrectomy in patients with metastatic renal cancer: a combined analysis. J Urol 2004 Mar;171(3):1071-6.,文献综述,转移性肾细胞癌的手术治疗 转移肿瘤的治疗,Com
10、plete removal of metastatic lesions contributes to an improvement of clinical prognosis.,2010年欧洲肾细胞癌治疗指南,文献综述,转移性肾细胞癌的手术治疗 转移肿瘤的治疗 对于可以彻底切除的转移肿瘤，需要手术治疗,Flanigan RC, Mickisch G, Sylvester R, et al. Cytoreductive nephrectomy in patients with metastatic renal cancer: a combined analysis. J Urol 2004 Ma
11、r;171(3):1071-6. Ljungberg B, Landberg G, Alamdari FI. Factors of importance for prediction of survival in patients with metastatic renal cell carcinoma, treated with or without nephrectomy. Scand J Urol Nephrol 2000 Aug;34(4):246-51. Pongracz N, Zimmerman R, Kotz R. Orthopaedic management of bony m
12、etastases of renal cancer. Semin Surg Oncol 1988;4(2):139-42. Tongaonkar HB, Kulkarni JN, Kamat MR. Solitary metastases from renal cell carcinoma: a review. J Surg Oncol 1992 Jan;49(1):45-8. van der Poel HG, Roukema JA, Horenblas S, et al. Metastasectomy in renal cell carcinoma: A multicenter retros
13、pective analysis. Eur Urol 1999;35(3):197-203,干扰素免疫治疗机制 抗微血管形成（ Antiangiogenic） 免疫调节（Immunomuodulatory） 抗增殖/凋亡（antiproliferative/apoptosis）,文献综述,常用的剂型 IFN-2a IFN-2b 常用剂量（欧洲） SC / IM week 1；3 MIU week 2；9 MIU week 3；3 18 MIU 无法耐受：降至 9 MIU,文献综述,靶向+免疫治疗(尚需进一步证据) 索拉菲尼+干扰素 联合应用耐受性好 5% 完全反应率，32%部分反应率，47%病
14、情稳定率 索拉菲尼联合应用白介素-2 联合应用索拉菲尼和IL-2并不能够比单用索拉菲尼改善治疗效果 但是 联合应用高剂量的IL-2可以改善患者的PFS 贝伐单抗+干扰素 联合治疗效果良好 总体反应率31%,Escudier B, Pluzanska A, Koralewski P, et al; AVOREN Trial investigators. Bevacizumab plus interferon alfa-2a for treatment of metastatic renal cell carcinoma: a randomised, double-blind phase III trial. Lancet 2007 Dec;370(9605):2103-11 Br J Cancer，2011，104(8):1256-61 Int J Clin Oncol，2011，84（3）：Web,文献综述,系统治疗推荐 靶向序贯治疗以及联合应用干扰素治疗,2010年欧洲肾细胞癌指南 World J Urol，20114月3日，网络发表先于期刊,总结,转移性肾细胞癌原肾-能切必须切 转移性肾细胞癌孤立转移灶-手术切除 转移性肾细胞癌+孤立转移灶，行手术切除-术后辅助治疗要应用干扰素 肾细胞癌转移无法手术切除，在应用靶向治疗过程中要合理应用干扰素，以获得更好的疗效,谢谢!,