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1、胸主动脉瘤外科治疗进展,1、胸主动脉夹层外科治疗 2、升主动脉瘤外科治疗 3、弓部动脉瘤外科治疗 4、降主动脉瘤外科治疗,主要内容,第一部分胸主动脉夹层外科治疗进展,胸主动脉夹层的分类和分型,急性夹层起病2周内 慢性夹层起病超过2周 StanfordA型和B型 De Bakey 型、型、型（ a、 b ）,Svensson分型,急性夹层的处理,控制BP 100120mmHg B-blocker I.V. 或O.P. Nipride iv或加钙拮抗剂 镇痛 通便 明确诊断和分型 主动脉瓣返流、心肌缺血 分支血管灌注不良表现,急性夹层的影像学诊断,慢性夹层的影像学诊断,急性夹层破裂的危险指标,心包
2、积血或积液 胸腔积血或积液（左侧） 纵隔血肿 胸主动脉旁血肿或积血 50%的患者死于破裂,一、急性A型夹层的外科治疗,手术治疗原则 急诊手术 手术治疗目的 防止夹层破裂 急性主动脉瓣返流 急性CA缺血征 消除升主动脉或弓部内膜破裂口,急性A型夹层的手术技术,1、体外循环建立,股动脉插管脑部灌注不良 左或右腋动脉插管 减少灌注不良征的发生 便于术中DHCA+SCP的应用 注意：超声检查弓部夹层情况、桡动脉搏动情况,2、远端开放吻合技术（open distal anastomosis),内膜破口可位于升主、弓部（30%）和降主A近端 急性A型手术治疗目的之一要消除升主和弓部内膜破口，变A型为B型或
3、消除整个夹层 必须采用DHCA 加强脑保护，应该应用RCP或SCP,3、急性A型夹层近端的处理,瓣膜、瓣环和瓣膜基本正常，无AR 仅置换升主A 瓣膜、瓣环和瓣窦基本正常，有急性AR（50%） 主动脉瓣悬吊+升主A置换 瓣膜结构和功能异常，瓣窦基本正常 AVR+升主A置换 瓣膜结构和功能正常，但瓣窦扩大明显 Bentall手术或Cabrols手术 保留主动脉瓣手术有争议 马凡综合征合并急性夹层 Bentall手术，保留主动脉瓣手术？,急性A型夹层近端处理技术难点,冠状动脉开口处内膜撕裂 Bentall时钮扣外加毛毡圈 夹层撕裂至左、右冠状动脉 最好用GRF胶，加用两侧毛毡条 主动脉瓣悬吊确实、可
4、靠 防止根部吻合口出血 根部难治性出血，用Cabrol手术,GRF胶,4、置换人造血管的范围,既往绝大多数仅换升主A 手术简单、无需DHCA，手术时间短 A型夹层弓部30%有破口 阻断升主A造成新的破口 术后死于脑部并发症多 手术死亡率2040% 是动脉瘤外科中最具挑战性技术,目前主张和观点,破口在升主：仅换升主 破口在弓部小弯或前壁：升主+半弓或全弓 破口在弓部大弯侧：升主+全弓，或破裂口修补 同时有降主近端破口：升主+全弓+象鼻技术 （手术死亡率近年降至10%） 升主+半弓+腔内支架术 升主+半弓+破口修补术,急性A型夹层手术效果,急性A型夹层术后远端假腔,二、慢性A型夹层外科治疗,手术指
5、征,升主A（含假腔）直径5.0cm 马凡者则为4.0cm 合并有中度以上AR 原则上尽早手术治疗,手术技术,手术范围更趋于扩大 破口位于弓部或合并有降主者 全弓+象鼻手术 或+腔内支架术 慢性型夹层伴血栓者 应直接在DHCA下切开升主 尽可能保留主动脉瓣 远端夹层处理应慎重 肋间动脉、肾动脉等来源于假腔 应作内膜切除开窗,长海医院资料(2000.4-2004.10),A型夹层62例 急性A型 28例 慢性A型 34例 手术方法： DHCA 3例 DHCARCP 53例 DHCASCP 6例 DHCA 1875min（47.2min),62例A型夹层手术方式,手术结果,总死亡率 6.5% 急性7
6、.1% 慢性5.9% 术后精神症状（6例） 9.7% 呼吸功能不全（8例） 12.9% 肾功能衰竭 （2例） 3.2% 二次开胸止血（2例） 3.2% 脑梗塞 （1例） 1.6% 术中根部出血（4例） 6.5%,三、B型夹层外科治疗,1、急性B型夹层外科治疗,首选内科药物治疗 镇痛 -受体阻滞剂（iv或p.o） 扩血管降压 BP 100120mmHg 限制活动 通便,外科手术指征,顽固性胸痛或胸腹部痛 顽固性高血压 有破裂的先兆（左胸中度积液、纵隔或降主A旁血肿） 肢体或内脏动脉灌注不良征,外科治疗目的和方法,目的：防止夹层破裂 通常破裂位置，降主近端1/3段 手术基本方法：置换降主近端 无需
7、移植肋间动脉 a 型夹层可置换降主至膈肌 移植第八对以下肋间动脉 b型夹层，一般仅换近端2/3段,2、慢性B型夹层,手术指征 降主直径6.0cm 降主直径扩大1.0cm/半年,手术治疗方法,a 型置换降主至膈肌 移植第八对以下肋间动脉 b 型置换至肾动脉或额总动脉 移植肋间及内脏动脉 b 型置换至膈肌 完全封闭远端假腔，30%远端假腔消失 但注意肾动脉等是否来源于假腔,3、B型夹层手术技术,左心转流方法 股-股转流方法 深低温停循环（DHCA）术野清晰，吻合方便 无需游离和阻断降主动脉 有利于脊髓保护 DHCA+全身逆灌利于脑、肝、肾等保护 可能有利于脊髓保护,长海医院资料(1996-2004
8、.10),B型夹层 37例 ， 急性8例，慢性29例 左心转流 7例（急性1例） 股股转流 5例 股A肺A转流 2例 DHCARCP 23例（急性7例）,37例B型夹层手术方式,手术结果,37例 术后死亡 1例（急性肾衰） 二次开胸止血（3例） 8.1% 呼吸功能不全（4例） 10.8% 肾功能不全 （3例） 8.1% 截瘫 （0例） 0.0%,第二部分升主动脉瘤外科治疗,常见的动脉瘤 手术方法和技术比较成熟 手术死亡较低（5%） 我国开展的例数和单位较多,升主动脉瘤的手术指征,升主动脉瘤最大直径 主动脉瓣病变性质和程度 升主动脉壁结构和病理改变,升主动脉瘤直径6.0cm，必须手术 升主动脉瘤
9、直径5.0cm，应手术 二叶瓣畸型伴升主动脉扩张（直径4.5cm） 尽量同期手术 马凡伴夹层，直径4.0cm 手术,Griepp等提出的手术指征,升主动脉瘤的手术方法,患者年龄和预期寿命 主动脉壁结构和病理改变 主动脉根部解剖结构情况 升主动脉远端情况 抗凝治疗的危险性 合并有心内膜炎,Griepp等提出的手术方法选择依据,升主动脉瘤手术保留主动脉瓣,临床病例报告逐渐增多 David TE报道126例，其中马凡32例 总手术死亡率2.4%，随访2117个月 晚期死亡11例，术后7年实际存活率72% 2例马凡需再手术，中度AR 9例 轻度AR 47例，少量AR 54例,保留主动脉瓣的手术方法,主
10、动脉瓣悬吊术 主动脉夹层 人造血管缝缩窦管交界 单纯窦管交界扩大 主动脉根部重建术 窦部、窦管交界均扩大,主动脉二叶瓣畸形伴升主瘤样扩张 一般认为AVR后升主不会再扩张 实际主动脉壁结构有病理性改变 AVR后升主会继续扩张，并发夹层 当升主直径4.5cm，应积极处理,手术方法,AVR+升主置换 人造血管包裹升主 升主动脉成形术,长海医院资料(1993.1-2004.10),升主动脉瘤共108例 （合并夹层22例） 马凡氏 46例 瓣环扩张症 29例 二叶瓣畸形 22例 大动脉炎 8例 其它 3例,手术方式,手术结果,108例术后死亡8例（7.4) 2000年后85例术后死亡4例（4.7%) 心
11、脏骤停 2例 严重心功能不全 1例 根部出血 2例 SBE复发 1例 脑部出血 1例 MOF 1例,第三部分主动脉弓部瘤外科治疗,主动脉弓部瘤的主要手术方法,半弓置换 全弓置换 全弓置换和象鼻手术 型夹层 同时有降主动脉瘤 带分支血管全弓置换 总手术死亡率降至510% 关键技术：脑保护水平提高,一、DHCA,术野无血、清晰、操作方便 安全时限有限30min 30min 神经系统并发症高 40min 死亡率明显升高 用于较简单的弓部手术,二、DHCA+RCP,应用比较广泛，操作方便 安全时间60min 适用于绝大多数弓部手术,操作注意事项,充分游离无名静脉 颈内静脉压25mmHg 应用硝甘和硝普
12、钠，流量 降温和复温速度,三、DHCA+SCP,DHCA+23分支血管顺灌 脑保护效果确切 术野插管多，操作不便 DHCA+左或右腋动脉顺灌 操作简单，术野无插管 脑保护效果确实 脑部并发症较少,四、MHCA+SCP,肛温2228停循环 无名+左颈总顺灌 单侧腋动脉顺灌 临床效果相似 部分在肛温30 时停循环,长海医院资料(1999-2004.10),弓部动脉瘤手术 76例 A型夹层 58例 升主动脉瘤累及弓部 16例 单纯弓部瘤 2例 转流技术： DHCARCP 59例 DHCASCP 9例 DHCA 8例,手术方式,手术结果,76例术后死亡5例 6.6% 脑部出血或梗塞 2例 急性肾功能衰
13、竭 1例 根部出血 1例 MOF 1例,第四部分降主动脉瘤的外科治疗,降主动脉瘤外科治疗已有半个世纪 尚未有效克服或解决术后截瘫问题 影响手术效果的主要因素 肾衰、肺衰、多脏器衰 介入治疗有代替外科手术的趋势,降主动脉瘤的手术指征,1、Crawford、-型真性动脉瘤 2、急性a 或b型夹层、濒临破裂 3、同时累及弓部的降主动脉瘤 4、假性动脉瘤,降主动脉瘤的手术方法,简单阻断法20min Gott分流法较少应用 左心转流法 常用 股-股转流法 较常用 DHCA法 常用 DHCA和全身逆灌,DHCA+全身逆灌,术野清晰，便于操作 无需分离和阻断近、远端 有充分的时间精确吻合和移植肋间动脉 DHCA有利于脊髓和肾保护 同时有弓部瘤时，可同期手术 全身逆灌利于脑、脊髓及内脏保护 Kouchoukos等161例，手术死亡率6.2% 脊髓截瘫3.2%,防治脊髓截瘫,目前发生率 58% 临床和实验研究很广泛 尚未有效的办法,防治脊髓截瘫的关键问题,术中尽量缩短脊髓缺血时间 延长脊髓缺血的安全时间（降温） 尽可能移植较多的肋间A和腰A 全身逆灌可以部分供血脊髓 最好术前明确Adamkieviez动脉,谢谢,