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1、腹腔感染的诊断和处理,腹腔感染抗菌药物应用指南,腹腔感染的分类 腹腔感染的治疗原则 腹腔感染抗菌药物的应用 营养与免疫调控等支持治疗,腹腔感染腹膜炎,腹膜炎,腹腔感染,急性化脓性腹膜炎（腹腔感染）,急性弥漫性腹膜炎 腹腔脓肿 膈下脓肿 盆腔脓肿 肠袢间脓肿,细菌性腹膜炎分类,原发性腹膜炎 继发性腹膜炎 第三型腹膜炎,腹腔感染(IAI)中的新概念,第三型腹膜炎 复杂腹腔感染 严重腹腔感染 以感染获得地点划分 社区获得性腹腔感染 医院获得性腹腔感染,第三型腹膜炎,继发性腹膜炎经治疗后症状仍持续或48小时后症状复苏 特点: 医院获得性感染 多为耐药菌 可能为肠道菌群易位,复杂腹腔感染(cIAI),单
2、纯腹腔感染：病灶可完全切除，仅需预防性使用抗菌药物 复杂腹腔感染：感染源经外科处理后，仍残留细菌，需使用抗感染药物 大量复杂腹腔感染，仍不能区分腹腔感染的严重度,严重腹腔感染,伴有脓毒症、重症脓毒症或脓毒症休克的腹腔感染,脓毒症（Sepsis）,全身感染的分级,全身炎症反应(SIRS) 脓毒症(sepsis) 重症脓毒症(Severe sepsis) 脓毒性(症)休克(Septic shock) 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference,感染分级的意义,用于临床实验和流行病学调查 评估预后
3、脓毒症：20% 重症脓毒症：40% 脓毒症休克：60% 250-300/100,000USA，其中重症脓毒症占20-30%,社区获得性腹腔感染,感染发生于社区，如化脓性阑尾炎，结肠憩室穿孔 多为革兰氏阴性菌、厌氧菌，较少耐药 多为轻中度腹腔感染 如有脏器功能不全、免疫抑制的病人则归为重度腹腔感染,医院获得性腹腔感染,多为术后感染，如肠吻合口瘘并腹腔感染 可合并休克、脏器功能损害，多为重度腹腔感染 可为革兰氏阴性杆菌、肠球菌或条件致病菌，多为耐药菌。如产ESBL的大肠杆菌，阴沟肠杆菌，铜绿假单胞菌,腹腔感染抗菌药物应用指南,腹腔感染的分类 腹腔感染的治疗原则 腹腔感染抗菌药物的应用 营养与免疫调
4、控等支持治疗,预测腹腔内感染控制失败的临床因素,初始干预延迟(24 h) 疾病严重程度高 (APACHE II score 15) 高龄 并发症及脏器功能衰竭的程度 低蛋白血症 营养状态差 累及腹膜或弥漫性腹膜炎的程度 没有足够的清创或引流 存在恶性疾病,NOTE. APACHE, Acute Physiology and Chronic Health Evaluation,抗菌药物不能代替引流,脓肿要引流 胃肠道穿孔要修补或切除 腔静脉导管要拔除,复苏 处理感染源 清除感染源 清创坏死组织 引流 应用抗菌药物 营养与免疫调控,腹腔感染的治疗原则,腹腔感染的外科处理,切除或转流感染源 适当消除
5、坏死组织 腹腔冲洗 腹腔双套管冲洗引流 CT或B超导引的脓肿穿刺引流 腹腔开放疗法,腹腔感染抗菌药物应用指南,腹腔感染的分类 腹腔感染的治疗原则 腹腔感染抗菌药物的应用 营养与免疫调控等支持治疗,腹腔感染应用抗菌药物的目的,清除感染灶内细菌 减少复发的可能 尽快促进感染症状的消退 避免SSI,时机,临床怀疑腹腔感染 在明确感染发现前 在获得细菌学资料前 明确的腹腔感染 B超或CT 腹腔穿刺 手术 明确有全身或局部感染症状 紧随复苏之后,以避免有些药物的毒性作用,如氨基糖苷类抗生素 在腹腔感染手术操作前,腹腔感染常见致病菌,胃、十二指肠、近端小肠与胆道：革兰阴性或阳性需氧菌或兼性需氧菌 远端小肠
6、：不同密度的革兰阴性需氧菌或兼性需氧菌、厌氧菌如脆弱拟杆菌 结肠：兼性需氧（大肠杆菌）或纯厌氧菌，链球菌、肠球菌亦常见,社区获得腹腔感染抗菌药物的选择,轻、中度腹腔感染 单一用药： 氨基糖苷类：丁胺卡那霉素 -内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂，如氨比西林/舒巴坦，头孢哌酮舒巴坦 碳青霉烯类：厄它培南 联合用药： 头孢菌素类：头孢唑啉或头孢噻肟甲哨唑 喹诺酮药物：环丙沙星/左旋氧氟沙星/莫西沙星甲硝唑,社区获得腹腔感染抗菌药物的选择,重度腹腔感染 单一用药： 氨基糖苷类：丁胺卡那霉素 -内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂：头孢哌酮/舒巴坦 碳青霉烯类：伊米配能/西斯他丁钠盐、美罗培南 联合用药： 头孢菌素类：
7、第三代或第四代头孢菌素，如或头孢三嗪或头孢他啶或头孢吡肟甲哨唑 喹诺酮药物：莫西沙星甲硝唑 单环类：氨曲南+甲硝唑,高危病人抗菌药物的选择,高危病人的识别 APACHEII 营养不良 心肺功能障碍 急慢性脏器功能障碍 免疫抑制（脏器移植、癌症、炎性肠病） 需要使用超广谱的抗菌药物 第三代头孢菌素内酰胺酶抑制剂甲硝唑、四代头孢菌素+甲硝唑 碳青霉烯类 第四代喹若酮类抗感染药物,疗程,腹腔感染症状完全消除 体温正常 WBC正常 胃肠道功能恢复 在使用抗菌药物57天后,感染症状仍存在或复发，应进一步调查，以调整抗菌药物 CT或B超寻找残余或第二感染灶 了解体液细菌培养与药敏结果,社区感染治疗失败的病
8、人,抗菌药物失败或反复发作感染 住院时间较长或反复住院 术前长时间使用抗菌药物 出现耐药菌 可使用超广谱抗菌药物，如同医院区得性感染,注意！,虽然有些临床试验证实超广谱抗菌药物对社区获得性腹腔感染有效，但并无特别的优势 轻中度的腹腔感染病人不能随意使用治疗医院获得性感染的药物 可能会诱导耐药 相对广谱的抗菌药物反而有效、安全,纽约M.C.Queens医院：1995-96,19951996%的变化 所有的头孢菌素55581106-80 亚胺培南197474140 院内感染15084-44 耐头孢他啶的肺炎克雷伯菌 每100 p.d. 0.750.48-36 耐亚胺培南的 绿脓杆菌6711368.
9、7 耐亚胺培南的 肺炎克雷伯菌08100,Rahal, et al JAMA (1998) 280:1233-37,铜绿假单孢菌对碳青霉烯的抗药机理,机理 铜绿假单孢菌 外层细胞壁通透性降低 流出泵 碳青霉烯酶,例子 通道蛋白OprD丧失 MexA-MexB-OprM系统 金属-内酰胺酶,鲍曼不动杆菌对碳青霉烯的抗药机理,机理 鲍曼不动杆菌 外层细胞壁通透性降低 碳青霉烯酶,例子 33-36kDa蛋白质丧失 金属-内酰胺酶 OXA型-内酰胺酶,注意！,氨基糖甙类药物 药敏效果好 但有听毒与肾毒 最好能监测血药浓度 避免血动力学不稳定的病人 仅适用于青霉素或头孢菌素过敏的病人，与喹诺酮类比较后作
10、用,医院获得性腹腔感染,程度多属中重度 致病菌多为耐药菌, 如铜绿假单胞菌, 表达ESBL的大肠杆菌 肠球菌可能参与感染,经验性用药与目标性治疗,在经验性用药前，取得细菌学资料，如腹腔脓液培养，血培养 取得细菌培养与药敏结果后，根据治疗反应调整抗菌药物 反应良好，不予更换 无法控制感染时，更换用药除体外培养结果，还要结合病人特点,目标性治疗,克雷伯杆菌和大肠杆菌的耐药，可能为ESBL。避免单纯使用三代头孢，可使用头孢哌酮+-内酰胺酶抑制剂 阴沟肠杆菌，枸橼酸杆菌对全部头孢、头孢西丁或头孢美唑耐药，要想到细菌可能高产AmpC酶，可用四代头孢或碳青酶烯类抗生素,腹腔感染抗菌药物应用指南,腹腔感染的
11、分类 腹腔感染的治疗原则 腹腔感染抗菌药物的应用 营养与免疫调控等支持治疗,防止反复打击: 伴发感染,肺炎 CAP HRP HAP VAP 血流感染(BSIs) 原发性BSI 无明确的感染灶 导管相关BSI 继发性BSI,伴有其它部位的感染灶,尿路感染(Urosepsis) 导管相关的尿道感染(CAUTI) 皮肤软组织感染 手术部位感染（SSI) 非手术部位感染 蜂窝织炎 坏死性蜂窝织炎与筋膜炎 肠源性感染(肠道菌群异位)?,Marshall JC， Christou NV, Meakins JL: The gastrointestinal tract: the “undrained abscess” of multiple organ failure. Ann. Surg. 218:111,1993 胃肠道是没有引流也无法引流的脓腔，是导致多脏器功能衰竭的主要原因。,缺乏腔内营养导致肠功能障碍,对严重腹腔感染免疫功能变化的认识,