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1、血气分析及其临床应用,血气分析标本的采集和保存,消毒空针、肝素 穿刺部位、消毒、采血 动脉血的判断 填写申请单(注明各种治疗参数) T（）、Hb、FiO2、吸氧方法、呼吸机工作参数 酸、碱使用情况 立即送检、否则低温保存 (血标本在室温下由于细胞代谢，PH PO2 PCO2,测量指标 pH、PaO2、PaCO2_直接测定 SaO2、CaO2、T-CO2 SB、AB、BB、BE间接测定,动脉血氧含量(arterial content of O2,CaO2),CaO2指每100ml血液中所携带氧的毫升数 包括物理溶解的氧 与血红蛋白结合的氧 正常范围：1921ml/dl CaO2=0.00315P
2、aO2+1.39 SaO2 Hb 氧的溶解系数为0.00315 氧的溶解系数是指100ml血液中每1mmHg氧分压有0.00315ml物理溶解状态的氧,动脉血氧含量,1.39是1g血红蛋白在100氧饱和状态下所能结合氧的毫升数 实际测量血红蛋白结合氧能力为1.34ml/g 原因变性血红蛋白的存在 氧气在血液中运输的主要形式 是与血红蛋白结合的氧 结合的氧量与血红蛋白、SaO2有关,动脉血氧含量,在SaO2为95，Hb为15.5g状态下 正常人动脉血红蛋白结合氧量为 1.34(ml/g) 9515.5g=19.7ml/100ml 血氧含量为19.7ml/100ml+0.3ml/100ml =20
3、ml/100ml,动脉血氧含量,在正常大气压下呼吸空气时物理溶解氧量(0.3ml)明显低于血红蛋白结合氧量(19.7ml) 物理溶解氧量与血氧分压成正比 1个大气压下 物理溶解氧量约0.3ml/100ml血 3个大气压下 物理溶解氧量约6ml/100ml血 (可满足机体对氧需求),动脉血氧分压(PaO2)(arterial partial pressure of O2),P大气压=PN2+PO2+PCO2+P其他气体 氧分压为氧气所占的部分压力，即溶解状态的氧所占的压力 平原正常值95100mmHg（年轻人） 高原大气压PaO2 正常值：1000.33年龄5mmHg,动脉血氧分压,氧气在体内运
4、输的途径 大气肺泡 肺泡毛细血管左心和动脉系统 组织、器官 静脉,动脉血氧分压,空气、肺泡、动脉血和混合静脉血氧和二氧化碳分压的比较（mmHg) 空气 肺泡 动脉血 混合静脉血 PO2150 102 9340 PCO20.340 4046,PA-aDO2,PAO2与肺泡通气量、每分钟氧耗量及吸入气氧浓度有关 PaO2与吸入气氧分压、通气功能、换气功能及机体氧耗量有关 PA-aDO2 受弥散、通气血流比例和静脉血分流的影响（换气功能指标） 正常人呼吸空气时PA-aDO2为1520mmHg 病理情况下PA-aDO2可明显增大,PA-aDO2PAO2PaO2 PAO2PIO2PACO2/R （760
5、47）0.211.25PaCO2 150 1.25PaCO2 (海平面呼吸空气时）,动脉血氧饱和度(SaO2) (arterial saturation of Hb with O2),SaO2是血红蛋白与氧结合的程度 即氧合血红蛋白占总血红蛋白的百分比 SaO2=HbO2/(HbO2+Hb)100 正常值为9598,血红蛋白氧离解曲线,P50:SO2为50%时的PO2，右移增大，左移减小,血红蛋白氧离解曲线,曲线右移曲线左移 影响因素 PaCO2 pH 体温 2,3-DPG （2,3-DPG :低氧血症、慢性贫血、高原、运动） （2,3-DPG :输库血） 2,3-DPG:红细胞内无氧酵解产物
6、，能与还原血红蛋白结合， 降低它对氧的亲和力,PaO260mmHg， SaO2大幅度下降 PaO250mmHg （SaO270%），最低安全界限 PaO2,30mmHg，SaO250% 潜在致死性 PaO2 20mmHg，人体最低耐受值,血浆CO2总量(total plasma CO2 content,T-CO2),T-CO2指存在于血浆的一切形式的CO2的总量 包括物理溶解的二氧化碳 与蛋白质氨基结合 HCO3、CO32、H2CO3 HCO3是血浆中CO2运输的主要形式，占95 其次为物理溶解的CO2 H2CO3、CO32含量极少,血浆CO2总量,动脉血浆中各种形式CO2的含量（mmol/L
7、) H2CO3 0.0017 CO320.03 氨基甲酰CO20.17 HCO324 溶解的CO21.20,动脉血CO2分压（PaCO2） (arterial partial pressure of CO2,),CO2分压是血液中溶解状态的CO2所占的压力 CO2排出途径 体内产生的CO2 经静脉血 右心 肺血管 肺泡 经呼气 排出体外 VCO2恒定时，PACO2与肺泡通气量成反比 PACO2 PaCO2 PaCO2的正常值：3545mmHg 临床意义:肺通气功能指标,动脉血气分析动脉血CO2分压二氧化碳离解曲线,血浆碳酸氢盐(standard bicarbonate,SBactual bic
8、arbonate,AB),SB血液在37、血红蛋白充分氧合及PCO240mmHg条件下，血浆的HCO3含量 去除呼吸因素影响，能反映代谢性酸碱平衡情况 正常值2227mmol/L 平均 24mmol/L,血浆碳酸氢盐,AB在实际PCO2及血氧饱和度情况下， 血浆所含的HCO3含量 受呼吸、代谢因素的双重影响 正常值2227mmol/L 平均 24mmol/L,血浆碳酸氢盐,AB与SB的差值，反映呼吸因素对HCO3的影响 呼酸， HCO3 ABSB 呼碱， HCO3 AB正常值,pH,pH值是血液酸碱度的指标 pHlgH+ PH6.1+lgHCO3 /0.03PCO2 HCO3/H2CO3 20
9、 ：1 正常值7.357.45 人体可生存的极限：6.97.7 (机体耐酸不耐碱）,pH变化的临床意义 7.45 碱血症 7.357.45 正常 代偿性酸碱失衡 复合性酸碱失衡,缓冲碱(buffer base,BB),BB是血液中具有缓冲能力的负离子的总和 正常值4555mmol/L(平均50mmol/L) 全血缓冲碱的组成 血浆HCO3 35 红细胞HCO3 18 氧合和还原血红蛋白 35 血浆蛋白7 有机、无机磷酸盐5,缓冲碱,代谢性酸碱失衡的指标 代酸，BB 代碱，BB,碱剩余(buffer excess,BE),BE是在37、血红蛋白充分氧合、PCO240 mmHg条件下，将1升全血的
10、pH滴定到7.40所需的酸或碱量 正常值23mmol/L 代谢性指标 能反映血液缓冲碱的变化，指导临床补酸或碱量 补酸(碱)mmol量=0.3BE体重(kg) 先补1/31/2，然后依据血气结果决定再次补充量,血气分析的临床应用,确定有无呼吸衰竭 确定呼吸衰竭的类型和程度 判断酸碱失衡类型和程度 随访疗效,低 碳 酸 血 症,一、病因 1.代谢性酸中毒 2.发热 3.低氧血症 4.中枢神经系统疾患 5.药物：黄嘌呤、水杨酸盐 6.癔病 7.机械通气过度,二、血气改变 PaCO2 降低 PaO2 正常、增高或下降 pH 大都增高 HCO3-降低 血Ca2、K下降,三、处理 1.提高PaCO2 癔
11、病者重复呼吸 降低呼吸机通气量 2.纠正诱因 退热、纠正酸中毒 3.病因治疗 中枢神经系统疾病,高 碳 酸 血 症,一、病因 (一)通气动力不足 1.代谢性碱中毒 2.呼吸抑制剂 3.脑疾患 4.神经肌肉疾患 5.中枢性睡眠呼吸暂停综合征 (二)通气阻力太大 1.气道、肺、胸膜、胸廓病变 2.阻塞性睡眠呼吸暂停综合征 (三)其它 1.呼吸机通气不足 2.原发性肺泡通气不足综合征,二、血气改变 PaCO2 PaO2 pH大都 或正常下限 HCO3- ，代偿极限:45mmol/L 急性： HCO3- PaCO20.071.5 慢性： HCO3- PaCO20.355.58,三、处理 1.呼吸兴奋剂
12、 2.机械通气 3.增加机械通气量 4.减轻通气负荷 *防止纠正过度,低 氧 血 症,一、病因 (一)由于通气不足引起(伴高碳酸血症) (二)由于换气功能衰竭 肺炎、肺水肿、ARDS、肺不张 (三)其它 高原 右左分流的心血管病,二、血气改变 PaO2 PaCO2 降低、正常或增高 pH 增高、正常或降低 AaDO2 ,低氧血症分级,轻度PaO2 6080mmHg 中度PaO2 4059mmHg 重度PaO2 40mmHg,三、处理 1.改善通气(增加通气动力、减轻通气负荷) 2.氧疗 3.改善换气 气道通畅、控制感染、痰液引流、减轻肺水肿、 PEEP,呼吸衰竭 诊断：PaO2 50mmHg
13、病理生理分类、动脉血气改变 PaO2 PaCO2 A-aDO2 通气功能衰竭 N 换气功能衰竭 N或 混合性功能衰竭 ,处理 (一)氧疗 1.指征：急性发作氧疗 PaO2 60mmHg 3.原则：PaCO2 者控制性氧疗 4.观察氧疗付作用：PaCO2是否，氧中毒 5.氧流量调节,计算监测指标 1 PAO2 = PiO2 R PACO2 PACO2PECO2 PaCO2PECO2 VD/VT = PACO2PiCO2 PaCO2 0.0031A-aDO2 Qs/Qt = (吸纯氧) 5 + 0.0031 A-aDO2,举例,1. 一青年服镇静剂过量送来急诊。呼吸空气时：PO265mmHg, P
14、CO260mmHg。 问： 低氧血症的原因？ ,PAO2（76047）0.211.256075mmHg PA-aO2756510mmHg (正常范围) 低氧血症缘于通气不足,第二天患者仍神志不清。吸氧（FiO230）条件下PO290mmHg，PCO250mmHg 问：病情改善否？,PAO2（76047）0.301.2550150mmHg PA-aO21509060mmHg PA-aO2显著增大，表明患者出现换气障碍， X线示右下肺不张。,2. 某患者呼吸空气时PaO284mmHg, PaCO265mmHg。医生提出要求重测， 为什么？,PAO2（76047）0.211.256569mmHg,3
15、. 某胆囊炎手术患者，原有肺气肿。术后第3天气急加重，紫绀，鼻导管吸氧8升/分， PaO245mmHg, PaCO250mmHg。 问：低氧血症原因？,测定Qs/Qt ： 患者吸100氧气15分钟后血气分析： PaO2120mmHg, PaCO260mmHg 0.0031A-aDO2 Qs/Qt = 35.8% 5 + 0.0031 A-aDO2 分流量极高，不可能是肺气肿的VA/Q失调所致， 应考虑肺水肿或肺不张导致分流,酸 碱 失 衡 的 类 型,一、单纯性酸碱紊乱 代酸、代碱、呼酸、呼碱 二、混合性酸碱紊乱 呼酸代酸、呼酸代碱 呼碱代酸、呼碱代碱 三、三重酸碱紊乱 代酸代碱呼酸 代酸代碱
16、呼碱,单纯性酸碱紊乱的动脉血气改变,酸碱紊乱代偿预计值、所需时间,原发 继发 代偿公式 所需时间 代 酸 HCO3 PCO2 PCO211.3HCO3 1224hr 代 碱 HCO3 PCO2 PCO20.66HCO3 2436hr 急呼酸 PCO2 HCO3 HCO30.07PCO2 510min 慢呼酸 PCO2 HCO3 HCO30.35PCO2 7296hr 急呼碱 PCO2 HCO3 HCO30.2PCO2 510min 慢呼碱 PCO2 HCO3 HCO30.5PCO2 7296hr,代偿极限： 代酸PCO210mmHg 代碱PCO255mmHg 呼酸HCO345mmol/L 呼碱
17、HCO312mmol/L,血 气 改 变 与 血 电 解 质 紊 乱,K+ Na+ Cl HCO3 AG 呼酸 N 呼碱 N 代酸 N N 代碱 N ,AG的概念,血清中常规测得的阳离子总和与阴离子总和之差 AG = Na+ HCO3 Cl 12 4mmol/L Na+ UCCl- + HCO3- + UA AGUAUC 重要性：协助判断代酸和 血气指标不能揭示的复合性酸碱失衡,AG30mmol/L，肯定酸中毒 AG2030mmol/L，酸中毒可能性大 AG1719mmol/L，少数病例酸中毒,AG 增 高 或 减 低 的 原 因,AG 16mmol/L 未检测阴离子浓度如 代酸 严重稀释性低
18、Na和低 严重代碱 蛋白血症 含阴离子抗生素如羧苄 青 血Cl估计过高，如高 含Na强酸盐(不包括盐酸盐) 脂血症或溴化物中毒 血Na估计过低，如高 血浓缩 Na血症或血粘度 其它阳离子如Ca+、Mg+ 严重高Cl性代酸,代 酸,(一)病因 1.摄入酸过多 NH4Cl、水杨酸盐 2.产生酸过多 脂肪 酮体 碳水化合物 乳酸 3.排出HCO3过多 肾小管性酸中毒、高钾、 碳 酸酐酶抑制剂、腹泻 4.排出酸减少 肾衰 (二)处理 Na HCO3,代 酸 与 阴 离 子 隙 (AG),AG 增加的代酸 糖尿病酮症 水杨酸中毒 乳酸血症 肾衰 AG不增加的代酸（HCO3 丧失） 腹泻 肾小管酸中毒 碳
19、酸酐酶抑制剂 输尿管结肠瘘,代 碱,(一)病因 1.摄入过多 NaHCO3、乳酸钠、枸橼酸钠 2.失酸过多 呕吐 3.低氯 利尿剂 4.低钾 禁食、呕吐、腹泻、利尿剂、 糖皮质激素 (二)处理 NaCl、KCl、NH4Cl、精氨酸,二 重 酸 碱 失 衡,一、呼酸合并代酸 (一)原因：通气不足合并以下一项 低氧血症、乳酸 休克 组织缺氧 肾功能不全 饥饿酮症 腹泻丢失HCO3 (二)治疗 改善通气 补碱,二、呼酸合并代碱 (一)原因：通气不足合并以下一项 高碳酸血症迅速纠正后（增加之 HCO3 -不能相应排出） 利尿剂 糖皮质激素 低血钾 呕吐 (二)治疗 改善通气 纠正诱因 补充KCl和Na
20、Cl,三、呼碱合并代碱 (一)病因：过度通气原因代碱原因 (二)治疗：分别处理呼碱和代碱 四、呼碱合并代酸 (一)病因：糖尿病酮症或肾衰高热 低碳酸血症 ARDS 低氧血症 乳酸 (二)治疗：分别处理呼碱和代酸,五、代酸合并代碱 (一)病因：糖尿病酮症或肾衰呕吐或补碱 (二)血气特点： 单纯代酸 HCO3HCO3 正常值AG 代酸合并代碱 HCO3 HCO3 正常值AG,三 重 酸 碱 失 衡,一、呼碱型 呼硷代酸代碱 pH PaCO2 呼碱 AG 或血Cl 代酸 HCO3实测值 HCO3预计值 代碱 HCO3预计值HCO3正常值呼碱代偿值AG增高 值或血Cl增高值 二、呼酸型 呼酸代酸代碱 pH PaCO2 呼酸 AG或血Cl 代酸 HCO3实测值 HCO3预计值 代碱 HCO3预计值HCO3正常值呼酸代偿值AG增高值 或血Cl增高值,