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1、血流动力学监测波形分析: 中心静脉压,危重病患者的中心静脉插管,National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System Report, data summary from January 1992 through June 2004, issued October 2004. Am J Infect Control 2004;32:470-85.,危重病患者的中心静脉插管,静脉通路 输液 输注血管活性药物 血流动力学监测 右心前负荷 输液反应性,舒张末期,右房平均压力与右室舒张末压相等 肺动脉舒张压及肺动脉楔压(PAOP)与左室舒张末
2、压相等,右房平均压 右室舒张末压,内容,中心静脉压的正常波形及数值,1,呼吸对中心静脉压的影响,2,中心静脉压异常波形分析,3,4,中心静脉压监测实例,内容,呼吸对中心静脉压的影响,2,中心静脉压异常波形分析,3,4,中心静脉压监测实例,中心静脉压的正常波形及数值,1,心房压力的正常值及波形形态,波形 / 数值 心房压力波形 CVP/RA 2 6 mmHg PAOP 8 12 mmHg,典型形态 2或3个低压正相波(a, c, v) 波形数值相似,中心静脉压波形,典型的中心静脉压波形包含三个正向波 a 波 c 波 v 波 c 波可能看不见 a 波通常是最大的波,中心静脉压波形,a 波 心房收缩
3、 c 波 三尖瓣关闭 v 波 三尖瓣关闭时心房充盈,中心静脉压波形的鉴别 采用EKG,a 波 在P 波后, PR 间期内出现 c 波 在QRS 波末, RST 连接处出现 v 波 在T 波后出现,中心静脉压波形的鉴别 采用EKG,中心静脉压波形与EKG的相关性,中心静脉压测定 波形,2 mmHg,9 mmHg,5 mmHg,如何测定中心静脉压平均值,心室充盈结束于心房收缩期间(a波), 因此, 为测定心室充盈末压: 取中心静脉压a 波的平均值,测定中心静脉压平均值,在PR间期内确定a 波 测定a 波的最高值与最低值后取平均值,实例 测定中心静脉压数值,答案为10 mmHg,实例 测定中心静脉压
4、数值,答案 CVP为10 mmHg,实例 测定中心静脉压数值,Scale each small block = 1 mmHg,答案 CVP为17 mmHg,内容,中心静脉压异常波形分析,3,4,中心静脉压监测实例,中心静脉压的正常数值及波形,1,呼吸对中心静脉压的影响,2,呼吸的影响,血流动力学监测需要测定胸腔内心腔或血管内的压力 除内部压力的变化外, 心脏和大血管还受到周围胸膜腔(外部)压力改变的影响 呼吸能够影响胸膜腔压力,呼吸的影响,吸气相和呼气相胸腔内压力的变化可以影响心脏和大血管内压力改变 自主呼吸时, 吸气相压力降低, 而呼气相压力升高 正压通气时, 吸气相压力升高, 而呼气相压力
5、降低,呼吸对波形的影响,呼吸的影响,为尽量减少呼吸的影响 总是在呼气末测定血流动力学压力 呼气末胸腔内压力最接近于零,如何在呼气末测定波形压力,确定呼气末 自主呼吸时, 确定吸气相压力降低前的波形 正压通气时, 确定吸气相压力上升前的波形,呼气末,自主呼吸时呼气末测定波形数值,确定波形降低的起始处(吸气开始) 读取波形下降前(呼气末)的压力数值,自主呼吸时测定中心静脉压,确定压力下降的起始点, 并在压力下降前辨认a 波 以a 波的平均值作为中心静脉压均值,实例 自主呼吸时CVP的数值,答案为13 mmHg,注意自主呼气末出现在波形下降前,实例 机械通气时CVP的数值,答案为5 mmHg,内容,
6、呼吸对中心静脉压的影响,2,4,中心静脉压监测实例,中心静脉压的正常数值及波形,1,中心静脉压异常波形分析,3,血流动力学异常波形,波形异常可以表现为 数值异常 波形形态异常,中心静脉压异常数值的原因,数值升高 容量负荷过多 右心室功能衰竭 三尖瓣狭窄及返流 心包填塞 限制性心包炎 肺动脉高压 慢性左心室功能衰竭,数值降低 低血容量,中心静脉压异常波形形态,异常波形: a 波 v 波,中心静脉压波形异常a 波的原因,a 波较大 三尖瓣狭窄 心室顺应性降低 心房 心室不同步 三度心脏阻滞 任何其他的房室分离,a 波消失 心房纤颤 结性心律 起搏心律 室性心律,中心静脉压的a 波较大,如果因瓣膜狭
7、窄引起, 较大的a 波出现时机正常 如果因瓣膜狭窄引起, a 波平均值不能反映心室充盈压,中心静脉压的a 波较大,如果因心律失常引起, 较大的a 波又称大炮波(cannon wave), 与v 波重叠 如果因导致心房和心室同时收缩的心律失常引起, 较大的a 波可能会持续或间断出现,心室起搏及房室分离时的大炮波,a 波较大时测定中心静脉压,a 波较大时测定中心静脉压,确认a 波并取均值,心律失常导致a 波较大时测定中心静脉压,若间断出现, 确认正常的a 波并取均值 若持续出现, 于QRS波结束时测定压力数值,实例 自主呼吸时的中心静脉压,答案为12 mmHg,a 波消失,导致P 波消失的心律失常
8、能够引起中心静脉压波形中的a 波消失 为确定平均充盈压力: 在QRS波结束时(正常a 波出现时)测定压力,a 波消失时测定中心静脉压,在QRS波结束时测定压力数值,实例 测定中心静脉压,答案 QRS波结束时数值为25 mmHg,中心静脉压波形异常v 波的原因,v 波较大 三尖瓣返流 心房顺应性不佳,v 波较大,常于心室缺血或功能衰竭伴三尖瓣返流时出现 根据心室容量不同, 可能一过性出现,中心静脉压波形中较大的v 波,v 波较大时中心静脉压的测定,心律失常导致的巨大v 波,较大的y 降支提示容量负荷过高,较大的y 降支提示容量负荷过高,y降支幅度 4 mmHg 输液后心输出量不增加 理由: y降
9、支 = 舒张早期心房排空(心房容量减少) 下降速度快提示心房容量位于舒张期压力容积曲线斜率较大的部分,y 降支消失的意义,y 降支消失的意义,x 波与y 波消失强烈提示心包填塞 心包积液维持心包内压力恒定 存在明显的y 波则不支持心包填塞,内容,呼吸对中心静脉压的影响,2,中心静脉压异常波形分析,3,中心静脉压的正常数值及波形,1,4,中心静脉压监测实例,导致中心静脉压升高的原因,a,v,c,中心静脉压测定 参考平面,肺动脉楔压(PAWP)与中心静脉压(CVP)的变化相同, 这提示压力的改变由传感器平面的改变所导致 当CVP数值有较大改变时, 应当首先检查传感器平面,自主呼吸患者用力呼气的影响,吸气相,吸气相,正压通气吸气相中心静脉压显著增加,正压通气的吸气相CVP明显增加, 提示胸廓顺应性下降,72岁男性, CHF, 未插管测定中心静脉压数值,答案为9 mmHg 注意房颤导致a 波消失, 因此需在QRS波结束时测定,自主呼吸时的中心静脉压,答案为19 mmHg,根据PAC近端导管腔的压力波形测定中心静脉压,答案为5 mmHg (正常窦律时a 波均值),