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1、医院评审中护理部的作用,我院接受评审工作的背景,时间紧 任务重,护理部的作用,1.对“医院评审标准手册”的理解和认识 2.医院评审前的工作 3.评审中护理部的工作,一、对“医院评审标准手册” 的理解和认识,“医院评审标准手册”（中华医院管理学会2003.3.3，以下简称手册）与过去的“三甲医院评审标准”不同 手册的设计目的,医院评审标准的组成,概述：即每部分下面的文字叙述部分，护理部成 员应首先对概述理解透彻，才能明确评价 指标的各项条款和考核元素。,评价 指标,指标条款：评价指标下面的黑体字。 考核元素：即为考核的内容及标准 。,评审标准的四部分,医院管理 质量管理与改进 医院服务 医院绩效
2、与评价,核心标准,必须全面达到的标准要求，否则评审程序将自动中止。 提示我们：核心标准是我们在准备评审过程中，重点要做的工作，也就是在评审中必查的项目或必查的部门，如急诊质量，ICU质量等。,评审标准的实施细则,针对评审员考评所用 对医院而言，提供了各考评点所要求的相关资料与证据，即是为评审检查提供相应的原始资料。 评审医院的对策： 1)理解各“考核元素”的基本要求与评审方式 2)注意“”符号对应的各“考核元素”的含义,填写医院评审基本情况调 查表 ，加深理解,评审标准为护理质量管理提供了一个导向，一种方法，一种思路，促进了护理规范化管理水平的提高。,二、医院评审前应做工作,1.组织领导 2.
3、认真填写医院评审基本情况调查表 3.备查资料准备工作,（一）组织领导,医院的部署 院评审领导小组 ： 护理部主任任领导小组成员 院评审办公室： 护理部副主任和一名干事任 评审办公室成员,护理部的分工,主任：总体负责协调 副主任：负责内系、供应室、住院处等部门 总护士长：负责外系、ICU、急诊等部门 干事1：列出护理部和各科室的备查资料 干事2：护理部资料的准备,具体工作,评审中应准备的资料，做一详细分解，择出护理部及科室护士长应备材料。 分析哪些已经具备只需整理，哪些欠缺需进行补充和修定。 下科室了解情况，协助科室进行准备及整改，尤其是有符号的科室 ，如急诊科，ICU等。 反复学习手册，把对手
4、册理解的心得和体会及时反馈给护理部的同志及全院护士长，并反复动员使护士长和全院护士对医院评审工作的目的、意义形成共识 。,（二）认真填写医院评审 基本情况调查表,填表选项时实事求是 准备考评的资料,（三）备查资料的准备工作,护理管理资料： 护理部工作汇报；护理管理组织体系（有管理架构图）；护理人员状况；护士管理办法；护士注册情况；工作计划和总结；护士长竞聘资料；有关医疗事故处理条例学习资料及原始记录。,有关规章制度资料： 医院规章制度，部门工作制度，岗位责任制，护理操作规章，护理文书书写规范及标准样本，护理常规等规章制度。 护理质量管理资料： 北京市卫生局、医院、护理部的质量控制文件，质控领导
5、架构、责任及工作安排。,护理质量安全管理资料： 核心工作制度，质量控制流程（尤其是关键流程），各种应急预案，安全质量管理文件等。 护理持续质量改进资料： 质控检查原始资料，质量检查反馈记录，年度质控情况记录，院质控会议记录，护士长值班查岗记录，护理缺陷投诉登记记录，护理安全分析记录，难免褥疮登记记录，临床疑难问题会诊小组记录，晨会交接班记录等。,医院感染管理资料： 卫生局下发的SARS各种文件及实施方案，医院下发有关感染文件，消毒隔离委员会记录。护士培训资料： 新护士岗前培训资料，合同制护士管理培训资料，护士操作考核成绩记录，护士理论考试成绩记录。,护理继续教育资料： 护理继续教育管理文件，继
6、续教育计划、课程安排，全院护士继续教育学分认可方法，继续教育原始存档等。 教学科研资料： 新技术准入制度，开展新技术资料，进修及实习管理资料，近三年论文发表情况。 护理工作量、工作质量报表 病人满意度调查汇总及原始资料,三、评审中护理部的工作,1.组织发动工作 2.管理规章制度的补充修定工作 3.落实改进工作,组织发动工作,遵照院领导的指示和要求积极工作 配合完成评审办公室所布置的各项任务 领导全院护士长和护士，齐心协力发挥团队精神，积极参与,管理规章制度的补充修定,“写我们所做的，做我们所写的” 制定流程有11项，定为我院护理工作的关键流程。 制定21项应急预案 。 共修改制定了77项新的规
7、章制度、应急预案，工作流程及告知程序，修改幅度达43 。,落实改进工作,推广落实修改制定后的规章制度。 掀起了全院护理人员的学习热潮。 护理部到科室检查，跟班工作，从中找出差距，具体指导。,评审作为一个阶段性工作，虽已结束，但对于提高工作水准来说，这只是个开头。目前我院正乘医院评审的东风，坚持不懈地狠抓护理工作质量，做好今后的工作，争取护理工作有更长足的发展。,护理应急预案（附录一）,1、住院患者发生猝死的护理抢救应急预案 2、住院患者发生误吸的护理抢救应急预案 3、住院患者发生精神症状的护理应急预案 4、住院患者发生躁动的护理应急预案 5、住院患者发生消化道大出血的护理抢救 应急预案 6、住
8、院患者发生输血反应的护理应急预案 7、患者发生输液反应的护理应急预案,护理应急预案（附录一）,8、住院患者化疗药物外渗的护理应急预案 9、患者有自杀倾向的护理应急预案 10、患者自杀后护理应急预案 11、患者发生坠床/摔倒的护理应急预案 12、患者外出的护理应急预案 13、在使用呼吸机过程中突然断电的护 理应急预案 14、突然停电护理应急预案,护理应急预案（附录一）,15、火警处理护理应急预案 16、发生地震的护理应急预案 17、停水和突然停水的护理应急预案 18、泛水护理应急预案 19、失窃的护理应急预案 20、遇暴徒护理应急预案 21、护理人员发生针刺伤的应急预案,护理质量关键流程 （附录
9、二）,1、病人入院流程 2、病人转科流程 3、病人出院流程 4、健康教育工作流程 5、危重病人护理质量控制流程 6、药物不良反应的护理控制流程,护理质量关键流程（附录二）,7、药物过敏反应的护理控制流程 8、输血护理操作流程 9、围手术期护理质量控制流程 10、手术病人进出手术室流程 11、门诊病人进出门诊手术室流程,核心制度（附录三）,1、 查对制度 2、 护士交接班制度 3、 危重病人急救制度 4、 分级护理制度 5、 消毒隔离制度,主要告知程序（附录四）,1、护理操作前告知程序 2、重要护理操作前后告知程序 3、一次性医疗物品使用的告知程序 4、应用保护性约束告知程序,护理缺陷管理文件 （附录五）,1、事故差错管理制度 2、事故、差错、隐患、纠纷的判 定标准 3、医疗安全及护理缺陷管理细则 4、事故差错防范措施 5、护理投诉管理制度,护理缺陷管理文件（附录五）,6、护理投诉处理流程 7、封存病历程序 8、封存实物程序 9、封存病历前护士应完善的工作,谢谢！,