超越降压保护肾脏张军.ppt

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1、超越降压 保护肾脏 科素亚病例分享,病例介绍,患者，男性，60岁，2011年3月来我科就诊。 主诉：口渴、多饮、消瘦15年，间断水肿2年 现病史：15年前出现口渴、多饮、消瘦，化验血糖高，确诊“2型糖尿病”，先后服各种降糖药治疗，血糖控制不详。近2年双下肢间断水肿，尿泡沫增多，多次化验尿蛋白2+3+。,既往史：冠心病、陈旧性心肌梗死病史5年，高血压病史3年，曾两次发生眼底出血。 家族史：否认家族性疾病遗传史。,病例介绍,体格检查,BP 155/95mmHg，Wt：78kg。 神志清，精神可。眼睑、颜面部无水肿。 心界无明显扩大，心肺听诊无异常。 腹部体检正常。 双下肢轻度凹陷性浮肿。,实验室检

2、查,血常规：RBC 3.65x1012/L，HGB 116g/L; WBC 4.6x109/L；PLT 220 x109/L 尿常规：蛋白(+)，红细胞（-）; 尿本周氏蛋白阴性； 24小时尿蛋白定量：2580mg/d; 血糖:空腹血糖 7.8mmol/L，餐后2h 11.4mmol/L; 糖化血红蛋白:7.4%;,实验室检查,血脂:TG 2.4mmol/L，TC 6.3mmol/L，LDL-C 4.4 mmol/L，HDL-C 1.4mmol/L; 肝功能：TP 59g/L，ALB 32g/L; 肾功能：Cr145mol/L，BUN7.8mmol/L, UA395umol/L ; ANCA阴

3、性,辅助检查,心电图：陈旧性下壁心肌梗死改变； 胸片：心脏无扩大； 心脏超声：各房室大小正常，收缩功能正常，舒张功能减退； 眼底检查：可见微血管瘤形成；,辅助检查,肾脏彩超：双肾大小正常，皮髓质分界尚清，双肾回声弥漫性增强。 肾小球滤过率（GFR）：43ml/min（MDRD公式法）；,糖尿病+蛋白尿=DKD,患者的诊断？,心血管病,心血管疾病增长 24 倍 与65%75%糖尿病死亡有关,中风,中风危险性增加24倍,非创伤性下肢截肢的主要原因（60%）,下肢血管病变,成年人中新发 失明的主要原因,神经病变,导致非创伤性下肢截肢手术的首要原因,终末期肾病的主要原因,肾脏病变,视网膜病变,微血管病

4、变 （一般管腔直径100微米） (基底膜增厚为主）,大血管病变 （一般管腔直径500微米） (动脉粥样硬化为主）,患病率高 致残率高 死亡率高 医药费高,糖尿病足,糖尿病的危害,传统的糖尿病肾病（Diabetic nephropathy, DN）被糖尿病肾脏疾病(Diabetic Kidney Disease,DKD )所替代。,2007年美国糖尿病及慢性肾脏病临床实践指南 （KDOQI）,KDOQI Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations for Diabetes and Chronic Kidne

5、y Disease. Am J Kidney Dis. 2007 Feb; 49(2 Suppl 2): S12-154.,糖尿病肾脏疾病 (DKD)是一种临床诊断，依据糖尿病患者出现蛋白尿而作出诊断。,主要标准： 糖尿病患者出现持续尿白蛋白排泄率200g/min （或300 mg/24 h） 尿蛋白定量0.5g/24 h 次要标准： 伴有糖尿病视网膜病变 经临床及实验室检查排除其他肾脏或尿路疾病,糖尿病肾脏疾病(DKD)定义,糖尿病合并肾脏损害的关系,糖尿病肾脏疾病（DKD） 非糖尿病性肾脏疾病（NDRD） DKD+NDRD,近 5 年的相关文献分析,9-85%,NDRD确切的发生率尚不明确

6、,其原因可能为： 与不同的种族和地理分布有关； 与肾活检的标准不一致有关； 与样本量小有关； 可能与多数研究为回顾性研究且选择的2型糖尿病病例都为住院病例有关。,糖尿病肾脏疾病的鉴别诊断,出现下列情况应考虑NDRD 无糖尿病视网膜病变 肾病起病急、快速出现尿蛋白增加或肾病综合征 顽固性高血压 GFR快速下降 尿沉渣表现异常（血尿、白细胞尿、管型尿等） 伴有其他系统性疾病的症状和体征 ACEI/ARB治疗后2-3月内GFR下降30% 糖尿病病程短但合并明显蛋白尿 肾功能异常，但无大量蛋白尿； 肾病综合征持续时间长，但肾功能正常,GFR水平和蛋白尿与DKD的关系,该病例特点,2型糖尿病15年，冠心

7、病，高血压病 中等蛋白尿，无血尿，肾功能异常 伴糖尿病视网膜病变 不伴其他系统性疾病的症状和体征,该病例诊断,2型糖尿病 糖尿病肾脏疾病（IV期） 慢性肾脏病3期 高血压病极高危 高尿酸血症 冠心病，陈旧性心肌梗死,尽管DM合并NDRD并不少见，肾活检病理诊断是金标准，有些时候，仍是排除其他肾脏病变的主要手段，但不是必需的，需严格掌握指征。,强 调,如何治疗？,糖尿病流行病调查,在2000年全球有糖尿病患者1.51亿，而目前全球有糖尿病患者2.85亿。 我国2008年的调查显示，在20岁以上的成人中，年龄标化的糖尿病的患病率为9.7%，而糖尿病前期的比例更高达15.5%，,糖尿病肾病发病率,3

8、0-40% 糖尿病肾病,10% 尿毒症,糖尿病肾病,透析患者的病因,糖尿病,50.1%,高血压,27%,肾小球肾炎,13%,其他,10%,United States Renal Data System. Annual data report. 2000.,患者数,预计,95% CI,1984,1988,1992,1996,2000,2004,2008,0,100,200,300,400,500,600,700,r2=99.8%,243,524,281,355,520,240,患者数(千),糖尿病是终末期肾病的主要原因（美国）,2007年上海新增ESRD患者,慢性肾炎：45.38% 糖尿病肾病：

9、18.03% 高血压肾硬化：16.07 多囊肾：4.15% 其它：16.37%,2011年北京市血液净化质量控制中心报告,在2011年全部进入血液透析治疗的患者中，糖尿病占了全部尿毒症病因的40.1%。,我院目前情况,截止到2012年4月18日，维持性血液透析患者共215人，糖尿病患者62人，占到29%。,新乡市第一人民医院 新乡市血液净化中心,花 费 高 昂,糖尿病肾病,ESRD患者存活率比较,单纯ESRD与ESRD合并糖尿病患者无心血管疾病的KaplanMeier存活率比较,No diabetes,Diabetes,PHROLOGY 2008; 13, 124127,箭头代表各阶段之间的转

10、换，向回的箭头表示患者可以停留在此阶段一段较长的时间。 指向死亡的箭头的宽度代表在此糖尿病肾病阶段患者发生死亡的可能性。,糖尿病肾病的发展过程,如果我们改变不了结果，让我们努力改变进程。,糖尿病肾脏疾病的治疗,血糖控制 血压控制 控制蛋白尿 饮食治疗 纠正脂代谢紊乱 肾脏替代治疗,控制血压和蛋白尿是延缓DKD进展的关键,降低血压 降低蛋白尿 微量白蛋白尿 大量蛋白尿,治疗靶点,降低ESRD危险 降低心血管并发症 预防死亡,最终目标,降压治疗与肾病慢性进展之间的关系,0 -2 -4 -6 -8 -10 -12 -14,95 98 101 104 107 110 113 116 119,R =0.

11、69; P0.05,130/85,140/90,GFR下降 (mL/min/year),平均动脉压MAP(mm Hg),Bakris GL. Diabetes Res 1998;39(suppl):S35-42.,未治疗的 高血压,基线蛋白尿翻倍，ESRD危险性随之翻倍,7.7%,11.4%,22.9%,34.3%,64.9%,达到肾病终点%,Atikins RC, et al. Am J Kidney Dis. 2005 Feb; 45(2):281-7,蛋白尿水平下降一半，ESRD危险性下降61%,9.6%,26.2%,34.3%,38.0%,达到肾病终点%,Atikins RC, et

12、al. Am J Kidney Dis. 2005 Feb; 45(2):281-7,糖尿病肾病患者的降压治疗,一致推荐ARB 为一线治疗药物,K/DOQI 慢性肾病高血压和降压药物指南 JNC7 2007 ESC/ESH高血压指南 2010 ADA 美国糖尿病协会指南,血管紧张素II与肾脏损伤,血管紧张素II,巨噬细胞浸润 细胞外间质增生 趋化因子 TGF- PAI-1 ,细胞增生 胶原沉积 细胞凋亡,肾小球硬化 肾间质纤维化,肾单位减少,肾小球压力性损伤 氧化应激 蛋白尿 核因子-kB活化,肾小球内压 肾小球滤过率,慢性肾脏疾病,TGF-：转化生长因子-； PAI-1：血浆纤溶酶原激活物抑

13、制因子1型,吴安邦. 腎脏与透析. 2004（16）：187,ARB在DKD应用：理论依据,血管收缩 增殖 纤溶减弱 氧化应激 ,ARB,趋化作用,ARB在DKD应用：理论依据,生长因子: TGF, PDGF, CTGF 细胞因子: IL-6, TNFa 化学因子: MCP-1, RANTES, OPN 其他: PA1, Metalloproteinases,化学因子 - MCP-1, RANTES 粘附分子 - VCAM-1 细胞因子, 生长因子,AngII,(AT1) 肾脏细胞 (系膜, 小管上皮 间质成纤维),蛋白尿,ECM生成 降解,ECM 聚积,细胞增殖,炎症,肾脏纤维化,炎症细胞,

14、炎症细胞激活和募集,ARB,ARB治疗2型糖尿病临床试验,血压与基线的变化 (mm Hg),氯沙坦 50 100 mg (n=2217),厄贝沙坦 150 300 mg (n=610),缬沙坦 80 160 mg (n=855),坎地沙坦 8-32 mg (n=593),替米沙坦 20 160 mg (n=442),Conlin,PR。 J Clin Hypertens 2000;2:253257,Eprosartan 400-1200mg (n=441),各组间收缩压和舒张压均无显著性差异（P=NS）,荟萃分析51项临床研究 科素亚降压疗效未被其他ARB超越,双重阻断，更强更久降压,氯沙坦母

15、体,EXP3174,AT1受体,氯沙坦与EXP3174均能阻断AT1受体，且作用时间持久,竞争性阻断,其他ARB,竞争性或非竞争性阻断,AT1受体,非竞争性阻断,Goa KL, Wagstaff AJ. Drugs. May 1996;51(5):820-845.,科素亚超越降压以外的降蛋白尿作用在各种肾脏病变中得到验证,氯沙坦 降低蛋白尿 与氨氯地平 的比较,-55% -29% -47% -63% -50%,科素亚与氨氯地平治疗非糖尿病性肾病20周 两者降压幅度相似，但科素亚降低蛋白尿更显著,Praga M, et al. Kidney Int. 2002, suppl82:S42-26,蛋

16、白尿以晨尿标本的尿白蛋白:肌酐比率计算,RENAAL研究证实科素亚显著降低蛋白尿起效迅速持续有效,Brenner BM, et al. N Engl J Med 2001;345(12):861869. Shahinfar S, et al. Expert Opin Pharmacother 2006; 7(5): 623-630,月,蛋白尿与基线的变化%,0,12,24,36,48,60,40,20,0,20,40,35% P0.001,安慰剂+常规治疗,科素亚+常规治疗,Chan JCN et al. Diabetes Care 2004; 27:874879.,47% P=0.001,科

17、素亚显著降低糖尿病肾病患者的蛋白尿水平（亚洲人群获益更大）,月,0,12,24,36,48,0,10,20,30,安慰剂+常规治疗,氯沙坦+常规治疗,P (+ CT),L (+ CT),751,714,625,375,69,762,715,610,347,42,Brenner BM et al New Engl J Med 2001;345(12):861-86.,28% P=0.002,RENAAL研究,氯沙坦唯一经大型临床试验证实 可显著降低ESRD危险的ARB,ESRD 发生率%,血清肌酐 mg/dl,0.9-1.6,1.6-2.0,2.1-3.6,35%,26%,25%,ESRD危险,

18、7.3%,19.3%,40.5%,Rumuzzi G, et al. J Am Soc Nephrol. 2004; 15: 3117-3125,科素亚更显著降低ESRD危险体现于肾功能各个阶段,科素亚具有独特的降低尿酸的作用,自基线的变化,mol/L,0.04 0.02 0 -0.02 -0.04 -0.06 -0.08,P0.01,氯沙坦,缬沙坦,Rayner BL, et al. AJH 2006; 19:208213.,59例高血压患者，入选时血尿酸水平7mg/dL,，随机接受氯沙坦50-100mg或缬沙坦8-16mg 治疗24周，检测两种药物对于血尿酸水平的影响,32例高血压患者，随

19、机接受氯沙坦50mg或坎地沙坦8mg治疗1个月，检测两种药物对于血尿酸水平的影响,Hamada1 T, et al. Am J Hypertens 2008; xx:xxxxxx.,自基线的变化,mg/dL,0.4 0.2 0 -0.2 -0.4 -0.6 -0.8,氯沙坦,坎地沙坦,病例治疗及随访,药物治疗,氯沙坦及（科素亚） 50mg qd； 美托洛尔 25mg bid 左旋氨氯地平 2.5mg bid； 拜阿斯匹灵 100mg qn； 吡格列酮 15mg qd； 辛伐他汀 20mg qn； 胰岛素诺和灵30R早18u，晚14u；,住院治疗14天，血压控制在 130-140 / 60-80

20、 mmHg； 24小时尿蛋白定量：2.1g/d； 出院后嘱患者每月门诊复查一次，继续维持上述治疗；,随 访,随访6个月，最近尿蛋白定量1.25g/24h，血压控制理想，肾功能稳定，血糖、血脂好转，目前病情稳定。 无低血压、血肌酐升高、高血钾发生。,各项指标随访表,经验总结,DKD治疗的最终目标是降低ESRD发生的风险和降低心血管并发症; 控制血压和蛋白尿是延缓DKD进展的手段，ARB能够有效降低DKD患者血压及蛋白尿； 氯沙坦不但具有强效降压、降低尿酸和蛋白尿的证据，而且还具有降低ESRD（硬终点）的证据，具有全面的肾脏保护作用。,问题一：以下哪项研究与科素亚肾脏保护有关,RENAAL研究 LIFE研究 IDNT研究 IRMA2研究,问题二：以下哪些是科素亚独特优势,唯一经循证医学证实可显著降低ESRD危险的ARB 强效降压，疗效与CCB相当 降低蛋白尿更出色：起效快、持续、全程 具有独特的降低尿酸的作用 改善患者性功能,