《胃黏膜保护剂的应用【参考材料】.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《胃黏膜保护剂的应用【参考材料】.ppt（89页珍藏版）》请在三一文库上搜索。
1、胃黏膜保护剂的应用现状,青岛市海慈医疗集团消化内科 孙方利,1,优质内容,胃黏膜保护剂的概念与分类 胃黏膜保护剂的作用原理 胃黏膜保护剂的临床应用 胃黏膜保护剂的优点与不足,2,优质内容,概念与分类,胃黏膜保护剂:指对天然胃黏膜保护屏障有加强作用和修复作用的一组药物 应用广泛、用量大、不可缺。,3,优质内容,、硫糖铝类（sucralfate)：片剂混悬液； 、前列腺素类:米索前列醇（misoprostol) 为代表； 、促进PG合成、抗氧自由基：瑞巴派特（膜固思达）等; 、铋剂：丽珠得乐、德诺等； 、萜衍生物：替普瑞酮（施胃舒）； 、麦滋林； 、铝碳酸镁； 、其它：生长因子、生胃酮等。,4,优
2、质内容,作用原理,正常胃之所以能战胜各种侵袭因子（不同的食物、理化因素、情绪、应激、微生物等）是因为胃黏膜有很好的保护屏障，有一系列的防御和修复功能。,5,优质内容,黏液碳酸氢盐屏障,黏液：由胃黏膜表面上皮细胞、贲门腺、幽门腺、泌酸腺颈黏液细胞共同分泌； 成分有蛋白质、糖蛋白、粘多糖、血型物质等； 具有粘滞和形成凝胶的特性，在黏膜表面形成500微米厚的保护层；具有润滑作用，减少机械性损伤，并与胃黏膜细胞分泌的碳酸氢盐构成黏液碳酸氢盐屏障第一道防线，有效防止胃酸和胃蛋白酶等对胃粘膜的损伤。,6,优质内容,增强黏液碳酸氢盐屏障的药物,硫糖铝、米索前列醇、胶体铋等。 作用：促进黏液分泌或增加糖蛋白/
3、粘蛋白的合成或在胃黏膜上形成保护层，以增强和及时修复黏液屏障。,7,优质内容,黏膜屏障,粘膜屏障：胃黏膜上皮细胞之间的紧密连接，能抵抗氢离子的逆向扩散并防止钠离子向胃腔快速转移，以保持膜内外一定的离子梯度。 破坏因素：药物、胆汁反流、乙醇、感染、铁剂、氯化钾等。 胃黏膜上皮细胞代谢旺盛，46天即可更新一次，从而保障其结构和功能完整第二道防线。,8,优质内容,保护胃黏膜屏障的药物,铝碳酸镁：中和胃酸、吸附胆盐。 米索前列醇、麦滋林、生胃酮等：促进上皮细胞增生。,9,优质内容,胃黏膜血流第三道防线,包括体液、血液、神经递质、粘膜的微循环。 胃黏膜血流丰富，占全胃70，应激时胃体粘膜血流可正常的30
4、，因此应激性溃疡发生在胃体部。胃窦、胃角的胃黏膜血流量低，溃疡好发。 肝硬化、心衰时胃黏膜微循环障碍，可导致粘膜损伤甚至出血。,10,优质内容,一些胃黏膜保护剂如米索前列醇、替普瑞酮、表皮生长因子等可通过增加胃黏膜血流来保护胃黏膜，增强胃黏膜的第三道防线。,11,优质内容,胃黏膜保护剂临床应用,适应症：可用于各种胃黏膜损伤， 主药或辅药，主 用于： 急性应激 抗H. Pylori 胃炎、胃溃疡 胆汁反流 FD 长期用激素、NSAIDs 外科术后吻合口溃疡 机械性损伤：如洗胃、误食异物后、鼻胃管吸引等。,12,优质内容,应激见于休克、大手术、大面积烧伤、颅内病变、颅脑外伤、精神心理因素等。 确切
5、机制尚不十分清楚，目前认为与胃黏膜缺血、缺氧，氢离子反渗，胃粘液分泌减少，PG分泌不足等有关。,13,优质内容,董秀云等动物实验比较铋剂和硫糖铝在应激性胃黏膜损伤中的作用，均有效，后者更佳（P0.05） 另一项研究比较在应激情况下应用H2RA、硫糖铝及PPI 疗效，以PPI最佳，而硫糖铝无明显吸收，副作用小。,14,优质内容,杀灭Hp对保护胃黏膜至关重要，铋剂三联、四联根除Hp可达80以上。 在胃内，铋与枸橼酸之间的键断裂,铋与糖蛋白形成不溶性沉淀物,覆盖于损伤黏膜表面；铋还可进入菌体使之死亡。,15,优质内容,溃疡病的治疗除了抗Hp、抑酸外，胃黏膜保护剂的应用也需深入研究。 常用于抗溃疡的胃
6、黏膜保护剂有胶体次枸橼酸铋、硫糖铝和米索前列醇，前二者除可阻止胃酸/胃蛋白酶的侵袭外，尚可促进前列腺素和表皮生长因子分泌。应用4-8周，溃疡愈合率与H2RA类似。,16,优质内容,米索前列醇：通过抑制cAMP而降低组胺、胃泌素引起的胃酸分泌。动物实验显示对紧张、阿司匹林、胆酸、乙醇和沸水引起的胃黏膜损伤均有保护作用，能增强黏液/碳酸氢盐屏障、增加粘膜血流和细胞修复。临床中对胃溃疡效果较好，也是目前防治NSAIDs引起的胃黏膜损伤的较好药物。由于生理作用广泛，故副作用也多，主要有腹泻、头晕、恶心、子宫收缩等。又因其半衰期短（0.5小时），用药量大，费用高，所以临床使用受限。,17,优质内容,胆汁
7、反流为胃黏膜损伤的独立因素，而铝碳酸镁有良好的吸附胆盐的作用。因此胆汁反流性胃炎、食管炎可作为首选药。 铝碳酸镁作用原理不是简单地碱化胃液，而是药物的多种成分协同使胃内pH达35最适范围，使其可与胃蛋白酶、胆酸可逆结合，迅速止痛；并能促进PG释放，增加粘膜血流。 副作用发生率很低，主要有恶心、腹泻。,18,优质内容,FD常见，胃黏膜保护剂也经常使用。一项铝碳酸镁治疗FD的多中心研究，硫糖铝做对照，剂量都是1000mg，tid。服药4周后烧心、疼痛、腹胀等改善，总有效率铝碳酸镁91.2%,硫糖铝71.4%，（P0.05) 且前者胃黏膜6氨基己糖和胃液中EGF显著升高。,19,优质内容,NSAID
8、s目前应用广泛，预防心血管疾病和大肠癌、骨关节炎治疗等，可预防性应用胃黏膜保护剂，米索前列醇较好，硫糖铝常用。 糖皮质激素可增加胃酸、胃蛋白酶分泌，抑制胃粘液分泌，诱发溃疡，并可抑制组织修复，加重溃疡。故长期或大量应用H.时可预防应用胃黏膜保护剂。,20,优质内容,其它胃黏膜保护剂,21,优质内容,优势,种类多、大部分副作用小 在应激、抗Hp、抗溃疡和胃炎、抗胆汁反流及FD中的作用肯定，可广泛应用 前景广阔，不可或缺,22,优质内容,不足,抗酸不如PPI及H2RA 抗反流应用不如促动力药（研究少) 在萎缩性胃炎、恶性疾病的应用未知,23,优质内容,消化性溃疡认识的第3次飞跃追求提高溃疡愈合质量
9、,24,优质内容,消化性溃疡认识的第3次飞跃 Quality of Ulcer Healing,1990年 夏威夷国际消化病大会 美国加利福尼亚大学 Tarnawski教授首先提出： “Quality Of Ulcer Healing， QOUH ” 溃疡愈合质量的概念,25,优质内容,1910年 Prof. K Schwarz： “ No acid , no ulcer ” 无酸无溃疡,消化性溃疡认识的第1次飞跃 无酸无溃疡,26,优质内容,1983年 Warren 20 Suppl 2:S40-3,44,优质内容,单用PPI治疗QOUH低胃粘膜保护剂提高QOUH,Tarnawski等研究：
10、奥美拉唑治疗大鼠胃溃疡，能比安慰剂显著加速溃疡愈合时间（Time of Ulcer Healing，TOUH), 但显微镜显示溃疡愈合质量低,而达喜组溃疡愈合质量显著增高。 Gut 1994,35:896-904,45,优质内容,小结,溃疡愈合存在QOUH的问题,不同药物治疗溃疡愈合质量存在差异.虽然目前抑酸及根除Hp治疗溃疡愈合率较高,但溃疡愈合质量并不高,临床表现为较高的复发率,而胃黏膜保护剂的使用则可以改善溃疡愈合质量,减少复发,值得临床进一步验证和推广.,46,优质内容,达喜 Talcid 铝碳酸镁咀嚼片 治疗与酸及胆汁相关性疾病的首选,47,优质内容,抗酸剂发展史,48,优质内容,达
11、喜咀嚼片作为新一代抗酸剂的优势,达喜的化学成分铝碳酸镁,49,优质内容,达喜独特的分子结构层状网络晶格结构,达喜咀嚼片的分子结构,50,优质内容,达喜咀嚼片的药理作用,调节胃酸 结合胆汁酸 抑制蛋白酶活性 结合幽门螺杆菌(H. pylori)产生的毒素 全面的胃粘膜保护,铝碳酸镁是一个局部作用的药物，不会被吸收进入血循环，故铝碳酸镁不存在药代动力学的问题,51,优质内容,达喜咀嚼片对胃酸的调节,达喜调节pH值至3-5,pH=5时， 达喜反应中止,pH3时，达喜重新开始反应,pH3,达喜开始中和反应,52,优质内容,达喜咀嚼片中和胃酸的特点, 中和能力强 1克达喜可中和27.8mEq的胃酸 起效
12、快 1分钟内开始作用，且维持时间达90分钟,53,优质内容,药物抑制蛋白酶活性的三种方式： 沉淀：药物化学成分中的金属离子与酸反应，析出金属并沉淀 吸附：药物吸附胃蛋白酶 升高pH值： pH在6.0以上，蛋白酶活性可逆性降低； pH在 7.0以上，蛋白酶不可逆性地失活 体外实验显示，达喜能以三种机制抑制 胃蛋白酶活性，以沉淀和吸附为主,达喜咀嚼片抑制蛋白酶活性,54,优质内容,达喜中和胃酸能力强，起效快 达喜维持胃内最适宜的pH值(pH 3-5),小结,55,优质内容,达喜咀嚼片治疗胆汁相关疾病的首选,达喜咀嚼片有效结合胆汁酸,56,优质内容,胆汁反流性疾病, GERD:胃十二指肠内容物反流至
13、食管引起的烧心等反流症状及造成的食管粘膜组织损害 胆汁反流性疾病 根据胆汁反流的远、近，可分为： 十二指肠胃反流（DGR） 十二指肠胃食管反流（DGER）,57,优质内容,引起胆汁反流的病因,腹内压增高 肝硬化门脉高压 胆汁酸分泌过多 胆道疾病或手术 胃部及食管疾患 胃毕氏术后 幽门功能紊乱 糖尿病病人的胃轻瘫 贲门括约肌松弛 不良生活习惯 吸烟、饮酒,58,优质内容,反流性食管炎的病理生理, 反流性食管炎（RE） 胃十二指肠内容物反流导致的食管粘膜破损 胃酸一直被认为是引起反流性食管炎的主要因素， 但是大量研究表明 有时 食管炎的程度与酸反流量无明显关系 抑制胃酸的药物在有些患者无法促进食管
14、粘膜的愈合 胃酸缺乏患者也可发生食管炎,59,优质内容,胆汁反流对食管粘膜的损害,胆酸对胃和食管粘膜表面粘液有强烈“洗涤作用”，氢离子反弥散增加，胃粘膜屏障功能受损 破坏粘膜细胞连接，干扰上皮细胞的能量代谢， 溶解上皮细胞中磷脂成分 胆酸在Barrett食管和食管癌发病中也具有 重要意义,60,优质内容,反流性食管炎的反流类型,李兆申等。上海地区成年人胃食管反流病流行病学调查 解放军医学杂志 1997;22(4):259-262,61,优质内容,不同反流类型对于粘膜的损害情况,正常粘膜 单纯酸反流引起粘膜充血、水肿,混合反流和单 纯胆汁反流下 的粘膜充血、 水肿更为明显， 并出现病变 融合，出
15、血和 结节状改变,粘膜损伤程度，单纯胆酸混合单纯胃酸,王雯，许国铭，李兆申等 2000,62,优质内容,达喜咀嚼片结合胆汁酸,选择性结合 对非极性毒性胆酸结合能力强 对极性低毒性胆酸结合能力弱,可逆性结合 酸性环境结合能力强 碱性环境结合能力弱 不影响胆酸的正常代谢,63,优质内容,达喜咀嚼片对GERD症状影响,64,优质内容,达喜咀嚼片和奥美拉唑减少胆汁反流的总时间,%,*二者无显著性差异,24小时胆汁监测，胆红素吸收值0.14代表胆汁反流,*,治疗前,治疗后,65,优质内容,达喜咀嚼片内镜疗效,*达喜多中心临床协作组 2000-2001,%,66,优质内容,达喜选择性、可逆性结合胆汁酸 达
16、喜有效抵御胆汁反流对食管和胃粘膜的损伤 达喜是目前治疗胆汁相关性疾病的良好药物,小结,67,优质内容,达喜咀嚼片与雷尼替丁促进胃溃疡愈合的比较,%患者,雷尼替丁,铝碳酸镁,68,优质内容,达喜咀嚼片与雷尼替丁缓解日间胃部疼痛,VAS*,天,69,优质内容,达喜咀嚼片与奥美拉唑促进溃疡愈合进程,70,优质内容,瘢痕粘膜中细胞的含量,比值： 上皮细胞/结缔组织,比值： 上皮细胞/腺体体积,铝碳酸镁,奥美拉唑,安慰剂,*p0.005,71,优质内容,达喜咀嚼片促进粘膜损伤后血管的生成,粘膜损伤后细胞外基质成分的表达*,*Andrzej T, et al. European Journal of Ga
17、stroenterology 8(3):271-275,达喜咀嚼片预防NSAIDs对胃粘膜的损伤,75,优质内容,达喜咀嚼片缓解NSAIDs对胃粘膜前列腺素的降低,76,优质内容,达喜咀嚼片促进NSAIDs导致的病变愈合,77,优质内容,达喜咀嚼片缓解NSAIDs导致的胃部不适症状,治疗前,治疗后,78,优质内容,达喜咀嚼片预防酒精导致的胃粘膜损伤,氨基己糖 浓度（Mg/mg组织）,*与酒精组相比，p0.05,王立新,林三仁等. 铝碳酸镁粘膜保护的实验研究,79,优质内容,达喜有效预防NSAIDs及酒精对胃粘膜的损伤 提高胃粘膜中前列腺素的浓度，改善胃粘膜血流 显著减轻NSAIDs对胃和十二指
18、肠粘膜的损害，促进病变愈合，缓解胃部不适,小结,80,优质内容,达喜咀嚼片协同其他胃肠药物 发挥全面保护优势,达喜咀嚼片在联合用药方面的作用,81,优质内容,与奥美拉唑 国外研究显示铝碳酸镁较奥美拉唑提供更好的溃疡愈合质量，因此 达喜与其合用时，在溃疡治疗时可以用于维持治疗 与H2受体拮抗剂 达喜完全可以弥补其没有粘膜保护和结合胆酸的 特点，因此可以合用,达喜咀嚼片在联合治疗中的作用,82,优质内容,对于胃粘膜保护剂 研究证明达喜的作用比传统的抗酸药(小苏打,氢氧化铝等),作用更全面，故完全可以代替它们的作用 对于胃动力药物 达喜和胃动力药合用可以加强清除胆酸和 胃酸的功能，治疗反流性疾病效果
19、更好,83,优质内容,达喜与奥美拉唑联合应用可用于溃疡治疗 达喜弥补H2受体拮抗剂和胃动力药的不足，全面保护胃粘膜,小结,84,优质内容,反流性疾病 如胆汁反流性胃炎、反流性食管炎等 各种急、慢性胃炎 功能性消化不良，缓解与胃酸有关的胃部不适症状：疼痛、反酸、烧心等 胃、十二指肠溃疡（辅助和维持治疗） 预防药物引起的胃粘膜损害 如非甾体类抗炎药物,达喜咀嚼片的适应证,85,优质内容,常规剂量： 每次 500mg-1000mg，每日3-4次；或症状出现时 服用 急性溃疡： 每次 1000mg-2000mg，每日4次，通常推荐疗程 为至少四周 提示：达喜应在饭后1-2小时内服用，6-12岁 的儿童应服成人的一半量,达喜咀嚼片的用药剂量与服用方法,86,优质内容, 含铝量最低(91mg/1000mg)，且为大分子结构，因此几乎无铝的吸收，无传统铝制剂长期服用后引起的便秘、骨质疏松和早老性痴呆等危险 不会使胃泌素超过正常范围(23.6-59.0mg/ml)，因此不必担心酸反跳现象 妊娠3月、哺乳期、糖尿病、高血压及肝功能不全病人也可在医生的指导下服用,达喜咀嚼片良好的安全性,87,优质内容,大剂量长期服用，可能会引起胃肠道不适，如软便 肾功能不全患者(肌酐清除率 30毫升分钟)，应避免长期大剂量服用,达喜咀嚼片的副反应及注意事项,88,优质内容,谢谢!,89,优质内容,