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1、1,茨榆坨工程技术处 二一年三月,“328”物体打击重伤责任事故汇报,2,一、事故经过,二、原因分析,三、吸取教训,汇报内容,3,2009年3月28日，茨榆坨工程技术处作业二公司D08174队在茨39井按设计要求进行“下磨鞋、钻灰塞” 常规作业。16时左右，副队长谢献军组织先将钻杆、钻铤在地面连接成“立柱”，然后用游动滑车将该“立柱”提升到钻台后，在钻铤下接头处连接磨鞋。16时20分，在完成钻铤与磨鞋的基本连接后，开始用液压钳紧扣。在紧扣过程中，钻杆与钻铤连接处倒扣脱开，使钻铤倒向逃生滑梯方向，将副司钻侯非砸成重伤。经诊断为颅脑损伤，头面多发软组织损伤，颅骨多发骨折，脑脊液耳漏，脑挫裂伤，右小
2、腿骨折及踝关节脱位。,一、事故经过,4,一、事故经过,1、先将钻杆和钻铤在地面连接成“立柱”。2、用游动滑车将“立柱”提升到钻台。,5,3、在钻铤的下接头处手工连接磨鞋。4、用液压钳对磨鞋和钻铤进行紧扣时，钻铤与钻杆连接处倒扣脱开，钻铤倾倒,一、事故经过,6,一、事故经过,5、事故后现场图片,7,一、事故经过,5、事故后现场图片,8,二、原因分析,（一）直接原因,现场员工忽视安全，违章操作。在下钻铤时未能按照规定要求使用专用的钻铤吊卡（或链条卡瓦）提升钻铤，而是先将钻杆与钻铤在地面上进行连接后，在没有上紧的情况下，提升至钻台连接磨鞋，在用液压钳对钻铤和磨鞋进行紧扣时，致使钻杆与钻铤连接处倒扣、
3、脱开，钻铤倾倒，将一名作业工砸伤。,9,二、原因分析,（二）间接原因,1、现场施工人员安全意识薄弱、思想麻痹，在下钻铤的过程中，对不使用专用吊卡的危害性认识不足，未能进行有效的控制，防范措施不到位。,10,2、盯井干部责任心不强，现场施工监管不力。副队长谢献军作为盯井干部是施工现场的第一责任者，没有认真履行岗位职责，忽视安全管理，对施工过程中岗位员工违反操作规程操作的行为视而不见，未能及时地进行制止和纠正。对事故发生负主要责任。 经事故调查组调查分析认定：此次事故是一起因风险识别不到位、违章操作而造成的责任事故。,（二）间接原因,二、原因分析,11,三、吸取教训,1、认真组织相关人员重新完善大
4、修起下立柱等相关工序的操作规程，明确连接程序及标准，并严格执行操作规程，避免操作失误和违章现象的发生。 2、将这起事故作为安全经验分享活动的一项重要内容，认真组织职工深入剖析事故原因，举一反三，深刻吸取事故教训，制定防范措施，进一步加强职工的安全意识，增强风险辨识和风险削减能力。,12,3、认真落实各级领导干部、岗位工人安全生产 职责，严格执行干部盯岗制度，要认真履行盯岗职 责，杜绝违章指挥和违章操作；要强化现场监督， 认真组织查找并及时整改事故隐患和管理问题，把 事故消灭在萌芽之中。,三、吸取教训,13,4、加强安全教育培训与应急演练工作。要重点 抓好事故案例教育，强化岗位操作技能、安全操作 规程、应急预防为主要内容的培训，开展不同工况 的应急演练，提高员工安全操作技能，增强员工的 应急处理能力和自我保护能力。,三、吸取教训,