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1、优秀毕业论文河北医科大学 学位论文使用授权及知识产权归属承诺本学位论文在导师(或指导小组)的指导下，由本人独立完成。本学 位论文研究所获的研究成果，其知识产权归河北医科大学所有。河北医科 大学有权对本学位论文进行交流、公开和使用。凡发表与学位论文相关的 论文，第一署名单位为河北医科大学，试验材料、原始数据、申报的专利 等知识产权均归河北医科大学所有。否则，承担相应的法律责任。一繇枷签l壤蒿瀚羔多f7河北医科大学 研究生学位论文独创性声明本论文是在导师指导下进行的研究工作及取得的研究成果，除了文中 特别加以标注和致谢等内容外，文中不包含其他人已经发表或撰写的研究 成果，指导老师对此进行了审定。本
2、论文由本人独立撰写，文责自负。研究生签名：季碜物导师签l奸，月日万方数据精品参考文献资料目录中文摘要一1英文摘要4研究论文风湿性二尖瓣病变肺血管阻力的无创性评价研究前言月!J舌88材料与方法9结果1l附图13附表16讨论17结论21参考文献22综述无创性评估肺血管阻力的研究现状27致谢：39个人简历40万方数据中文摘要风湿性二尖瓣病变肺血管阻力的无创性评价研究摘要目的：本研究拟通过超声心动图(echocardiogram，echo)测量风湿性 二尖瓣病变患者三尖瓣反流最大流速(tricuspid regurgitant velocity，TRV) 与右室流出道速度时间积分(velocity-t
3、ime integral，VTI rvot)并计算T刚TI rvot值；采用右心导管术(right heart catheterization，RHC)评估肺血管阻力(pulmonary vascular resistance，PVRcath)，探讨TRVTI rvot 值与“金标准RHC所测得PVRcath之间的回归关系，并分析此类患者PVR 的变化规律，试图为临床评价风湿性二尖瓣病变所致的PVR提供一种无创 简便方法。方法： 1研究对象非连续性纳入于2013年5月1日至2014年12月3 1日因风湿性二尖 瓣病变就诊于我院患者67例，男性23例，女性44例，年龄1749岁， 平均年龄384
4、士107岁，体表面积239+47kgm2。入选标准：不合并其他先天性和获得性心血管器质性病变；窦性心律；肺动脉收缩压(systolic pulmonary artery pressure，SPAP)40mmHg：左室射血分 数50，左室舒张功能无显著异常；既往无任何肺部疾病史。 2研究方法21超声心动图测量本研究应用Philips IE 33彩色超声成像仪，S51经胸超声心动图探 头(频率15MHz)，同步记录心电图。静息状态下，患者取左侧卧位， 嘱患者平静呼吸。211常规血流动力学参数的测量：二尖瓣口面积(MVA)、二尖瓣最大 反流压差(MRP)、主动脉瓣口压差、左室大小(LV)、左室射血分
5、数 (EF)、肺动脉主干宽度、收缩期三尖瓣环运动位移。212主要研究指标测量与计算：三尖瓣最大反流速度和压差、右室流出道速度时间积分及肺动脉收缩压的测量，并计算TR：州TI rvot值和SPAP=TRP+RAP万方数据中文摘要22右心导管测量患者行二尖瓣人工瓣膜置换或球囊扩张术前经右心导管测量肺动脉 平均压(mean pulmonary arterypressure，PAMP)和肺小动脉嵌镶压 (pulmonary artery wedge pressure，PAWP)，根据Fick法计算肺血流量 (pulmonary quantity,Qp)，根据Poiseuille公式(PVR=PAMPP
6、AWPQp)计算PVRcath。于右心导管检查后6 h内行超声心动图检查。23数据处理将TRVTI rvot值与RHC测量的PVRcath进行相关性分析，探索两 者之间的回归方程，分析TRVTI rvot值评估PVR的准确度、敏感度、 特异度和可重复性，并探索风湿性二尖瓣病变患者PVR的变化规律。 3统计学方法采用SPSS 1 90统计软件对数据进行处理分析。数据正态性检验采用 KolmogorovSmimov法。连续性变量采用均数-4-标准差表示，TRVVTIrvot 与RHC测得PVR值间的关系采用Pearson相关回归分析法，P0Ol认为 差异有统计学意义。PVRecho与PVRcath
7、一致性评价采用BlandAltman 分析法。预测指标敏感度和特异度采用ROC曲线分析。计数资料采用频 数(率)表示。结果：l TRVVTI rvot值与PVRcath对比分析 11相关性TRVTI rvot值与PVRcath之间存在较强的相关性(产O93,P2 TWU敏感度936，特异度736。 14可重复性观察者间和观察者内相关系数ICC分别为O875和O917，提示通过 测量TRVTI rvot计算PVRecho的方法可重复性良好。2 SPAP与PVRca也的相关性分析总体上PVR与SPAP呈线性正相关(r=O90尺O01)，其中中度以上万方数据中文摘要PH相关性(FO91)较轻度PH(
8、FO56)显著增高。结论：本研究表明超声心动图所测得TRVTI rvot值与RHC所测得 的PVRcath存在较强的相关性，可为风湿性二尖瓣病变所致的PVR升高 的病情监测、决策治疗策略、初步判断预后及术后疗效随访提供一种安全、 可靠的影像数据支持。关键词：肺血管阻力，三尖瓣反流最大流速，右室流出道速度时间积分，超声心动图，右心导管术万方数据英文摘要A non-invasive evaluation study of pulmonary vascularresistance in rheumatic mitral valve lesions ABSTRACTObjective：Pulmonar
9、y vascular resistance(PVR)reflects vascular resistance of pulmonary circulation，which is an important clinical indicator in assessing pathological and physiology situation of pulmonary vascular bed， monitoring pulmonary hypertension(PH)progress，as well as guiding internalmedicine and surgical decisi
10、on-making and preliminary judging the prognosis of cardiovascular diseasesFor a long time，right cardiac catheterization(RUe)is the gold standard for clinical evaluation of PVRAlthough PVRcath by RHC is accurate，reliable，but invasive and risky characteristics of which greatly restricted its widely ap
11、plication in clinicIn this study we measured maximum velocity tricuspid regurgitation velocity(TRV)(echo)and right ventricular outflow tract velocity-time integral(VTIrvot)by echocardiography and calculated the ratio of TRV and VTIrVo“TRVTIrVot)，proposed toexplore regression relationship between TRV
12、VTIrvot and PVRcath bygoldstandardRHC，and analyze the PVR change rule of patients with rheumatic mitral valve lesions，providing an accurate and reliable imaging data support， for clinicians to diagnose and treat such patientsMethods：1 SubjectsNoncontinuous 67 in-patients with rheumatic mitral valve
13、lesions from May 20 1 3 to December 20 1 4 in our hospital were enrolled in our study, male 23and female 44，aging 1 7 to 49 years old，mean age 3 84+1 07 years， body surface area(BSA) of 239士47 kgm2Inclusion criteria：without other congenital and acquired organic cardiovascular lesions；sinus rhythm；sy
14、stolic pulmonary artery pressure(SPAP)_40mmHg；lefl ventricular ejection fraction50and without significant abnormal in leftventricular diastolic function；(亘)without history of lung diseases4万方数据英文摘要2 Methods21 EchocardiographyPhilips IE3 3 ultrasound system and S 51 transthoracic echocardiography tra
15、nsducer S5-1(15MHz)were used in our study,and synchronous electrocardiogram was recordedPatients took the left side at resting state， with calm breathing211 Conventional hemodynamic parameters measurement：we measuredmitralvalvearea(MVA)，maximummitralregurgitation pressure(MRP)， transaortic valve pre
16、ssure，left ventricle size(LV)，left ventricle ej ection fraction(LVEF)，pulmonary artery width，systolic tricuspid valve annulus shift 212 The measurement and calculation of main research indexes：we measuredmaximumtricuspidregurgitationvelocity(TRV)andright ventricular outflow tract velocitytime integr
17、al(VTIot)by echocardiographyand calculated the ratio of TRV and VTIrvot(TRVVTIrvot)and SPAP=TRP+眦22 Right cardiac catheterization(RHC)RHC was performed before patients underwent mitral valve replacement or balloon expansion to measure mean pulmonary artery pressure(PAMP)and pulmonary artery wedge pr
18、essure(PAWP)，and the flow volume to the lungs(pulmonary quantity,Qp)and calculated PVRca也according toPoiseuille formula(PVR=PAMPPAWPQp)Echocardiography wasperformed within 6h after 6h 23 Data analysisThen analyze regression relationship between TRV厂VTIn，ot and PVRcam by RHC，proposed to explore the P
19、VRcath the regression equation between them，analyzes the accurac5 sensitivity,specific and reproducibility ofTRVTIrvot predicting PVR，and explore the P己changing rule of patients with rheumatic mitral valve lesions3 Statistical methodsSPSS 1 90 statistical software was used for data analysisData norm
20、alitywas tested by KolmogorovSmimovContinuous variables were expressed by5万方数据英文摘要mean+standard deviationPearson correlation regression was used to analyze relationship between TRVTIrvot by echo and PVRcatll by RHC，P2WUCount data were expressed by frequency(rates)Results：1 Comparison analysis betwee
21、n TR、厂、厂TIrvot and PVRcath11 correlationTherewassignificantcorrelationbetweenTRV、厂TIotandPVRcath(r=093尽OO 1)；12 consistencyBland-Altman analysis suggested that there Was perfect consistency between PVRecho and PVRcath；13 sensitivity and specificityROC curve analysis showed that the sensitivity and s
22、pecificity ofTRVTIrvot=O。17 predicting PVR2 WU were 936and 736respectively14 ReproducibilityThe correlation coefficient between inter-observers and intraobserverswas0875 and 09 1 7 respectively,suggesting that PVR derived from echo was repeatability2 Correlation analysis between SPAP and PVRcathThe
23、overall relationship between SPAP and PVRcathis 1inear positive correlation(r=O90,P25mmHg，且 PAWP15 mill Hg。病理上，此类PH除了肺小动脉壁增厚、内膜广泛纤维化、丛状病变、管腔狭窄甚至近闭塞外，肺静脉高压所致的PH的主要特点是肺静脉肌层增厚、出现纵行肌束，肺小静脉及毛细血管不同程度 堵塞。如何更加准确评价此类PH的肺血管病理状态是PH研究的重点和 难点。肺血管阻力(pulmonary vascular resistance，PVR)是反应肺血管床病 理生理状态的重要血流动力学参数(成人PVR
24、正常值09士04WU)，间 接反应PH患者肺血管床的病理改变程度，是监测PH病情进展、指导心 血管疾病内科用药和外科手术决策的重要临床指标，PVR增高是左心疾 病相关性PH患者死亡的独立预测因子。根据PVR是否伴有的升高，分 为可逆性的被动性PH和不可逆性的主动性PH，而PVR增高程度对此类 疾病的诊断、治疗和预后产生重大影响。长期以来，RHC是诊断PVR增高的金标准，能较准确地测量PAMP、黼和肺循环血流量(quantity ofpulmonary flow,QP)等血流动力学参数，然后计算出PVRcath。虽然RHC测量PVRcath的结果准确、可靠，但其有创性、危险性和禁忌症极大地限制了
25、其在临床中的广泛应用。肺血管阻 力的无创性评估一直是研究PH的难点和热点11-16】，多中心研究结果表明 应用三尖瓣反流最大流速(tricuspid regurgitant velocity,TRV)和右室流出 道速度时间积分(velocity-time integral of rightventricular outflow tract，万方数据研究论文VTIrvot)比值TIWTI rvot与PVRcath有很好的相关性17-21】，其计算结 果相对较为稳定、可靠，是目前较为肯定的无创性评价PVR方法【22之61， 但这些研究主要针对I类矛nIII类PH(动脉型和肺部疾病所致PH)，其结
26、果对风湿性二尖瓣病变所导致的II类PH(左心疾病所致肺静脉型PH)的 PVR评价尚有待进一步探索验证。本研究通过超声心动图(echocardiographMeCho)测量风湿性二尖瓣病 变患者TRVTI rvot值，探索TR：VTI rvot与“金标准”RHC所测得 PVRcath之间的相关性和回归方程，并分析此类患者PVR变化规律，为临床医生对风湿性二尖瓣病变患者术前监测病情进展、选择治疗策略和手 术时机、初步判断预后及术后疗效随访提供一种更加准确、可靠的影像数 据支持。材料与方法一研究对象和仪器 1研究对象11非连续性纳入于201 3年5月1日至2014年12月31曰因风湿性二尖 瓣狭窄并
27、(或)关闭不全就诊于我院患者67例，男性23例，女性44例， 年龄1749岁，平均年龄384土107岁，体表面积239士47kgm2。入选标准：(1)不合并其他先天性和获得性心血管器质性病变；(2)窦性心律；(3)肺动脉收缩压(systolic pulmonary artery pressure，SPAP)40mmHg；(4)左室射血分数50，左室舒张功能无显著异常；(5)既往无任何肺部疾病史。 2主要仪器仪器名称Philips IE 33彩色超声成像仪S51经胸探头(频率1-5MHz)Pruka 4000型监护仪SwanGanz导管万方数据研究论文二研究方法 1超声心动图测量常规记录受检者性
28、别、年龄、身高、体重、血压及心率等。本研究应 用Philips IE 33彩色超声成像仪，S51经胸超声心动图探头(频率 15MHz)，同步记录心电图。静息状态下，患者取左侧卧位，嘱患者平 静呼吸。测量相关血流动力学参数如下： 11常规血流动力学参数：二尖瓣口面积(MvA)、二尖瓣最大反流压差 (MRP)、主动脉瓣口压差、左室大小(LV)、左室射血分数(EF)、肺 动脉主干宽度、收缩期三尖瓣环运动位移。 12主要研究指标测量与计算：三尖瓣最大反流速度和压差、右室流出道 速度时间积分及肺动脉收缩压的测量和计算：于心尖四腔心切面测量三 尖瓣反流最大流速和压差(tricuspid regurgita
29、tion velocity and pressure，TRV 和TRP，见Fig1)；于胸骨旁大动脉短轴切面将脉冲多普勒取样框置于 肺动脉瓣水平下方1-2ram处记录右室流出道血流(rightventricular outflow tract，RVOT)频谱并描记频谱边缘，仪器自动计算RVOT速度时间积分 (velocity-time integral，见Fig2)；于剑突下腔静脉长轴切面测量下腔 静脉内径最大值Dmax和最小值Dmin(下腔静脉塌陷率subsidence rate ofinferior vena cava，SR=(DmaxDmin)Dmax*1 00)。所有数值测量3次取平均
30、值，并计算T删TI rvot值和SPAP=TRP+RAPC27-35(美国心脏病学会基金会ACCF 2004版临床实践指南RAP取值方法：Dmax_2lmm 且SR50时，凡心=5 mmHg；Dmax21 mm且SR21 mm且SRPI-I40mmHg(轻度)；70mmHg PH_50mmHg(中度)；PH之70mmHg(重度)。2右心导管测量患者行二尖瓣人工瓣膜置换或球囊扩张术前于麻醉后经皮穿刺股静 脉，插人相应型号SwanGanz导管至肺小动脉测压，抽取血标本测血氧 含量，采用Pruka 4000型监护仪记录肺动脉平均压(mean pulmonary arterypressure，PAMP
31、)和肺小动脉嵌镶压(pulmonary artery wedge pressure，PAWP)。根据Fick法计算肺血流量(pulmonary quantity,Qp)， 根据Poiseuille公式(PVR=PAMPPAWPQp)计算PVRcath。于右心导管万方数据研究论文检查后6 h内行超声心动图检查。 3可重复性检查随机抽取20例患者原始超声图像，由两名有经验的观察者按照上述方 法分别独立测量并计算TRVVTIrvot值，由观察者本人测量两次，并由另 一观察者测量一次，分别计算观察者间和观察者内相关系数ICC(inter- and intraclass correlation coef
32、ficients)。4统计方法采用SPSSl90统计软件对数据进行处理分析。数据正态性检验采用 KolmogorovSmirnov法。连续性变量采用均数土标准差表示。与右心导管测得PVR值间的关系采用Pearson相关回归分析法，PO01认为差异有统计学意义。预测指标敏感度和特异度采用ROC曲线分析。PVRecho与 PVRcath一致性评价采用BlandAltman分析法。计数资料采用频数(率) 表示。结果1血流动力学指标67例研究对象患者PH程度构成比：轻度1567例(223)，中度2967 例(433)和重度2367例(343)。相关血流动力学参数如Tablel所示。 2 TRVTI r
33、vot值与PVRcath对比分析21相关性研究表明：TRVNTI rvot值与PVRcath之间存在较强的相关性 (r=O93RO01)；回归方程为PVR=12213(TRVVTIrvot)一00356， 拟优合度(R2=O882)接近10，即回归方程能够解释PVR 882的方差 波动(见Fig3)。22一致性如Fig4所示，BlandAltman分析结果提示通过TRVTI rvot值计算 出的PVRecho与PVRcath呈同质性分布，仅O6(467)点分布于均数 差值的95可信区间之外，两种方法计算所得PVR均数相差幅度约 5：03WU，这种差别在临床上是可以接受的，故认为两者之间有较好的
34、一 致性。万方数据研究论文23敏感性和特异性ROC曲线绘图分析表明以TRVTIn，o仁O17预测PVI2WU的曲线 下面积(area under curve，AUC)AUC=0957，敏感度936，特异度736 (如Fig5所示)。24可重复性TRVVTlrvot值计算PVRecho的观察者间和观察者内相关系数ICC 分别为0875和0917，提示该方法测量PVRecho具有较好的可重复性。3 SPAP与PVRcath的相关性分析如Fig6所示，总体来看PVR与SPAP呈线性正相关(FO90尽O01)，其中中度以上PH组相关性(产O91)较轻度PH组(FO56)显著增高。12万方数据研究论文附图Fig1 TRV(ms)and TRP(mmHg)measured by doppler echocardiography in parastemalfourchamber viewFig2 VTIrvot(cm)derived from echocardiography in parastemal short axis view