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1、闭环控制麻醉中常用的监测指标,前 言,定义： 静脉麻醉靶控输注是以药代动力学为基础，通过调节相应的目标药物浓度控制麻醉深度的给药系统。 分类： open-loop 无反馈装置，由医师根据需要设定目 标浓度并根据情况进行调节 close-loop 通过一定的反馈信号自动调节给药,理想的麻醉深度监测应满足以下标准： 1、反映记忆存在或缺失及意识存在或缺失特异 和灵敏 2、能密切反映麻醉剂浓度的变化 3、对各种形式的刺激敏感，特别是手术刺激 4、对即时提供的监测结果的高效迅速的判断 （监测数据实时） 5、对所有麻醉剂能以共同的标准判定麻醉深度 6、无创，仪器性能稳定 7、使用方便，受外界的影响小。,
2、脑电双频指数（BIS）,BIS是应用微机对传统的脑电图（EEG）波形经过时域和频域等方法处理，通过傅立叶转化分解得出的一量化指标，是将EEG的功率和频率经双频分析得出的混合信息拟合成一个最佳数字，用0-100分度表示。数值减少，表示大脑皮质抑制加深。 BIS在麻醉深度监测中应用较广泛，Pomfret2等指出，在麻醉深度监测领域中，BIS无可比拟。,反映麻醉剂浓度的变化,大量文献显示，BIS下降与麻醉剂量呈线性相关，且BIS值越低镇静程度越深。 何静等在探讨血浆异丙酚浓度与脑电指标相关性时发现，BIS与血浆异丙酚浓度呈负相关，相关系数为-0.7092。 Lecoq et al在研究硬膜外麻醉下地
3、氟醚与BIS的关系时发现，BIS与地氟醚吸入浓度呈线性相关，硬膜外麻醉对BIS与地氟醚关系无影响。,Gajraj et al 用BIS监测异丙酚麻醉深度，结果显示病人意识清醒时，BIS值为89.5(SD 4.6)，而意识消失时为48.8(SD 16.4)，且停止给药后BIS值逐渐上升。因此BIS能预测麻醉停止后意识的恢复。同时作者认为， BIS值在判断意识清醒时有特异性，但灵敏度不够。 另外，Gajraj 在分析BIS、AEPIndex和SEF在意识丧失与恢复之间转换的研究结果中发现，BIS值不能明确鉴别意识存在与意识消失。,Glass et al 研究表明，BIS与异氟醚的相关性良好，预测药
4、物作用后意识消失的概率为0.959。,在对麻醉操作及切皮刺激发生体动反应的预测上,Doi M 等发现BIS不能预测LMA置入时的体动反应。 Katoh 等研究表明，七氟醚在镇静剂量下，随着浓度的增加，BIS值下降，几乎呈线性相关。但是，不能预测切皮刺激引起的体动反应，并且当七氟醚浓度超过1.4%时，BIS不再随着浓度上升而下降。 Leslie和Kearse等报道，BIS能有效预测切皮体动反应。报道不一，可能与所采用的麻醉方法不同有关。,对所有的麻醉药不能以同样的BIS值判断麻醉深度。 不同的麻醉药有不同的数值，不同的病人用同一麻醉药也有不同的数值。 不能用于N2O及氯胺酮麻醉的监测，对阿片类镇
5、痛药的镇静深度监测效果较差。 BIS的计算速度较慢，需时较长（30s-60s），作为临床效应监测有滞后现象。因此BIS的临床应用价值有待进一步研究。,对BIS值的综合评价,听觉诱发电位（AEP）及听觉诱发电位指数(AEPindex),AEP 是声音刺激听觉传导通路经脑干、原发听皮层到达联合皮层的生物电活动。 由三个部分组成： 1、脑干听觉诱发电位（BAEP） 主要反映了刺激传至脑干以及脑干的处理过程，几乎不受麻醉药的影响，且与意识水平也无关，因此在麻醉深度监测中应用较少。 2、晚潜伏期听觉诱发电位（LLAEP） 反映的是联合皮质的神经活动，与认知的过程有关，但在清醒状态下，个体间存在很大的变异
6、，在麻醉深度监测中的应用尚有待探索。,MLAEP在声音刺激后10ms100ms内出现，波形标记为Na、Pa、Nb、P1、N1主要产生于中间膝状体及初级听觉皮质，在清醒状态下个体间及个体本身差异很小，可重复性强，且与麻醉药之间存在相关性，因此适于麻醉深度的监测。,3、中潜伏期听觉诱发电位（MLAEP）,AEP 示 意 图,MLAEP与麻醉药物剂量相关性,MLEAP 对吸入麻醉药比较敏感，一般随着麻醉药剂量的增加，波的潜伏期增加，波幅降低。 Schwender 研究七氟醚与MLAEP的关系时发现Na、Pa、Nb和P1的潜伏期呈剂量依赖性的延长，Na/Pa、Pa/Nb、Nb/P1幅度呈剂量依赖性的减
7、少。当七氟醚浓度达2vol%、MLAEP严重削弱或完全抑制。之后，又研究地氟醚及异氟醚得出了同样的结果。 Sharp Ru 研究得出N2O对MLAEP的影响很小。,Davies 观察到静推异丙酚至意识消失时Na、Pa、Nb潜伏期延长，当病人苏醒时，潜伏期恢复到原来的水平。但氯胺酮 苯二氮草类药、阿片类药对之影响较小。 Richmond 发现维库溴铵不影响MLAEP的形态。,对静脉麻醉药的研究也表明Na、Pa、Nb波的 变化与血药浓度呈线性关系。,在区分认知功能上,Schwender 认为可以用MLAEP区分认知功能的第三、四级，一个短于45ms的Nb潜伏期与有意识的知晓、有清楚的记忆有关；45
8、-50ms时清楚记忆丧失，但仍存在有意识的知晓，Nb潜伏期再延长，与无意识知晓，但有模糊记忆有关，Nb潜伏期大于60ms，与术中无知晓一致。 Heier 指出Pa潜伏期大于12ms可以作为心脏手术中，大剂量芬太尼辅用异氟醚或异丙酚麻醉下，避免模糊记忆的标准，其灵敏度达100%，特异度为77%。,在预测各种刺激的反应上,Kochs 认为1MAC异氟醚及笑气吸入时，MLAEP不能预测切皮体动反应。 Schwender 发现在异氟醚及异丙酚麻醉下，Nb为60ms能预测术中的自发运动，灵敏度和特异度分别为96.67%和98.48%及100%和99.51%。 Goto 研究报道，MLAEP可以预测 吸入
9、氩气、异氟醚、七氟醚的病人对指令性语言反应，而不能预测吸入笑气的病人。 各家报道不一，可能与实验设计不同有关。,对MLAEP的综合评价,是检验全麻中残留皮质信息处理及认知功能的敏感指标。 术中知晓和认知及麻醉不足可被MLAEP 记录, 它基本符合判断麻醉深度的指标。 缺点：由于电生理方法及波形识别的复杂性，AEP的临床应用受到限制，,AEPindex,针对AEP 的不足，Mantzaaridrs 提出了AEPindex 这一概念。它使AEP波形的形态得以数量化，反应麻醉深度的变化也更为迅速。 AEPindex 由每两个MLAEP波形连续0.56ms节段之间的绝对差平方根的和计算得来。,Gajr
10、aj 在比较AEPindex与BIS在保留自主呼吸病人异丙酚麻醉深度的监测中指出：,在意识消失的状态下，AEPindex的阈值为36.7，BIS为48.8；在意识存在的情况下，AEPindex的阈值为74.5，BIS为89.5。 AEPindex与BIS清醒值高于无意识值，但只有AEPindex平均清醒值显著高于平均无意识值。 证明AEPindex能明确鉴别意识存在及意识消失。但BIS值随着麻醉的减浅逐渐增加，能预测意识的恢复。,最近研究表明，在异丙酚和芬太尼麻醉时，AEPindex能预测喉罩置入时的体动反应。 Tadayoshi Kurita 选择七氟醚麻醉的一组病人，比较AEPindex和
11、 BIS及七氟醚的浓度对切皮体动的预测上指出：AEPindex和七氟醚的浓度能预测切皮体动，可能性分别是0 .910和0.857，而BIS不能预测。,对AEPindex的评价,AEPindex 较AEP有三大优点： 1、易于计算 2、监测实时 3、用单一的数字变量来描绘AEP波形的形态,小 结,综上所述，AEPindex作为一项麻醉深度的监测指标有较多的优点： 根据病人的脑神经生理功能指标设计，直 接监测全麻病人的知觉，瞬时监测病人的清醒及意识消失情况 与麻醉药本身的相关性小,缺点： 仪器使用对环境要求较高 受肌肉活动，人为移动及手术中电刀的干扰等 另外作为疼痛的监测指标尚不足，主要用来作为镇静指标,Thank you very much!,