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1、个案护理查房时 间： 2018-05-03 科 室： 儿 科 主 查 人：xx 主查人职务： 护士长助理 责任护士：xxx 记 录 者： xxx 查房内容： 358床 xxx 咳嗽 参加人员： 未参加者阅后签名： 一、责任护士汇报病史：xxx：358，xx，女，3月，因“咳嗽一天”于2018-05-03 11：00分由门诊拟“咳嗽”收住入院，抱入病室，患儿1天前因调护失宜，外感风热出现咳嗽，起初为阵发性单咳，渐加重为阵发性连声咳，喉中有痰，不能咯出，入室T：37.0、P：124次/分、R：29次/分、W：7.5kg，患儿咳嗽阵作，咳声重浊，喉中有痰不能咯出，鼻塞流涕，纳乳欠佳，二便调，舌质红，
2、苔薄黄，指纹浮紫隐于风关，证属：风热犯肺。入院予儿科二级护理、人工喂养、雾化吸入、中药平喘止咳贴贴于神阙穴及膻中穴、补液抗炎抗病毒，完善各项检查等对症处理，入院当天的用药有头孢呋辛、利巴韦林、炎琥宁、氢化可的松琥珀酸钠、及小儿氨加黄敏口服，27/8查肝肾功能显示：谷丙转氨酶：71.3U/L,谷草转氨酶：57.5U/L，肌酸激酶同工酶36.12U/L，医嘱静脉用药改为头孢呋辛、更昔洛韦、复合辅酶、还原型谷胱甘肽及肌苷片和复方甘草酸苷胶囊口服以保肝和营养心肌，05/05患儿全身出现散在疱疹样皮疹，与儿肤康洗剂外洗以及重组人干扰素2b软膏外涂。二、 相关护理问题及护理措施：05-03护理问题：（一）
3、咳嗽与脏腑娇嫩、邪犯肺卫、肺失宣肃有关1、指导家属帮助患儿拍背的正确方法并嘱其多拍背。2、给予患儿多饮温开水以增加身体所需的水份。3、嘱家属奶瓶的奶嘴孔不宜过大，减慢奶液速度，防止引起呛咳。4、喂奶后及时竖起拍背，防止奶液回流及吐奶。5、病室每日开窗通风，保持空气新鲜流通，室内不宜放置鲜花及吸烟。6、室温控制在1822，湿度控制在55%65%。7、按医嘱给患儿用药，雾化吸入后加强拍背及饮水。评价：0505 咳嗽较前好转（二）清理呼吸道低效与患儿年幼无力咳嗽有关1、改善患儿的呼吸功能，必要时给予氧气吸入。2、保持呼吸道通畅，及时清除口鼻腔痰液及分泌物。3、必要时床边备好吸痰器。4、多饮水、多拍背
4、，帮助痰液的排出。5、密切观察患儿痰液排出情况。评价：0506 患儿听诊肺部干湿罗音较前明显减轻，呼吸道通畅。（三）属焦虑与家属缺乏疾病相关知识有关1、耐心向家属讲解此类疾病的相关知识，使其能大致了解2、态度和蔼，和家属建立良好的医患关系，表示理解和同情。3、耐心倾听家属的叙述和困惑，让其释放压力，同时给予相应的安慰，认真回答家属提出的各种问题，取得家属的信任和合作。评价：0506 患儿家属能基本了解患儿病情并表示能积极配合治疗。（四）有窒息的危险与患儿年幼不能有效咳嗽排痰有关1、遵医嘱给予患儿雾化吸入，结束加强有效拍背，以助排痰。2、保持呼吸道通畅，及时清除口鼻腔痰液及分泌物3、采取右侧卧位
5、，头偏向一侧，以防止呕吐误吸。4、奶瓶的奶嘴孔不宜过大，减慢奶液速度，防止引起呛咳。5、喂奶后及时竖起拍背，防止奶液回流及吐奶引起窒息。评价：0506 患儿未发生窒息现象。0507护理问题：（一）肝功能及心肌受损与病毒感染有关1、按医嘱及时给与患儿使用保肝及营养心肌的药物。2、嘱家属给与患儿多休息，减少心肌的耗氧量。3、及时复查肝功能和心肌酶谱，了解改善情况。评价：0508 患儿复查肝功能及心肌酶谱已正常。（二）皮疹与机体抵抗力低有关。1、保持全身皮肤清洁干燥，忌使用爽肤粉。2、帮助患儿剪短指甲，防止抓破皮肤引起继发感染。3、按医嘱给与患儿使用外用药以减轻瘙痒及不适。4、给与患儿穿舒适柔软的纯
6、棉质宽松衣物。5、指导家属患儿洗澡宜用清水，忌用沐浴露，水温不宜过高，以免增加患儿瘙痒引起不适。6、家属应注意自己双手的清洁消毒以及奶瓶的每日消毒。7、及时更换尿布，必要时清洗臀部，保护臀部皮肤。8、密切查看患儿留置针情况，嘱家属保持局部清洁。评价：0509 患儿皮疹渐消，无新鲜皮疹出现。0510 护理问题：（一）便秘与患儿纳乳减少、活动减少有关1、嘱家属给与患儿适当多饮水，以增加肠道的水分。2、帮助患儿顺时针按摩腹部，促进肠蠕动。3、适当给与患儿活动。4、必要时使用开塞露润滑肠道助排便。0510晚18:30 患儿已解黄色软便30g三、护理查体： 患儿神志清，精神佳，咳嗽较强明显好转，全身皮疹
7、渐消，身热平，纳乳增加，二便调，舌质淡红，苔薄黄，指纹淡紫隐于风关，T36.8、P：125次/分、R：27次/分。四、 护理质量检查：患儿床单位清洁干燥，体温正常，全身皮肤清洁干燥，全身皮疹渐消，口腔粘膜清洁，臀部皮肤完好，留置针通畅在位完好清洁，无外渗，护理记录及时、准确、措施有效。五、 疾病的相关知识：1、 概述：小儿咳嗽是非常常见的临床症状，是儿童呼吸科就诊者中最常见的主诉之一，咳嗽、咯痰、喘息为儿童呼吸系统疾病的三大症状，咳嗽不仅传播病原微生物，同时影响睡眠和生活质量，咳嗽的频度、强度及特点也常反映疾病的程度和特点。2、 小儿咳嗽的特点：小儿咳嗽力量弱，排痰能力差，痰液常引流不畅，出现
8、气道梗阻，尤其小婴儿；小儿咳嗽有些伴有喘息，特别小婴儿如喘息性支气管炎、毛细支气管炎等吼喘较明显；咳嗽性质：呼吸道感染早期多为干咳，疾病进展常伴有痰的咳嗽；3、 咳嗽的有利作用：防止异物、细菌等进入下呼吸道；清除已进入气道的异物；清除过多的分泌物（排痰功能）；在小儿这些功能往往不完善，需要额外辅助，如胸部物理治疗、使用化痰止咳药等；防止感染扩散。4、 咳嗽的有害影响：胸内压增高；产生暂时性大脑缺血，咳嗽晕厥、头痛等；面颈部小静脉出血；增加食道返流、气胸、嵌顿疝的发生等。5、 儿童咳嗽的分类：急性咳嗽；慢性咳嗽（慢性 4周）；咳嗽性质：临床又分为干咳、痉挛性咳、阵性咳、犬吠样咳嗽、百日咳样咳嗽等
9、；咳嗽伴随症状：咽痛、耳痛、流涕、发热、胸痛、咳痰、呼吸急促、呼吸困难、喘息等；6、 小儿咳嗽的常见病因：急性咳嗽：上呼吸道感染、咽扁桃体炎、喉炎、气管支气管炎、肺炎、哮喘、吸入综合征、过敏性鼻炎、充血性心衰、肺栓塞等慢性咳嗽：反复呼吸道感染、哮喘相关性咳嗽、嗜酸粒细胞性支气管炎、过敏性咳嗽、胃食管返流性咳嗽、上气道咳嗽综合征。7、 肝功能异常与急性呼吸道感染相关性分析：急性呼吸道感染是小儿常见病和多发病，尽管临床症状轻重不一，但都极易出现其他系统的并发症，病情较重的下呼吸道感染常因毒素或缺氧导致肝功能异常，而严重急性呼吸综合征(SARS)患者早期即可有明显的肝功能损害，临床观察到部分急性上呼
10、吸道感染也常有不同程度的肝功能异常。 由于小儿呼吸系统特殊的解剖和生理特点，加之免疫系统正处于发育完善过程，故极易产生急性呼吸道感染，其中上呼吸道感染最为常见，其发病率占儿科疾病的首位；而肺炎则占据小儿疾病总体发病率、死亡率的首位。急性呼吸道感染不仅本系统症状表现不一，且病情轻重不等，常因病原体的不同或未能及时治疗而引起很多并发症，常见有呼吸衰竭、中毒性脑病、弥漫性血管内凝血以及肾炎、心肌炎、肝炎、紫癜及结缔组织病等。急性上呼吸道感染和支气管肺炎均可产生心肌损伤，已有较多文献报道心肌酶谱升高并进行相关探讨；但急性呼吸道感染出现肝功能异常，除在重症肺炎有所提及外，轻症肺炎及上呼吸道感染鲜有报道。
11、 笔者通过对某院1年来诊断为急性上呼吸道感染、急性支气管炎和支气管肺炎的住院病例进行统计分析，发现约100的患儿出现轻重不等的肝功能损伤，部分病例同时伴有心肌酶谱升高，这可能是部分急性呼吸道感染病情较重的原因之一，提示应重视急性呼吸道感染出现其他系统的器官损伤。婴幼儿急性呼吸道感染肝功能损伤与大年龄组比较差异有显著性，小年龄组高于大年龄组，考虑是由于婴幼儿肝功能发育不完善，容易因多种病原体感染而致肝脏的炎性损伤；另外，发病后临床滥用药物，或迷信新药特药因而应用了毒性较强的治疗药物直接损伤肝脏，或药物剂量过大而增加肝脏负荷，由此可能产生药物性肝损伤。急性呼吸道感染出现肝功能损伤在不同季节也有差异
12、，夏秋季节较冬春季节要多，考虑由于夏秋季节环境温度较高，人体出汗较多导致机体水分丢失，夏秋季节急性呼吸道感染多出现呕吐腹泻等胃肠道症状，肝脏血循环灌注不足，易于产生肝功能损伤，岳氏等曾报道婴幼儿轮状病毒性肠炎患儿随脱水程度的增加，心肌、肝脏损害有升高趋势；不同季节呼吸道感染的致病原有所不同，夏秋季病原体中肠道病毒、细菌较多，多种肠源性毒素易于随血流进入门脉系统侵及肝脏从而影响肝脏功能。 急性呼吸道感染出现较多肝脏损害的原因尚不能确定，但近年来发现过去少见病原体所致的呼吸道感染日见增多，在流行季节呼吸道肺炎支原体的感染分别占急性上呼吸道感染的20O和支气管肺炎的300 ，而肺炎支原体的感染易合并
13、肺脏以外的多系统并发症，可导致轻至中度肝脏损害；巨细胞病毒则是导致婴幼儿肝脏损伤的重要病原体，呼吸道合胞病毒、柯萨奇病毒导致肝功能损害也见诸报道；考虑此类病原体急性呼吸道感染可能是出现肝功能升高的原因之一。遗憾的是所分析病例资料多数未能确定致病的病原体，值得进一步探讨。六、 主查人提问、其他人补充：xx：这个患儿因为比较小，痰液不会靠自己咳嗽排出，需要雾化吸入以稀释痰液，我想问下，雾化吸入之后需要交代家属一定要做的事情是什么？ xxx：雾化吸入结束之后要指导家属帮助患儿洗脸、多喝水以及进行有效拍背。xx：那这个患儿因为呼吸道病毒感染影响到了肝功能，我想问下，判断肝功能的指标是看什么？正常值是多
14、少？xx：判断肝功能的指标主要是查血清，看谷丙转氨酶和谷草转氨酶的数值，正常值都是050U/L。xx：我想问一下，引起呼吸道病毒感染的病原体有哪几种？xxx：常见致病病毒有副流感病毒、鼻病毒、呼吸道合胞病毒、肠道病毒、流感病毒及腺病毒等，上呼吸道感染大多由病毒引起，占上呼吸道感染病源体的80%至90%或更多。xx：那呼吸道感染除了会由病毒引起，还会由细菌引起，哪些细菌也会引起呼吸道感染。xxx：常见的细菌为溶血性链球菌、肺炎球菌及嗜血流感杆菌或葡萄球菌。下呼吸道感染以细菌和支原体引起者占多数。xx：根据病程分类，咳嗽可以分哪几种？xxx：分为三种，1、急性咳嗽：是指病程小于2周；2、亚急性咳嗽：是指病程大于2周而小于4周；3、慢性咳嗽：是指病程大于4周。七、护士长总结：这次的个案护理查房准备得还是比较充分的，各位回答问题还是很积极的，希望通过这次的查房，我们能对小儿咳嗽的相关知识有进一步了解和掌握，并了解了一些关于呼吸道病毒感染引起的肝功能受损和心肌受损的知识，希望各位能利用空闲时间作进一步的了解和掌握。6专业相关+