健康评估——心电图检查.ppt

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1、心电图检查,心内科,第一节：心电学基本知识,1、 心电图产生原理 2、心电图导联体系 3、心电向量与心电图 4、心电图各波段的形成与命名,一、心电图产生原理,心电图：是利用心电图机自体表记录的心脏每一心动周期所产生的电活动变化的曲线图形。 心电图记录的是心肌除极、复极过程中总的电位变化。,心电活动的基本概念,极化状态：心肌细胞在静息状态时，细胞内外离子浓度保持相对稳定和稳定的状态而不产生电流（细胞外正电荷、内负） 除（去）极：心肌细胞受到刺激时，细胞膜上的离子通道开放，细胞内外发生一系列离子交换，（Na通道开发、Na内流K外流）使极化状态被消除的过程。,心电活动的基本概念,复极：心肌细胞除极完

2、毕后，通过代谢和Na+K +泵等作用，排出内流的Na + 、Ca2+，摄取外流的K + ，使细胞内外的离子浓度又恢复到激动以前的极化状态（外负内正状态变为外正内负状态）。 电偶：心肌细胞在除极和复极的过程中，细胞膜外带负电荷的部位称为电穴，带正电荷的部位称为电源，相邻带正负电荷的部位称为电偶。心肌细胞在此过程中所产生的生物电流是以电偶的方式进行传播。,心肌细胞去除极和复极的过程,二、心电图导联体系,1、肢体导联： （1）标准导联：I、II、III导联，1907年 Einthoven提出。 （2）加压单极肢导联：aVR、aVL 、aVF导联， 1935年Wilson、 Goldberger提出。

3、 2、胸导联：V1V6导联，1935年Wilson 提出。,导联电极安置,1.肢体导联：（R、L、F） （红、黄、绿、黑） 2.心前区导联：V1(胸骨右缘第4肋间) V2(胸骨左缘第4肋间) V3 (V2与V4连线的中点) V4 (左锁骨中线平第五肋间) V5（左腋前线与V4同一水平） V6（左腋中线与V4同一水平） V7(左腋后线)V8（左肩胛骨线）V9（左脊柱旁线）与V4同一水平。,导联电极安置,三、心电向量与心电图（了解）,向量（vector）：心肌细胞在激动（除极和复极）时，所产生的生物电（位）变化，既具有方向又具有大小的特性，称为心电向量。在每一瞬间以综合向量的形式表现出来。,综合心

4、电向量,应用心电图机把心肌细胞在激动时所产生的每一瞬间的综合向量连续地记录下来，即心电图。 1、探查电极记录电位大小与心电向量的强度成正比。 2、探查电极记录电位大小与电极至心肌细胞的距离的平方成反比。 3、探查电极记录电位大小与电极电偶所形成角度相关。 4、探查电极记录电位方向与电极在电偶的哪一侧相关。,心电向量环(了解),P向量环 QRS向量环 T向量环,四：心电图各波段的形成与命名,心电图各波段命名,1、P波：心房除极波。 2、PR段：反映心房除极开始至心室除极 开始的时限。 3、 PR 间期：反映心房开始除极至心室开始除极的时间。 4、QRS波（群）：心室除极波。 5、J点：QRS波与

5、ST段的交点，用于判断ST段的偏移 6、ST段：反映心室复极的过程 7、T波：心室复极波。 8、QT间期：心室开始除极至心室复极结束的总时间。,QRS波群命名：,1、R波：第1个正向（向上）波。 2、Q波：R波前的负向（向下）波。 3、S波：R波后第一个负向（向下）波。 4、R波：S波后第一个正向（向上）波。 5、S波：R波后第一个负向（向下）波。 6、QS波：整个QRS波群为负向波。 (大写或小写根据振幅大小而定、0.5mv用大写),第二节：正常心电图,1.心电图测量 2.正常心电图波形特点与正常值 3.小儿心电图特点 4.老年人心电图特点,一、心电图测量,走纸速度25mm/s 标准电压1m

6、v 每个小格0.04s横、0.1mv纵 每个大格0.2s、0.5mv（5个小格组成1个大格）,测量,1.波段振幅及时间测量（了解） 2.心率的测量：心率=60/R-R或P-P间期的时间值。 心率估算法 一个RR间期的大格数 心率 1 300 2 150 3 100 4 75 5 60 6 50 7.5 40,心电轴的测量,平均QRS电轴（心电轴）：是指心室除极过程总的平均QRS向量在额面投 影的方向和大小。 方法：目测法、作图法、查表法。 从I导联和III导联 QRS波群振幅的代数和测得。 目测法：I、III导联QRS波群主波的方向，都是正波、不偏，I负、III正、是右偏、I正、III负左偏。

7、（尖对尖向右偏、口对口向左走） 正常时心电轴范围为-30+90之间；-30-90度电轴左偏，+90+180电轴右偏，-90+180度电轴不确定。,二、正常心电图波形特点与正常值,1、P波：在QRS波群之前 （1）形态：园钝形，II（I、aVF、V4V6）直立， aVR倒置。 （2）时间：0.12s。 （3）振幅：肢导联0.25mV，胸导联0.20mV. 2、PR间期：正常心率时0.120.20s。,正常心电图波形特点与正常值,3、QRS波群： （1）波形：正极在左侧导联（I、V5、V6）以 向上波为主。正极在右侧导联（aVR、V1） 以向下波为主 （2）时间：0.060.10s 。 （3）振幅

8、：R波：I导联1.5mV， aVL1.2mV，aVF2.0mV，V1导联 1.0mV，V5、V62.5mV。肢导联QRS 波群算术和不应均0.5mV（V1-V6导联R波逐渐增大、S波逐渐减小）。（低电压概念） （4）Q波：除aVR导联外，均应0.04s，同导联R波的1/4。 （5）R波峰时间：V1、V20.04s，V5、 V60.05s,正常心电图波形特点与正常值,4、ST段：任何导联ST段下移不应0.05mV。 ST段上抬：V1、V20.3mV，V30.5mV， V4-V6和肢导联0.1mV。 5、T波：方向：多数导联与QRS主波方向一致 振幅：在QRS主波向上导联，T波不应同 导联R波的1

9、/10。 6、QTc间期=QT/R-R 应0.44s。,第三节：异常心电图,1.心房增大 2.心室增大 3.心肌缺血 4.心肌梗死 5.心律失常 6.电解质紊乱及药物影响,一、心房增大,一、右心房肥大：主要表现为P波振幅增高。 1、P波高尖：肢导联（II等）0.25mV。称 “肺型P波”。 2、V1导联P波：直立时0.15mV，双相时算 术和0.20mV。 3、P波时限正常：0.11s。,心房肥大,二、左心房肥大：主要表现为P波时限延长。 1、P波增宽：0。12s，常呈双峰。两峰间距 0.04s。I、II、aVL导联明显，称“二尖瓣 型P波”。 2、V1导联常出现先正后深宽负向P波，P波终 末

10、电势0.04mm.s。,心房肥大,三、双心房肥大：表现P波增高、增宽。 1、P波增宽0.12s，振幅0.25mV。 2、V1 P波高大双相，振幅0.20mV，终末电 势-0.04mm.s。,心室肥大,一、左心室肥大 1、QRS电压增高：最常用标准为Rv5+Sv1 4.0mV（男）或3.5mV（女）。（左侧导 联R波增高，右侧导联S波增深） 2、QRS心电轴左偏：-30。 3、QRS波时间限长：0.100.11s。 4、V5、V6导联R波顶峰时间0.05s。 5、ST、T改变：以R波为主导联ST段压低 0.05mV，T波低平（1/10R）、双向、倒置。,右心室肥大,1、Rv1+Sv51.20mV

11、(1.05mV)，RaVR0.5mV。 2、QRS心电轴右偏 +110。 3、V1导联R/S 1.0，V5导联R/S 1.0。 4、右胸前导联（V1、V2）ST段压低，T 波倒置或双相。,双侧心室肥大,1、大致正常心电图。 2、单侧心室肥大心电图。 3、双侧心室肥大心电图。 （1）左、右胸导联R波均增高。 （2）左室肥大心电图伴电轴右偏或右室肥大心 电图伴电轴左偏。 （3）V3、V4导联R波和S波振幅均增大（4.0- 6.0mV）。,三、心肌缺血,心肌缺血心电图改变 一、T波的改变： 1. T波高大直立 2. T波倒置（冠状T） 3. T波低平或双向（正负双向、负正双向） 二、ST段改变： 1

12、.压低心内膜缺血 压低分类：水平型、下斜型和或T波倒置。 2.抬高心外膜缺血。,心肌梗死,心肌梗死是由冠脉血流急剧减少或中断引起的心肌缺血、损伤和坏死的症候群，是冠心病的严重类型之一。 一、三大基本改变与发生机制 1、缺血型改变：由心肌复极延缓所致。 （1）心内膜下心肌层缺血：T波高耸直立。 （2）心外膜下或全层心肌缺血：T波对称性倒 置。 （3）Q-T间期延长。,心肌梗死,2、损伤型改变：由除极受阻和复极不全（损伤电流）所致，主要表现ST段弓背向上抬高。,心肌梗死,3、坏死型改变：坏死心肌不能除极所致。心肌坏死出现异常Q波或QS型。,心肌梗死,二、心肌梗死的图形演变与分期1、早期（超急性期）

13、：数分钟-数小时，当日或次日结束 （1）T波高耸（胸导联1.5mV，肢导联0.3-0.5mV）、ST段抬高。 （2）QRS增高、增宽（0.10s）。 2、充分发展期（急性期）：数小时-数天至数周，多1月。 （1）异常Q（QS）波。 （2）ST段弓背向上型抬高与T波形成单相曲线。 （3）T波逐渐转为深倒置。,心肌梗死,3、亚急性期：数周至数月，多23 月。 （1）ST段基本恢复至基线。 （2）异常Q（QS）波持续存在。 （3）T波由深倒置变为浅倒置。 4、慢性稳定期（陈旧期）：持续终身或异Q消失。 （1）异常Q（QS）波持续存在。 （2）ST段、T波恢复正常，或T波恒定性浅倒置、 低平等。,心肌

14、梗死,三、心肌梗死的定位诊断：根据坏死型异常Q（QS）波出现的导联来进行初步定位。,心律失常,一、概述 心律失常（cardiac arrhythmia）是指心脏激动的起源、频率、节律、传导速度和传导顺序等异常。,三、窦性心律与窦性心律失常,（一）正常窦性心律心电图特点 1、窦性P波在I、II、aVF、V4V6导联直立， aVR导联倒置。 2、P-R间期0.120.20s。 3、P波频率60100次/min。 4、P-P间期互差0.120.16s。,（二）窦性心动过速特点,1、窦性P波频率100次/min。 2、具有正常窦性心律其他3项心电图特 点。 3、可见于正常生理情况或心内外疾患。,（三）

15、窦性心动过缓特点,1、窦性P波频率60次/min。 2、具有其他3项正常窦性心律心电图特 点。 3、可见于正常生理情况或心内外疾患。,（四）窦性心律不齐特点,1、窦性P-P间期互差0.12-0.16s。 2、具有正常窦性心律其他3项心电图特 点，但常伴有窦性心动过缓。 3、可见于正常生理情况（呼吸性）或心 内外疾患。,（五）窦性停搏特点,1、在规则的窦性心律中，突然出现长P- P间距。 2、长P-P间距与正常P-P间距不成倍数 关系。 3、常见于器质性心内外疾患。,（六）病态窦房结综合征,病态窦房结综合征系指由于窦房结及其周围组织病变而产生一系列缓慢性心律失常，并引起脑、心、肾等内脏供血不足的

16、症候群。其心电图表现有： 1、持续性窦性心动过缓，心率50次/min。 2、窦性停搏或窦房传导阻滞。 3、窦性心动过缓伴房速、房扑、房颤等，称慢-快综 合征。 4、窦性缓慢性心律失常伴房室传导阻滞，称双结病变。,病态窦房结综合征,四、期前收缩,期前收缩是指比基本心律提早发生的异位搏动，又称过早搏动（早搏）。是最常见的心律失常之一。其中以室性早搏最常见，以房室交界性和窦性早搏较少见。 1、联律间期：又称配对间期，是指过早搏动 与其前基本（窦性）搏动之间的时距。 2、代偿间歇：是指过早搏动后出现一个较基 本心动周期更长的间歇，多由窦房结节律 重整所致。,四、期前收缩,3、插入性期前收缩：是指插入在

17、两个相邻正常窦性搏 动之间的期前收缩。 4、单源性期前收缩：是指期前收缩来自同一异位起搏 点或有固定的折返径路，其在同一导联形态相同， 联律间期相等。 5、多源性期前收缩：是指期前收缩来自不同的异位起 搏点，在同一导联中，其在同一导联形态不同，联 律间期不等。如联律间期相等，形态各异，称为多 形性期前收缩，由折返径路不同所致，意义与多源 性期前收缩相同。,四、期前收缩,6、频发期前收缩：按期前收缩出现的频度人为地分为偶发或频发期前收缩。 （5个/分频发、 5个/分偶发） 如期前收缩与窦性心搏交替出现为期前收缩（早搏）二联律； 如每2个窦性心搏 后出现1次期前收缩或每次窦性搏动后出现 2个期前收

18、缩为期前收缩（早搏）三联律。,室性期前收缩,1、期前出现的QRS T波前无P波或相关 P波； 2、期前出现的QRS宽大畸形，时限常 0.12s，形态与基本（窦性）心搏 不同，T波多与QRS主波方向相反； 3、期前收缩后多有完整性代偿间歇，即 期前收缩前后的两个窦性P波的间距等于正 常P-P间距的两倍。,房性期前收缩,1、期前出现的房性P波形态与窦性P波不同； 2、P-R间期0.12s； 3、房性P波后的QRS波形态多与窦性心搏相同，有时 可宽大畸形，多呈右束支阻滞图形，为室内差异传 导； 4、房性P波后如无QRS-T波，称为未下传的（阻滞型） 房性期前收缩； 5、房性期前收缩后多为不完全性代偿

19、间歇，即期前收 缩前后两个窦性P波间距小于正常P-P间距的两倍。,房室交界性期前收缩,1、期前出现的QRS-T波形态与窦性QRS-T波 基本相同，其前无相关窦性P波； 2、可出现逆行P波（II、III、aVF导联倒置，aVR导联直立），可发生在QRS波前（P-R间期0.12s）或QRS波后（R-P间期0.20s）或与QRS波重叠； 3、期前收缩后多有完全性代偿间歇。,五、异位性心动过速,连续3次或3次以上的期前收缩即异位性心动过速。 1、阵发性室上性心动过速：是指突然发生的连续3次 或3次以上的室上性（房性或房室交界性）期前收 缩。 （1）突发、突止的连续3次或3次以上的室上性期前收缩； （2

20、）频率一般在160-250次/min左右，快而规则； （3）QRS形态一般正常（伴有束支传导阻滞或室内差异传导时可 宽大畸形）； （4）按发生机制可分为房室结折返性心动过速（AVNRT）和房 室折返性心动过速（AVRT）等，多不伴有器质性心脏病， 可经射频消融术根治。房性心动过速多伴有器质性心脏病。,阵发性室上性心动过速,五、异位性心动过速,2、室性心动过速 （1）连续3次或3次以上室性期前收缩，QRS波宽大畸 形； （2）频率多在140200次/min，节律可稍不齐； （3）如能发现P波，其频率慢于QRS波频率，两者无 固定关系； （4）偶尔P波下传心室为心室夺获，或与室性异位起 搏点共同激

21、动心室，产生室性融合波； （5）室性心动过速多发生于器质性心脏病，为严重心 律失常。,室性心动过速,扭转型室性心动过速,心电图特征：一系列宽大畸形的QRS薄群围绕基线不断扭转其主波的方向。180-250次/分。,尖端扭转型室性心动过速,六、扑动与颤动,当异位起搏点自律性进一步增高或折返速度增快，发生比心动过速频率更快的心律失常，称为扑动或颤动。 1、心房扑动，多由心房内规则的大折返激动所致。 （1）正常P波消失，代之以形态、间隔、振幅规则的锯齿状F波； （2）F波多在II、II、aVF和V1导联清晰可见，频率约250350 次/min； （3）房室传导可以固定比例下传或不同比例下传，前者心室律

22、 规则，QRS波多正常；后者心室律不规则，QRS波易发生 室内差异传导； （4）阵发性房扑可发生于无器质性疾病患者，持续性房扑多发 生于器质性心内外疾病患者。房扑易于复律或射频消融成功。,六、扑动与颤动,2、心房颤动：多由心房内不规则小折返所致。 （1）P波消失，代之以形态、间隔、振幅不规则的f波； （2）f波多在V1和II、III、aVF导联清晰可见，频率约 350600次/min； （3）心室律绝对不规则，QRS波形态多与窦性相同， 伴束支传导阻滞或室内差异传导等时可宽大畸形； （4）阵发性房颤可发生于无器质性疾病患者，持续性 房颤或持久性房颤多发生于器质性心内外疾患者。,六、扑动与颤动,

23、3、心室扑动与心室颤动：是严重的致命性心 律失常。 （1）心室扑动：P-QRS-T波消失，代之以连续 快速相对规则的大振幅波动，频率约200 250次/min左右，持续时间较短。 （2）心室颤动：P-QRS-T波消失，代之以大小 不等，极不匀齐的低振幅波动，频率约 200500次/min，如不及时有效地抢救， 病人很快死亡。,逸博与逸博节律,1.房性逸博：50-60次/分，形态符合房性期前收缩。 2.交接区逸博：40-60次/分，形态符合交接区期前收缩。 3.室性逸搏：20-40次/分，形态符合室性期前收缩。,房室传导阻滞,房室传导阻滞可由房内结间束、房室结区、希氏束或室内束支阻滞所引起。由上

24、述组织不应期延长引起房室之间传导缓慢或中断的现象为房室传导阻滞。 1、一度房室传导阻滞：窦性心律时，发生P-R 间期延长。 （1）成人P-R间期0.20s（老年人0.22s）或 超过该年龄、心率之P-R间期的最高限度。 （2）近期两次心电图比较，在心率无明显改变 时，P-R间期延长数0.04s。,房室传导阻滞,2、二度房室传导阻滞：窦性心律时，部分P波不能 下传，发生QRS波脱漏。 （1）二度I型房室传导阻滞（Morbiz I型）：窦性P波规 则出现，P-R间期进行性逐渐延长，直至P波不能 下传，发生QRS波脱漏。此后P-R间期又趋缩短， 之后又重新逐渐延长，如此周而复始，称为文氏 现象。 （

25、2）二度II型房室传导阻滞（ Morbiz II型）：窦性P波 规则出现，下传的P-R间期恒定（正常或延长）， 部分P波不能下传，发生QRS波脱漏。,房室传导阻滞,3、三度房室传导阻滞：窦性心律时，全部P波 不能下传，又称完全性房室传导阻滞。 （1）P波和QRS波规则出现，但两者无传导关 系（P-R间期不等，亦无规律性改变）。 （2）QRS波缓慢规则，R-R间期相等，为逸搏 心律。 （3）房室交界性逸搏心律QRS形态正常，频率 约4060次/min；室性逸搏心律QRS形态 宽大畸形，频率40次/min。,室内传导阻滞,1、右束支传导阻滞（RBBB）：主要异常为 QRS终末向量缓慢指向右前。 （

26、1）V1和/或V2导联QRS波呈rsR型或M形波， R波增宽，可有切迹，ST段轻度压低，T 波倒置。 （2）I、V5、V6导联S波粗钝增宽，T波直立。 （3）QRS波群时限0.12s，为完全性RBBB， 0.12s为不完全性RBBB。,室内传导阻滞,2、左束支传导阻滞（LBBB）：主要异常为QRS中部 至终末部向量缓慢指向左后。 （1）V1、V2导联呈rS波或QS波，r波极小，S波或QS 波增宽粗钝； （2）I、aVL、V5、V6导联呈R型，无q波，R波增宽有 切迹； （3）ST-T波与QRS主波方向相反，V1导联ST段抬高， T波直立，V5、V6导联ST段压低，T波倒置； （4）QRS时限0

27、.12s，为完全性LBBB， 0.12s为 不完全性LBBB。,室内传导阻滞,3、左束支分支传导阻滞 （1）左前分支传导阻滞：主要异常为QRS主体 向量在左上方 QRS心电轴左偏-30 -90，-45 较 可靠； I、II、aVF导联呈rS型，S S ； I、aVL、导联呈qR型， RaVL RI； QRS时限轻度延长，0.12s，ST-T波无明 显异常。,室内传导阻滞,（2）左后分支传导阻滞：主要异常为QRS主体 向量在右下方。 QRS心电轴右偏+90+180 ，+110 较 可靠； 、aVL导联呈rS型，SaVL S； 、 aVF导联呈qR型，R R ； QRS时限轻度延长，0.12s，S

28、T-T波无明 显异常。,预激综合征,预激综合征系指心脏冲动通过附加的房室旁路使一部分心肌预先激动的综合征。典型预激综合征即WPW综合征。 1、P-R间期缩短0.12s； 2、QRS波起始部粗钝20ms为预激波（delta波）； 3、QRS波增宽0.12s； 4、P-J间期正常约0.180.30s；,预激综合征,5、出现继发性ST-T波改变（右胸导联明显）； 6、根据V1导联delta波及QRS主波方向可对旁 路初步定位，如两者均为正向波为A型，一 般为左侧旁路；如均为负向波为B型，一般 为右侧旁路； 7、若房室旁路没有前向传导功能，仅有逆向 传导功能，常规心电图P-QRS-T波正常， 但可反复

29、发作顺（正）向型房室折返性心 动过速，此类旁路为隐匿性旁路。,电解质紊乱与药物的影响,一.低钾血症：K3.5mmol/L、 1、T波低平或倒置、ST段压低 2、U波显著增高 3、QT间期一般正常或轻度延长QTU间期延长 二.高钾血症：K5.5mmol/L 随着K离子的增高程度 而变化。,电解质紊乱与药物的影响,低钙血症：2.25mmol/L、 1、ST段平坦、延长、QT延长 2、T波变窄、低平或倒置 高钙血症：2.58mmol/L、 1、ST段缩短或消失 2、QT间期缩短，可伴U波增高 3、T波低平或倒置,药物的影响,洋地黄药物： 洋地黄效应:(治疗量) 1、ST-T改变：T波低平、负正双向或倒置，同时伴ST段下斜型压低，然后出现ST段与T波融合呈“鱼钩型”；QT间期缩短。 2、洋地黄中毒：出现心律失常（传导阻滞、室性早搏等） 胺碘酮：延长QT间期。,第四节：心电图描记、分析、临床应用（了解）,1.心电图的分析方法与步骤 2.心电图临床应用 3.常规心电图描记,