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1、食品流通变更许可申请书许可证编号：SP4403001160310111 名称（盖章）：福田区李大发商店敬 告1. 申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承担的义务。2. 申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。3. 提交的申请材料、证件应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表（委托代理人）签字（盖章）。4. 提交的申请材料、证件应当使用A4纸。5. 填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。6. 在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书及其填报说明。如有疑问，请登录
2、 网站，查询相关内容。食品流通变更许可申请表项 目 原许可事项（需变更的项目按原许可内容填写）申请变更许可事项（只需填写变更项，不变的项目不用填）名 称福田区李大发商店福田区李小发商店经营场所福田区华强北路88号负责人李大发李小发食品安全管理人员（专业技术人员）李大发李小发主体类型（1）内资企业法人：企业法人(公司) 、企业法人(非公司) 、企业集团登记证、分公司、营业单位(内资) （2）外资企业法人：企业法人(外资) 、分公司(外资) 、外国(地区)企业常驻代表机构登记证、外商投资企业办事机构注册证（3）非法人企业、个体工商户：个人独资企业、个人独资企业分支机构、合伙企业、合伙企业分支机构、
3、个体工商户（4）机关、事业、社团法人：事业法人、社团法人、机关法人、不需要登记的社团法人（1）内资企业法人：企业法人(公司) 、企业法人(非公司) 、企业集团登记证、分公司、营业单位(内资) （2）外资企业法人：企业法人(外资) 、分公司(外资) 、外国(地区)企业常驻代表机构登记证、外商投资企业办事机构注册证（3）非法人企业、个体工商户：个人独资企业、个人独资企业分支机构、合伙企业、合伙企业分支机构、个体工商户（4）机关、事业、社团法人：事业法人、社团法人、机关法人、不需要登记的社团法人许可范围经营方式批发、 零售、批发兼零售批发、 零售、 批发兼零售经营项目 预包装食品含预包装食品(含预包
4、装食品复热)散装食品含散装食品(含散装熟食、含散装酒精饮料)乳制品含乳制品(含婴幼儿配方乳粉)备注： 兼营现制现售（须取得餐饮服务许可后方可经营）有效期限自2011年3月10日：至 2014年3月9日止自 年 月 日：至 年 月 日止其它信息申请人固定电话：33225566移动电话：13511122234邮政编码：518360 E-mail：本单位（本人）承诺，所提交材料真实有效。谨此对真实性承担责任。申请人签字（盖章）： 指定代表或委托代理人签字： 李小发 2012年 7月1日 年 月 日 负责人、食品安全管理人员、专业技术人员变更情况登记表（只需填写变更项，不变的项目不用填）姓 名性别民族
5、详细现住址身份证件名称及号码职务联系电话负责人（需提供身份证复印件）李小发男汉福田区爱华路99号12345678933445523负责人13965432133食品安全管理人员（需提供身份证复印件）李小发男汉福田区爱华路99号12345678933445523负责人13965432133专业技术人员陈红女汉福田区爱华路99号44030119860101523职员83355789食品经营单位负责人、食品安全管理人员应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。负责人、食品安全管理人员承诺（声明）：本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任主管人员所在的食品生产经营单位，不存在被吊销食品生产、流通或者餐饮服务许可证的情形。谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。负责人签字（盖章）： 食品安全管理人员签字（盖章）：李小发李小发2012 年 7 月 1 日 2012年 7 月1日 （注：文档可能无法思考全面，请浏览后下载，供参考。可复制、编制，期待你的好评与关注）