《抗磷脂综合征的常见神经系统表现【专家知识】.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《抗磷脂综合征的常见神经系统表现【专家知识】.ppt（38页珍藏版）》请在三一文库上搜索。
1、抗磷脂综合征的神经系统表现,赵久良 北京协和医院风湿免疫科,1,行业精制,Case 1,陈*，F/58, 入院日期：2016年6月7日 主诉：腹胀半年，口角歪斜、左手运动不利10天 现病史： 2015.12：腹胀，CTA示门脉高压性腹水，门静脉右后支内血栓形成 2016.5.28：调整抗凝过程中，左侧口角歪斜，左手运动不利 2016.6.5： 左侧肢体麻木，言语含糊、饮水呛咳 既往2012：癫痫大发作，MRI：左侧小脑半球小片状长T2信号 辅助检查 血常规：WBC正常、HGB 147g/L，PLT 137*109/L 凝血：APTT 90.7s ESR、hsCRP正常、Ig正常，C3 0.57
2、g/L ANA、抗dsDNA、抗ENA、ANCA均阴性 Coombs test(-),6-7 6-8 LMWH 4000iu Q12h,6-13 LMWH 5000 Q12h+ASA,3,行业精制,Case 2,苗*，F/24岁，入院日期：2016年4月1日 主诉：发热、关节痛1年，肢体不自主运动3月 现病史： 2014年12月：产后10天出现，血三系减低，APTT 72s，Coombs test（+），外院曾与IVIG治疗后好转。 2015年9月：肢体不自主运动，右侧面部口角抽动，右手持物不能 辅助检查： 血三系正常，肝肾功能正常、尿常规：BLD、PRO均阴性 外周血涂片正常（未见棘红细胞）
3、 铜蓝蛋白阴性 hsCRP 1.56mg/L，ESR 32mm/h Ig+补体正常、ANA H1：320 腰穿压力145mmH2O，CSF常规、生化均正常,Case 2,A,图示：上图MRI无明显变化，中排图为急性期（左侧舞蹈症）FDG PET，右侧基底节明显代谢增高，第三排为治疗后 FDG PET，基底节代谢已恢复正常,Case 2,Case3,丁*，F/43岁，入院日期：2015年8月31日 主诉：恶心呕吐、走路不稳、智能减退3年余 现病史： 孕7月胎死宫内流产后出现头晕、恶心、喷射性呕吐 走路不稳、双手笨拙、不能完成精细动作 记忆力下降、不能自行出门买菜 辅助检查 HGB 84g/L，A
4、PTT 48.6s Ig正常，C3 0.722g/L，C4 0.089g/L 腰穿压力230mmH2O，常规、生化细胞学均正常 ANA H1：80，抗dsDNA、抗ENA阴性,7,行业精制,病例特点总结,血栓事件、病态妊娠 伴有抗磷脂抗体中高度阳性的非炎症性自身免疫性疾病,APS历史回顾,1983，Graham R.V. Hughes描述，Hughes syndrome,APS历史回顾,1964，Sneddon在英国皮肤病学年会上报告6例患者 多发非炎症性脑血管事件+网状青斑 中青年女性多见 网状青斑分布于双大腿（100%），躯干（84-89%）、臀部（68-74%）、双手、足（53-59%）
5、及面部（15-16%） 40-50%APL阳性,Br J Dermatol, 1965. 77: p. 180-5.,Euro-Phospholipid Project,* Pregnancy=1580,Autoimmun. Rev. 7: 174 (2008),11,行业精制,北京协和医院APS队列,赵久良，曾小峰，原发性抗磷脂综合征107例临床特点及血栓事件危险因素分析，中华内科杂志2016,原发APS的栓塞事件特点,易多处受累、常复发 血栓形成92例（86.0%）,注：微血栓病变包括TTP，CAPS、恶性高血压、HELLP综合征,赵久良，曾小峰，原发性抗磷脂综合征107例临床特点及血栓事
6、件危险因素分析，中华内科杂志2016,APS血栓事件累及脏器,注：TIA/CI：短暂性脑缺血/脑梗死；MI：心肌梗死; Ophth：眼科病变；PE：肺栓塞；DVT：深静脉血栓；CVT：颅内静脉窦血栓；GI：胃肠道受累；Kidney：肾脏病变,卒中/TIA是APS三大常见临床症状之一（22.9%） 青年卒中（45%）中20%出现APLs阳性 CAPS中62%出现中枢神经系统表现，114例死亡患者中13%死因为卒中 急性缺血性卒中的TOAST分型 大动脉粥样硬化LA 心源性脑栓塞CE：Libman-Sacks endocarditis/ Valvular lesions 小动脉闭塞性卒中SA：腔隙
7、性脑梗 其他：感染、免疫性、非免疫介导性血管病等 临床特点：多发病变、反复发作,Stroke/TIA in APS,Stroke/TIA in APS,J Neurol Sci, 2014. 346(1-2): p. 138-44.,Case 4,赵*，F/41岁，2016年11月3日 主诉：反复流产6年余、右侧肢体感觉异常5月 2016.6：右侧肢体麻木，MRI分水岭梗死 2016.9：复查MRI：右侧MCA分布区尾状核多发梗塞灶 2016.10：右上肢抬举无力、右下肢拖步，MRI：右侧额顶叶 2016.10.19：右侧肢体肌力0级，言语表达困难失语、吞咽困难,CVST in APS,北京协
8、和医院2004-2014年期间收治的APS-CVST 14例 横窦受累13例（92.9%），乙状窦9例（64.3%），上矢状窦6例（42.9%），下矢状窦4例（28.6%） 补体降低方面：CVST组发生率明显高于对照组（57.1% Vs 19.0%，p=0.006）,赵久良、张遥等，抗磷脂综合征并发颅内静脉窦血栓临床特点。中华临床免疫和变态反应杂志2016,18,行业精制,Migraine in APS,头痛发生率:20.2-40%, 偏头痛: 18-40% 危险因素: 既往卒中/TIA病史、LAC阳性 部分APS头痛患者无血栓事件，抗凝后明显改善,Seizures and Epilespy,
9、3.2-10% in PAPS aPLs阳性的SLE患者更容易发生癫痫 46例APS合并癫痫患者，与对照组比较，脑血管事件、瓣膜病变、血小板减低、网状青斑发生率高。,J Rheumatol, 2004. 31(7): p. 1344-8.,Dementia in APS,认知功能障碍、痴呆 发生率：19-40% SLE患者随访过程中66%将出现认知功能障碍，且与APLs有关 临床表现：多种高级皮层功能紊乱，涉及记忆、思维、定向、理解、计算、判断、言语、学习能力和执行力等技能受影响，情绪不稳、人格改变 危险因素: 高龄、LA、ACL持续阳性；与既往卒中病史的相关性？ 有研究显示网状青斑、MRI多
10、发白质病变与认知功能障碍强相关 ACL的滴度水平可能与认知功能障碍程度之间存在线性相关,Clin Neurol Neurosurg, 2010. 112(7): p. 602-8.,Dementia in APS,欧洲一项研究纳入长期随访15年以上的35例PAPS患者 中位随访时间20.5年(15-30年) 28%出现血栓事件 20%患者出现organ damage，主要是神经系统损害（17%）、肾功能异常,Lupus, 2014. 23(12): p. 1255-8.,Movement disorders in APS,舞蹈症发生率：1.3%-4.5%；SLE相关舞蹈症亦与APLs相关 临床
11、表现： 多位首发症状且治疗后未再发（66%） 双侧同时出现（55%） 危险因素：年轻女性（96%）, 抗b2GP1-IgM抗体阳性 常规头MRI序列可能没有任何阳性发现（38%） PET/CT会更敏感的发现豆状核、尾状核区域代谢增高,Medicine (Baltimore), 1997. 76(3): p. 203-12.,Psychiatric symptoms in APS,精神心理疾病的患者aPLs阳性率高于普通人群 临床表现： Psychosis Mania Acute depression：自杀倾向 Bipolar disorders Schizophrenia,Psychosoma
12、tics, 2008. 49(5): p. 438-41.,其他临床表现,良性颅高压：8.1%的IIH的患者出现抗磷脂抗体，其中3例tri-positive 多发性硬化样表现： 横贯性脊髓炎、Devics syndrome： 少见表现 SLE合并TM的aPLs阳性率显著增高,J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2000. 68(3): p. 379-80.,Case 6:MS-like in APS,36F，SLE-APS FLIAR相可见多发脑室旁病灶 矢状位可见胼胝体多发病灶,Clin Neurol Neurosurg, 2010. 112(7): p. 602-
13、8.,APS神经系统表现,脑血管疾病 TIA/脑卒中：最常见的并发症之一，卒中发生率19.8%，TIA 11.1% 年龄小于45岁的青年卒中，20%与APLs有关 颅内静脉窦血栓形成： 头痛及偏头痛 欧洲Euro-APS group：20.2% 2003年，Hughes建议偏头痛和头痛患者常规筛查aPLs 癫痫 认知功能障碍 舞蹈症及其他肌张力障碍 良性颅高压 MS及MS样综合征 横贯性脊髓炎,尚未纳入诊断标准的临床特征,Non-criteria clinical manifestations 血小板减少症 网状青斑 偏头痛 心脏瓣膜增厚 自身免疫性溶血性贫血 癫痫发作 心肌病变 瓣膜赘生物
14、肾脏受累（TMA） 肺动脉高压 舞蹈症 TIA 脊髓炎,APS-NMs发病机制探讨,不是所有的表现能够通过血栓事件（thrombotic occlusion o brain vessels）来解释 Local ischemia due to brain microvessel thrombi opens the blood-brain barrier aPLs与脑组织(神经元、胶质细胞、内细胞)直接结合,Ann Rheum Dis, 1992. 51(6): p. 707-12.,APS神经系统表现发病机制,aPL促进血栓形成 与抗内皮细胞抗体存在交叉反应，导致血小板粘附和血栓形成 aPL干扰
15、抗凝机制 降低抗凝血酶III的功能，使得内皮细胞抗凝功能丧失 参与神经元及胶质细胞的细胞膜损伤过程 对胶质细胞的抑制导致血脑屏障的破坏,血栓性APS治疗原则,原则：预防血栓事件thromboprophylaxis 一级预防 改变生活方式：戒烟、减肥、运动、低血脂、避免口服避孕药、激素替代治疗 低剂量阿司匹林（LDA 75-100mg/d） HCQ：SLE-APS常规推荐 二级预防：antithrombotic agents，long-term therapy UFC、LMWH Warfarin： INR 2.0-3.0 NOACs/DOACs Steroids、immunosuppressan
16、t、IVIG、PLEX Selected APS-CNS Cases，should be tailored individually,新型口服抗凝药NOACs,Rivaroxaban：英国RAPS: phase II/III，RCT Apixaban：ASTRO-APS，二级预防，纳入200例患者 Endoxaban: Savaysa，Japan，Daiichi Sankyo Betrixaban：Portola Pharmaceuticals，USA Dabigatran: Thrombin inhibitor 当前FDA/EMA通过的适应症 髋/膝关节置换术后VTE的预防 非瓣膜性房颤患者
17、卒中和体循环血栓的预防 急性DVT治疗和再发预防 肾功能不全患者需要考虑减量和慎用,APS可能的新治疗手段,APS特殊情况处理,APS缺血性卒中 2001年NEJM：ASA与抗凝治疗疗效相当？Warfarin（1.4-2.8）并未获益 Limitations：elderly？（平均60岁），仅为aPLs一次检测阳性、滴度低 13届APL大会：确诊APS且存在动脉栓塞者 ASA+warfarin 或者强化抗凝（INR3.0） 对于storke：无等级推荐，视出血风险情况而定 BCSH/ACCP指南：storke或者TIA+aPLs阳性者 不推荐强化抗凝（INR3.0） 可选择方案：抗凝（INR
18、2.0-3.0）、氯吡格雷+阿司匹林、Triflusal 青年卒中（Age50岁）+aPLs阳性：抗凝,Expert Rev Hematol, 2014. 7(2): p. 169-72.,APS特定情形处理,应用抗栓治疗过程中仍有血栓事件再发 患者用药医从性如何？是否自行停药？ 评估药物治疗是否达标？INR 2.0-3.0，不达标原因：有无合并用药？ 是否存在其他易栓因素？ 特别需要除外Postphlebitic syndrome 调整抗凝策略 提高强度抗凝（INR 2.5-3.5或者4.0） 抗凝同时联合抗血小板 更换抗凝方式，LMWH、普通肝素、阿加曲班 注：目前DOACs尚无此方面证据,临床转归,Zhao J, Zhang P, Wang Q, Li MT, unpublished data,APS is a neurological disorder -Graham R.V. Hughes, 2016.10,北京协和医院风湿免疫科,谢谢！,38,行业精制,