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1、机械通气,机械通气的开始,1949 1950年Scandinavia 脊髓灰质炎流行 呼吸麻痹者死亡率80% 1913年Janeway 第一台定型呼吸机,机械通气的开始,1952年Denmark 脊髓灰质炎流行 Blegdam Hospital 31名呼吸肌麻痹患者 27名相继死亡 麻醉科医生Bjan Ibsen气管插管,机械通气的开始,75名病人手法通气 24小时内 动员250名医学生用手捏气囊 260名护士参加床边护理 消耗250筒氧气 27名工人更换氧气筒 死亡率从87%降低到40%以下,加强医疗病房(ICU)中如何应用机械通气,多中心描述性研究结果,ICU中的机械通气,前瞻性研究 参加
2、国: 阿根廷, 巴西, 加拿大, 智利, 西班牙, 乌拉圭和美国 共计412个ICU 4152名患者 ICU的床位使用率中位数为83% 1638名(39%)患者接受机械通气治疗,ICU中的机械通气,机械通气的适应症 急性呼吸功能衰竭66% ARDS8% 慢性呼吸功能衰竭急性加重13% 昏迷15% 神经肌肉疾病 5%,ICU中的机械通气,人工气道 气管插管75% 经口气管插管96% 经鼻气管插管 4% 气管切开24% 面罩 1%,ICU中的机械通气,ICU中的机械通气,呼吸机的设置 定容通气时的潮气量 9 ml/kg 压力支持通气时压力支持水平 19 cmH2O 呼气末正压(PEEP) 5 cm
3、H2O,ICU中的机械通气,ICU中的机械通气,机械通气的模式,选择机械通气各种模式的目的 改善气体交换 增加患者舒适性 加速自主呼吸的恢复,机械通气的模式,机械通气模式,指令通气,同步指令通气,有支持的自主呼吸,完全自主呼吸,患者的呼吸功,呼吸机的呼吸功,机械通气模式,完全休息,大量体力消耗,模式的选择 = 仅仅是医生的选择,定容通气,其他名称 容量控制(volume control) 辅助/控制(A/C, assist/control) 参数设定 一般：FiO2, PEEP, Trigger sensitivity 特殊：f, Vt, Pause%, flow pattern,机械通气的模
4、式,参数 MV Vt f (frequency) Flow Tinsp Ttotal Insp% I:E,公式 MV = f x Vt Vt = flow x Tinsp Ttotal = 60 / f Tinsp = Ttotal x Insp% I:E = Tinsp / (Ttotal Tinsp),定容通气时潮气量和呼吸周期的设定,机械通气的模式,定容通气时潮气量和呼吸周期的设定,机械通气的模式,定容通气时潮气量的选择 10 15 mL/kg 8 12 mL/kg 6 8 mL/kg,流量时间曲线,ACCELERATING,DECELERATING,SINE,SQUARE,压力时间曲线
5、,吸气,呼气,Paw (cm H2O),Time (sec),TI,TE,容量时间曲线,吸气,呼气,Time (sec),Volume (ml),TI,机械通气的模式 定容通气(VCV),pressure,flow,气道峰压, Ppeak,平台压, Pplat,PEEP,机械通气的模式,肺泡的呼吸力学分类 快反应肺泡（时间常数较小） 慢反应肺泡（时间常数较大）,c,C,r,R,机械通气的模式,Pressure,Flow,Peak,Plateau,PEEP,inspiration,expiration,Compliance,low,high,PENDELLUFT during the Plate
6、au Phase,机械通气的模式,Pressure,Flow,Peak,Plateau,PEEP,inspiration,expiration,Compliance,low,high,No PENDELLUFT because of constant flow flow,气道阻力增加,Paw (cm H2O),Normal PPlat (Normal Compliance),Increased PIP,Increased PTA (increased Airway Resistance),导致气道阻力增加的因素,分泌物过多 分泌物潴留 粘膜水肿(哮喘, 气管炎, 肺水肿) 肺气肿(气道压迫)
7、异物 肿瘤所致狭窄,肺顺应性下降,Time (sec),Paw (cm H2O),Normal PPlat (Normal Compliance),Increased PPlat (Decreased Compliance),Normal,PIP,导致肺顺应性下降的原因,肺实质改变 ARDS, (支气管)肺炎, 肺水肿, 纤维化 表面活性物质功能障碍 ARDS, 肺泡肺水肿, 肺不张, 误吸 肺容量减少 气胸, 膈肌抬高,吸气触发的方式及设置,压力触发(pressure trigger) 流量触发(flow trigger),吸气触发的方式压力触发,P (cmH2O),呼气末气道压力下降 =
8、患者开始吸气 = 呼吸机开始送气,吸气触发的方式压力触发,压力触发灵敏度的设置 指气道压力较PEEP下降的水平 0 20 cmH2O 例如 PEEP = 0 (10) Trigger sensitivity = -2 即气道压力为-2 (8) cmH2O时呼吸机开始送气,吸气触发的方式流量触发,呼气流量 吸气管路中气体流量,吸气管路,呼气管路,呼气末,吸气触发的方式流量触发,呼气流量 吸气管路中气体流量 提示：患者开始吸气,吸气管路,呼气管路,开始吸气,吸气触发的设置,-20,0,触发灵敏度,难,易,吸气触发的设置,压力触发 -1 to -2 cmH2O 流量触发 -1 to -3 lpm,呼
9、吸力学监测对临床的提示(1),没有自主呼吸的患者应用VCV timeVtTiPEEPPpeakPplat 10.50.501510 20.50.503025 Crs, st 1/(Pplat - PEEP),呼吸力学监测对临床的提示(2),没有自主呼吸的患者应用VCV timeVtTiPEEPPpeakPplat 10.50.501510 20.50.504515 Raw (Ppeak - Pplat),机械通气的模式 定容通气(VCV),潮气量恒定 气道压力不恒定 Pplat Crs,st, Vt, 吸气力量 Ppeak-Pplat气道阻力, 吸气流量 气体分布存在的问题 人机对抗,机械通气
10、的模式 压力控制通气(PCV),pressure,flow,吸气压力, Pinsp,PEEP,压力上升时间,压力上升时间的影响,0.47 0.10,0.45 0.07,0.23 0. 09,0.16 0. 03,Chiumello D, Pelosi P, Taccone P, et al. Effect of different inspiratory rise time and cycling off criteria during pressure support ventilation in patients recovering from acute lung injury. Cri
11、t Care Med 2003; 31: 2604-10.,压力上升时间的影响,0.59 0.14,0.75 0.14,0.65 0.15,0.82 0.18,Chiumello D, Pelosi P, Taccone P, et al. Effect of different inspiratory rise time and cycling off criteria during pressure support ventilation in patients recovering from acute lung injury. Crit Care Med 2003; 31: 2604-
12、10.,压力上升时间的影响,Chiumello D, Pelosi P, Taccone P, et al. Effect of different inspiratory rise time and cycling off criteria during pressure support ventilation in patients recovering from acute lung injury. Crit Care Med 2003; 31: 2604-10.,机械通气的模式 压力控制通气(PCV),吸气压力恒定气道峰压降低 潮气量不恒定 吸气压力, Crs,st, Raw 吸气流量
13、符合生理特征, 有利于气体分布 减少通气较好的快反应肺泡发生过度充气 改善气体交换 可以代偿一定程度的漏气,呼吸力学监测对临床的提示(3),没有自主呼吸的患者使用PCV timeTiPEEPPinspVt 10.50100.5 20.50100.3 气道阻力抑或顺应性改变造成?,机械通气的模式 压力支持通气(PSV),pressure,flow,Inspiratory Pressure, Pinsp,PEEP,吸气触发,呼气触发,呼气触发灵敏度,呼气触发灵敏度,吸气峰流量,25%,15%,45%,Tinsp,呼气触发灵敏度的影响,Chiumello D, Pelosi P, Taccone P
14、, et al. Effect of different inspiratory rise time and cycling off criteria during pressure support ventilation in patients recovering from acute lung injury. Crit Care Med 2003; 31: 2604-10.,机械通气的模式 压力支持通气(PSV),患者触发 吸气流量依赖于预设的吸气压力 吸气流量下降到峰流量的25%以下, 吸气即终止 潮气量在一定程度上由患者的吸气力量决定,机械通气的模式 SIMV + PS,TIME,“
15、Trigger Window”,set TIMV,Pao,flow,v,机械通气的模式,SIMV触发窗的确定 设定的SIMV周期TIMV的后25% 设定的TIMV = 60/SIMV频率 触发窗 = 60/CMV频率,对呼吸机报警的反应,气道高压报警,手法通气困难?,呼吸机故障,N,吸痰管伸入 25 cm,Y,气管插管阻塞,调整头部位置可否解除,患者是否咬住气管插管,插入牙垫或肌松,重新插管,N,N,Y,N,对呼吸机报警的反应,气道高压报警,手法通气困难?,呼吸机故障,N,吸痰管伸入 25 cm,Y,镇静肌松,顺利进行通气,寻找呼吸窘迫的原因 低血容量，CO2潴留 休克，CNS病变,气 胸 肺不张 实 变,Y,呼吸肌费力,体检及胸片,Y,N,对呼吸机报警的反应,手法通气,通气阻力,呼吸机或管路漏气,气管插管套囊漏气,正常,过低,低压报警,漏气时的表现,Volume (ml),Time (sec),对呼吸机报警的反应,气道低压报警 呼吸机工作异常 漏气 呼吸机内部 吸气回路 Y管与气管插管连接处 气管插管套囊周围 支气管胸膜瘘 患者吸气力量过强,