慢阻肺诊治进展.ppt

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1、慢性阻塞性肺疾病的诊治进展,浙江省中医院 王真,GOLD指南：COPD的定义,COPD是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的 疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展，与肺 部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反 应有关。COPD主要累及肺脏，但也可引起全身(或称 肺外)的不良效应。急性加重和合并症的发生形成个 体患者大体的严重程度。,www.goldcopd.org,COPD的患病率,全球范围 4-10%1 亚太地区 6.3%2 中国（40岁及以上人群） 8.2%3,1.Halbert RJ et al. Chest 2003,123:1684-1692 2.Chan-Yeung et

2、 al. Int J Tuberc Lung Dis 2004. 3. Nanshan Zhong et al. AJRCCM 2007 in press,中国约有4300万 COPD患者,COPD的死亡率COPD是全球范围内致死的主要原因,WHO Global Burden of Disease study,COPD的死亡率(续)COPD是中国主要致死性疾病(2005年数据),中国卫生统计年鉴2006.,圣-乔治呼吸问卷（SGRQ）,疾病特异性评估工具 涉及范围 症状 呼吸道症状导致的不适感 活动 呼吸困难对体力活动及运动能力的干扰 影响 疾病相关社会心理影响 分值下降意味着健康状况的提高

3、分值改变4具有临床意义,COPD的现状(续)在中国，COPD患者生活质量远差于健康人群,SGRQ得分,注：患者得分越高，说明其生活质量越差,Confronting COPD in China, Data on file,2,9,12,0,10,20,30,40,50,60,70,症状分,活动分,影响分,总分,COPD患者,健康人群,CAT评分（满分40分）,咳嗽 咳痰 胸闷 爬坡或爬一层楼导致气急 家务活 外出 睡眠 精力,COPD是“沉默的疾病”,COPD的发病初期患者常无明显不适 求医时，常常疾病已经进展到中度以上 肺功能检查有助于早期诊断COPD,COPD诊断不足,2002年8月美国疾病

4、控制和预防中心(CDC)在最近进行的全国健康调查中使用的问卷中，同时询问 结果发现： 根据肺功能检查结果，美国大约有 2470万 COPD患者 而此前基于受访者对医生诊断COPD的报告得到的发病人数仅为 980万 前者是后者2.5倍,慢性支 气管炎,肺气肿,哮喘,气流受阻,COPD:主要包括慢性支气管炎和肺气肿,COPD,Fiel adapted from Snider 1995,COPD: 以炎症为核心的，多因素构成的疾病,粘液纤毛 功能障碍,气道炎症,气流受限,全身效应,结构改变,AGN Agusti. Respiratory Medicine 2005,炎症在COPD全身效应中有重要作用

5、炎症由肺部“溢出”至全身，引起全身炎症,COPD全身炎症的发病机制可能主要有： 肺部炎症是全身炎症的根源 肺部炎症细胞释放炎症细胞因子，并使氧化产物增多，这些促炎介质进入全身血循环，和/或在经过肺循环时，激活炎症细胞 吸烟或有害烟雾单独引起全身炎症 吸烟在没有COPD的情况下，可独立引起明显的肺外疾病，如冠心病 吸烟者存在全身血管内皮功能障碍和全身性氧化应激，可能引起全身炎症,Agusti AGN ERJ 2003;21:347-360,肺部炎症,宿主因子,COPD病理,氧化应激,抗氧化剂,抗蛋白酶,修 复 机 制,有害颗粒 和气体,蛋白酶,炎症,小气道疾病 气道炎症 气道重建,肺实质破坏 肺

6、泡牵拉作用消失 弹性回缩力下降,气流受限,病理和病理生理,病理 -中央气道炎症为主 -周围气道重塑为主 -肺实质为肺气肿 -肺血管炎症、损害、重塑 病理生理 主要是气流受限，进行性发展，是诊断的关键所在,气流受限的原因,不可逆 气道的纤维化和狭窄 保持小气道开放的肺泡支撑作用的消失 由于肺泡的破坏，弹性回缩力的消失 可逆 支气管内炎症细胞，粘液和血浆渗出物的聚积 外周和中央气道平滑肌收缩 运动期间的动态过度充气,暴露于危险因子 烟草 职业 室内/室外污染,肺功能测定,症状 咳嗽 咳痰 气急,COPD的诊断,肺功能测定是诊断和评估COPD 的金标准,它是检测气流受限重复性最好、最具标准化和最客观

7、的方法。 吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC0.7,表明存在不能完全可逆的气流受限 如果 FEV1 40% 预计值或临床上有呼吸衰竭或右心衰竭体征时，应做动脉血气分析,COPD的诊断,决定慢性COPD严重度因子,症状严重度（mMRC评分或CAT评分） 气流受限严重度（GOLD分级） 急性加重历史 并发症：心脏病，体重下降，肌肉萎缩， 贫血，骨质疏松症，抑郁症,风险：急性加重历史,风险：GOLD气流受限的分级,4,3,2,1,2,1,症状（mMRC评分或CAT评分）,mMRC，0-1 CAT10,mMRC2 CAT10,联合评估,严重度评估,COPD管理目标,缓解症状 改善运动耐量 改善健康状况

8、,减少症状,GOLD 2011,减少风险,预防疾病进展 预防及治疗急性加重 降低死亡率,COPD的缓解期管理：药物治疗,AECOPD-不同的定义,指在疾病过程中，患者短期内咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重，痰量增多，呈脓性或粘液脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现 中华结核和呼吸杂志，2002，25：453-60,目前大多数研究多采用Anthonisen的定义和分型标准,气促加重 痰量增加 痰变脓性 3项主要症状至少有2项即可诊断,慢性细菌定植,慢性炎症 (细菌 + 宿主- 介导的免疫因子),呼吸道上皮受损,宿主防御机制受损: 呼吸道病毒 新的细菌菌株 环境刺激,急性或慢性炎症 (细菌 + 宿主

9、- 介导的免疫因子),肺功能进行性下降，以及生活质量进行性恶化,吸烟/刺激物,AECOPD的发病机制,急性循环,慢性循环,AECOPD对COPD病程进展的影响,AECOPD导致肺功能损失，在COPD的进展中起到重要的作用。 发作次数高的患者的肺功能损失显著高于发作频率少的患者。 AECOPD频发导致患者抗菌治疗失败率显著增加。 AECOPD频繁发作严重影响患者生活,AECOPD严重损害肺功能,Seemungal et al. AJRCCM 2000;161:1608-1613,每日平均呼气峰流速(PEFR)，以基线%表示,101,-14,-9,-4,1,6,11,16,21,26,31,平均恢

10、复时间: PEFR 6 天 症状 7天,只有75%患者在35天 PEFR才恢复，7%在91天仍未恢复,天,Donaldson et al. Thorax 2002; 57:847-52年,FEV1 (L),0.75,0.80,0.85,0.90,0.95,0,1,2,3,4,109例COPD患者为期4年研究，急性发作对肺功能的影响平均 FEV1 = 1.00 L 频发加重，每年下降 4.22% 非频发加重，每年下降3.59%,AECOPD频发严重损害肺功能,AECOPD病原学,Sethi et al. Chest 2000;117:380s-385s,80% 感染,20% 非感染,细菌病原体

11、40 - 50% 病毒感染 30 - 40% 非典型病原体 5 - 10%,环境因素 服药的依从性差,AECOPD常见病原菌,Obaji 18:1-11,14.2%,31.2%,14.0%,6.4%,34.2%,肺炎链球菌,流感嗜血杆菌,卡他莫拉菌,金黄色葡萄球菌,其他,流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌是 AECOPD最常见的病原菌,AECOPD抗菌治疗新策略,应该符合GOLD的总体治疗原则，体现在： 减少AECOPD的发病次数 延长两次急性发作的间期 迅速改善患者症状,改善肺功能 早期诊断并给与适当的抗菌药物进行治疗，从而减缓疾病进展，降低死亡率。,目前治疗方案抗感染,Q. C.5 (c

12、); 基数: n = 1.100 (D: n=200; F: n=200; I: n=200; E: n=200; 英国: n =100; 美国: n=200),患者对抗生素治疗的期望,目前治疗方案支气管扩张剂,短效2受体激动剂较适用于COPD 加重期治疗。 若疗效不显著，建议加用抗胆碱药物。对于较为 严重的COPD 加重者，可考虑静脉滴注茶碱类药 物，但监测血茶碱浓度。,目前治疗方案抗炎,COPD加重期住院患者宜在应用支气管舒张剂 基础上加服或静脉使用糖皮质激素。激素的 剂量要权衡疗效及安全性，建议口服泼尼松 龙3040mg/日,连续710天。也可静脉给 予甲泼尼龙40mg/d, 35天改成

13、口服。延长 给药时间不能增加疗效，相反使副作用增加。,无创机械通气 成功率可达 80 85% 指征（至少有其中2项） -不协调的腹部运动和辅助肌参与的中重度呼吸困难 -中重度酸中毒 (pH 7.30-7.35) 和高碳酸血症(PaCO2 6.0-8.0 kPa, 45-60mm Hg) - R 25 次/min,目前治疗方案机械通气,有创机械通气 不协调的腹部运动和辅助肌参与的重度呼吸困难 R35次/min 威胁生命的低氧血症 (PaO260mmHg),目前治疗方案机械通气,有创机械通气 呼吸停止 心血管紊乱 (高血压，休克，心衰) 其他并发症 (代谢性紊乱、败血症、肺炎、肺拴塞、大量胸腔积液

14、) NIPPV失败或存在NIPPV禁忌症,目前治疗方案机械通气,AECOPD疗效评价需考虑长期和短期后果,短期后果 治愈/改善 恢复速度 细菌负荷减少 (清除) 支气管炎症反应减少 生活质量 肺功能,长期后果 离下次急性发作的时间 COPD进展 生活质量 社会和整体经济学分析,手术治疗,肺大泡切除术：有效，但病例选择要谨慎 肺减容术：是试验中的外科方法，几个大宗对比研究还在进行中，不推荐广泛开展 肺移植：对进展迅速的病人，肺移植可以改善生活质量和肺功能。病例选择标准：FEV1 6.7 kPa (50 mmHg)，和继发性肺动脉高压。,基础研究现状,病因发病机制取得进展 揭示了细胞和细胞因子在发

15、病中的作用 发现了气道黏液高分泌在发病和治疗中的意义，可能成为治疗的新靶点,治疗新药和前景,抗炎治疗 新型支气管扩张剂 介质拮抗剂 蛋白酶抑制剂 戒烟药物 肺损伤修复,预后评估受到重视,为更好地防治COPD，还需要设定一些最好的预测COPD发病率和死亡率的可行指标，以及评价COPD预后的有效方法。 现有的研究表明，肺功能、呼吸困难和营养等与预后密切相关,历时6年，由全球42个国家，444个研究中心的6112名患者参加的,TOwards a Revolution in COPD Health 迈向COPD健康的变革,可以通过互联网定期获得最新指南,GOLD wwwgoldcopdcom ATSERS（美国胸科学会和欧洲呼吸学会） wwwthoracicorg,谢 谢,