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1、医 料推荐严重精神精神障碍患者随访服务记录表姓名：随访日期本次随访形式如失访，原因如死亡，日期和原因危险性目前症状编号年月日1 门诊 2 家庭访视3电话1 外出打工 2迁居他处3 走失 4 连续 3 次未访到 5 其它死亡日期年月日1 躯体疾病死亡原因传染病和寄生虫肿瘤 心脏病脑血管病呼吸系统疾病消化系统疾病 其它疾病不详2 自杀 3他杀 4意外 5精神疾病相关并发症 6 其他0（ 0 级 ) 1 （ 1 级 ) 2 （ 2 级 ) 3 （ 3 级 ) 4 （4 级 ) 5 （5 级 )1 幻觉 2 交流困难 3猜疑 4 喜怒无常5 行为怪异 6兴奋话多 7伤人毁物8 悲观厌世 9无故外走10
2、 自语自笑11 孤僻懒散 12其他/ / / / / / / / / / / 自知力1自知力完全2 自知力不全3 自知力缺失睡眠情况1良好2一般3较差饮食情况1良好2一般3较差个人生活料理1 良好2一般3较差社会家务劳动1 良好2一般3较差功能生产劳动及工作1 良好2一般3较差 9此项不适用情况学习能力1 良好2一般3较差社会人际交往1 良好2一般3较差患病对家庭社会的1轻度滋事次2肇事次3肇祸次影响4自伤次5自杀未遂次6无随访期间关锁情况1无关锁2 关锁 3 关锁已解除随访期间住院情况0未住院1 目前正在住院2曾住院， 现未住院末次出院时间：年月日实验室检查1无 2有服药依从性1按医嘱规律服药2 间断服药3 不服药 4医嘱勿需服药药物不良反应1无2 有治疗效果1痊愈 2好转 3无变化4 加重1否 2是是否转诊原因：机构及科室：药物 1：用法：每日 ( 月 )次每次剂量mg用药情况药物 2：用法：每日 ( 月 )次每次剂量mg药物 3：用法：每日 ( 月 )次每次剂量mg康复措施1生活劳动能力 2职业训练3学习能力 4社会交往5 其他 / / / 此次随访分类1稳定 2基本稳定3不稳定下次随访日期年月日随访医生签名1