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1、医 料推荐彭州市中西医结合医院风温肺热病（非重症社区获得性肺炎）中医临床路径路径说明：本路径适用于西医诊断为非重症社区获得性肺炎患者：一、风温肺热病（非重症社区获得性肺炎）中医临床路径标准住院流程。（一）适用对象中医诊断 : 第一诊断为咳嗽（TCD编码： BNF011）。西医诊断 : 第一诊断为肺炎（ICD-10 编码： J13-J15 ，J18（二）诊断依据1疾病诊断（ 1）中医诊断标准 : 参照中华人民共和国中医药行业标准 中医病证诊断疗效标准（ ZY/T001.1-94 ）。（ 2）西医诊断标准 : 参照 2006 年中华医学会呼吸病学分会发布的社区获得性肺 炎诊断和治疗指南。2证候诊断
2、参照“国家中医药管理局十一五 重点专科协作组风温肺热病（非重症社区获得性肺炎）诊疗方案” 风温肺热病（非重症社区获得性肺炎）临床常见证候 :邪犯肺卫证痰热壅肺证痰浊阻肺证正虚邪恋证（三）治疗方案的选择参照“国家中医药管理局十一五重点专科协作组风温肺热病（非重症社区获得性肺炎）诊疗方案” 。1诊断明确， 第一诊断为风温肺热病 （非重症社区获得性肺炎） 。2患者适合并接受中医治疗。1医 料推荐（四）标准住院日为10 天。（五）进入路径标准：1第一诊断必须符合风温肺热病（TCD 编码： BNW031）和非重症社区获得性肺炎（ICD-10 编码： J13-J15 ， J18）的患者2患者同时具有其他疾
3、病，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。（六）中医证候学观察四诊合参， 收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注意证候的动态变化。（七）入院检查项目1必需的检查项目（ 1）血常规、尿常规、便常规（ 2）肝功能、肾功能、电解质、血糖（ 3）凝血功能、 D-二聚体（ 4）体表血氧饱和度或血气分析（ 5）胸部正侧位 X 线片、心电图2可选择的检查项目：根据病情需要而定，如送检痰涂片、痰培养、痰找抗酸菌 检查、肺脏 CT、C 反应蛋白等。（八）治疗方法1辨证选择口服中药汤剂或中成药邪犯肺卫证：银翘散加减，宣肺透表，清热解毒，。痰热壅肺证：麻杏石甘汤加减，
4、清热化痰，止咳平喘。痰浊阻肺证 :二陈汤加减，燥湿化痰，宣肺止咳。正虚邪恋证：生脉散加减，养益气，清散余邪。2辨证选择静脉滴注中药注射液。3其他疗法： 根据病情需要选择应用中药保留灌肠疗法、 肺炎穴贴疗法 , 耳尖放血 疗法 , 针刺清喘穴 , 经络刺激法等。4内科基础治疗：主要包括：对症支持治疗如吸氧。评估特定病原体的危险因素，药物选择根据 社区获得性肺炎诊断和治指南（中2医 料推荐华医学会呼吸病学分会，2006）。5护理：辨证施护。（九）出院标准1症状好转，体温正常超过72 小时。2生命体征平稳。3肺部病灶基本吸收，血常规基本正常。4没有需要住院治疗的并发症。（十）有无变异及原因分析1病情
5、加重，需要延长住院时间，增加住院费用。2合并有心血管疾病、内分泌疾病等其他系统疾病者，住院期间病情加重，需要 特殊处理，导致住院时间延长、费用增加。3治疗过程中 72 小时后症状无改善或一度改善又恶化者， 退出本路径。4过敏体质，或已知对本路径内服中药或外用中药组成成分过敏者，记录过敏变 异原因，退出本路径。5因患者及其家属意愿而影响本路径的执行，退出本路径。3医 料推荐二、风温肺热病（非重症社区获得性肺炎）中医临床路径住院表单 适用对象：第一诊断为风温肺热病（非重症社区获得性肺炎）（ TCD编码： BNW031， ICD-10 编码： J13-J15 ， 18）患者姓名：性别：年龄：门诊号：
6、住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：10 天实际住院日：天时间年 月 日（第 1天）询问病史、体格检查、舌象、脉象主下达医嘱、开出各项检查单完成首次病程记录要完成入院记录诊筛选相关检查疗完成初步中西医诊断及证候工病情评估作治疗前讨论，确定治疗方案长期医嘱分级护理普食测体温、呼吸、 SO2%辨证选择口服中药汤剂、中成药重辨证选择中药注射液静脉滴点注医其他疗法嘱内科基础治疗临时医嘱血常规、尿常规、便常规肝功能、肾功能、电解质、血糖凝血功能、 D-二聚体胸部 X 线片、心电图体表血氧饱和度或血气分析其他检查护理常规主 要入院介绍 （病房环境、 设施等）护 理指导患者进行相关辅助检查工
7、作饮食、日常护理指导按照医嘱执行诊疗护理措施完成护理记录病情无变异有，原因：记录1.2.责任护士签名医师签名年月日（第 2-4 天）上级医师查房， 完成当日病程和查房记录根据检查结果进行讨论，有 异 常 者 应 及 时 向 上 级医师汇报，并予相应处理明确中医诊断及证候完善必要检查评估并发症评估有无退出路径指征长期医嘱分级护理普食测体温、呼吸、SO2%辨证选择口服中药、中成药 辨 证 选 择 中 药 注 射 液静脉滴注其他疗法内科基础治疗临时医嘱必要时复查异常项目必要时查心肌酶谱高热时降温处理观察患者病情变化饮食、日常护理指导指导陪护工作保持口咽部清洁， 观察痰量、痰质及痰色并记录。 按 照
8、医 嘱 执 行 诊 疗 护理措无施有，原因：1.2.年月日（第 5-6天）上级医师查房分析检查结果评估中医证候变化情况评估加重因素、并发症缓解情况评估患者主要症状有无改善情况评估有无退出路径指征完善治疗方案完成查房记录长期医嘱分级护理普食测体温、呼吸、SO2%辨证选择口服中药、中成药辨证选择中药注射液静脉滴注其他疗法内科基础治疗临时医嘱必要时复查异常项目观察患者病情变化饮食、日常护理指导指导陪护工作保持口咽部清洁，观察痰量、痰质及痰色并记录。按照医嘱执行诊疗护理措施无有，原因：1.2.4医 料推荐时间年 月日年月 日年月 日（第 7-8天）（第 9天）（第 10天）上级医师查房中医四诊信息采集
9、住院医师完成常规病历书主评估中医证候变化情况进行中医证候判断写评估加重因素、并发症缓预防并发症和诊治出院宣教：向患者交代出要解情况病历书写和病程记录院注意事项及随诊方案诊评估患者主要症状有无改上级医师查房：治疗效果开具出院带药疗善情况评估和诊疗方案调整或补工评估有无退出路径指征充，视病情明确出院日作完善治疗方案异常辅助检查的复查完成查房记录长期医嘱 :长期医嘱 :出院医嘱分级护理分级护理出院带药普食普食门诊随访。辨证选择口服中药、中成辨证选择口服中药、中成药药辨证选择中药注射液静脉辨证选择中药注射液静脉滴注滴注重其他疗法其他疗法点内科基础治疗内科基础治疗医嘱临时医嘱 :临时医嘱 :血常规必要时复查异常项目肝功能、肾功能、 D-二聚支持治疗体、血电解质C 反应蛋白（ CRP）胸片主要护理工作病情变异记录责任护士签名医生签名观察患者病情变化饮食、日常护理指导指导陪护工作保持口咽部清洁，观察痰量、痰质及痰色并记录。按照医嘱执行诊疗护理措施无有，原因：1.2.日常生活和心理护理协助患者办理出院手续出院前宣教。出院后饮食指导按照医嘱执行诊疗护理措出院随访宣教施无无有，原因：有，原因：1.1.2.2.5