《探讨小柴胡汤在湿性年龄相关性黄斑变性的应用.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《探讨小柴胡汤在湿性年龄相关性黄斑变性的应用.docx（4页珍藏版）》请在三一文库上搜索。
1、探讨小柴胡汤在湿性年龄相关性黄斑变性的应用小柴胡汤出自张仲景的伤寒杂病论，其组方有寒有温，有升有降，有补有泻，重在调理气机，历代医家对小柴胡汤的研究不胜枚举，经久不衰，涉及内、外、妇、儿各科，而眼科对其应用报道多集中在临床验案，或某一症候的研究。本文拟立足于小柴胡汤的作用机理，探讨其在湿性年龄相关性黄斑变性（age-related macular degeneration，AMD）的应用，以期举一反三，扩大小柴胡汤的应用范围，提高临床疗效。1 湿性 AMD 的病机AMD 是一种与衰老有关的退行性眼病，确切病因尚不清楚，湿性 AMD 以黄斑区浆液性或出血性盘状脱离，渗出为主要表现，伴有脉络膜新生
2、血管（choroidal neovascularization，CNV） 形 成 ， 重者视网膜下血肿，视网膜内出血，玻璃体出血，晚期因反复水肿和出血形成瘢痕，严重影响患者的中心视力。中医学认为，气为宇宙的本原，一切生命现象都是气不断运动的结果。素问·六微旨大论指出：非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏。;读书随笔亦指出：升降出入者，天地之体用，万物之橐，百病之纲领，生死之枢机也。 ;由此可见，气的运动激发和推动了人体脏腑经络的各种生理活动，气机畅达则阴平阳秘，精神乃治;；若气机不畅则阴阳失衡，百病从生。AMD 的发生也不例外，以气机不畅为本，肝脾失调，精血亏虚是其
3、病机。肝属木，脾属土，肝木易乘脾土。年老之人，常有脾虚者，脾胃互为表里，脾主运化主升清，胃主受纳主降浊，脾胃失调，则运化失司，清者不升或浊者不降，出现清浊不分，乱与清窍，表现为黄斑部水肿或浆液性渗出，或反复水肿，或出血吸收后遗留渗出物。 同时，年老之人肾阴亏虚， 易致他脏阴虚， 其中最易致肝阴亏虚，肝之藏血失职，阴不敛阳，则出现肝阳上亢，进一步耗伤脾气，致肝火灼络或脾不统血，表现为脉络膜新生血管，黄斑部出血。2 小柴胡汤与湿性 AMD2.1 小柴胡汤方证伤寒论96 条：伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或小柴胡汤主之。;条文列举的往来寒热、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、 心
4、烦喜呕四大症状被后世许多医家称为小柴胡汤的主证;，即为小柴胡汤证的病机。 曹远礼1认为往来寒热是少阳病典型热型，其特点是寒往热来，热往寒来，发无定时。黄煌教授主张寒热往来;除体温的变化外，尚包括患者自觉的寒热交替感往来;暗含着在发病时间上有一定的规律，或有一定的周期，或是交替发作2。 胸胁苦满;指出了病位所在。原文还用嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕;等轻重不同的主观精神状态作为辨证的要点，反映了患者情绪不好，主观感觉在主诉中所占的比重较大，口苦也是自觉症状，进而影响了饮食和情绪。刘渡舟3认为小柴胡汤的功效不仅为和解少阳，其疏利肝胆，开郁调气，以利升降出入之机的作用更不应忽略。从小柴胡汤的组成药物分析，
5、柴胡疏利气机，和解枢纽，解郁散结，黄芩气重而下行，清泻郁火。 半夏降泻肺胃之逆气，生姜调中畅胃，二者降气泄浊。 人参大补元气，大枣补中益气，甘草调和诸药，参草枣补益脾胃，奠安中州，脾旺则气升，胃健则气降。在全方的 7 味药中，有寒有温，有升有降，有补有泻，既使元气充盛，又开郁调气，使气升降出入平衡，故小柴胡汤的主要作用是调畅气机。 诚如刘英锋4所论其中的奥妙全在‘少阳为枢’治以‘疏利转机’为先;。2.2 湿性 AMD 与小柴胡汤证眼底水肿和出血是湿性 AMD 的两大主症，参照病机十九条的基本精神分析局部病变形态，有大片黄白色渗出、出血，血管充盈，
6、发病急骤，属实证，热证；视网膜大片水肿或浆液性渗出、视网膜脱离，属虚证，寒证5。 而片状出血反复发生，水肿渗出和机化瘢痕并存，多寒热往来，虚实夹杂。由此可见，湿性 AMD 眼底表现的病机恰合小柴胡汤的 四大主证;之往来寒热;。 另外，唐宗海的血证论认为出血之证，多与气机失调有关，故其治疗血证，推祟和法，其代表方首推小柴胡汤，内调肝胆脾胃升降，外和营卫气血出入，将小柴胡汤运用得出神人化，颇值后人借鉴。然而小柴胡汤的四大主证;不太可能同时出现在单个患者身上，故伤寒论101 条明确指出：伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。 ;指出了运用小柴胡汤的原则性和灵活性。 蒲辅周据其医疗经验告诫我们要
7、和而勿泛;，和而有据;，这个据;就是小柴胡汤的四大主证和弦脉，不必拘泥于什么病，只要出现小柴胡汤的脉证，就可大胆应用，另外，亦不必诸证悉具，即但见一证便是;，我们体会，如果只具一证时，必须有小柴胡汤的弦脉，方可取得满意疗效6。3 临证验案患者女性，63 岁，右眼湿性年龄相关性黄斑变性病史 1 年余，曾反复出血 2 次。 2006 年 9 月再次出血，来我院门诊就诊。刻下症见：右眼视物模糊，变形，伴眼前黑影遮挡。 右眼视力 0.1，眼底可见出血、渗出，荧光素眼底血管造影（FFA）显示黄斑区脉络膜新生血管性荧光素渗漏，光学相干断层扫描（OCT）示黄斑区出血性色素上皮脱离、水肿。 舌红，苔薄黄，脉弦
8、细。 方用小柴胡汤加减。 处方：柴胡 10 g，黄芩 10 g，法半夏 6 g，党参 12 g，生蒲黄 12 g，姜黄 10 g，地黄 12 g，花粉 12 g，石斛 12 g，夏枯草 10 g，甘草 6 g。 复诊时仍以疏肝健脾为主，随症加减，口服汤剂治疗 1.5 个月后，OCT 可见黄斑区色素上皮脱离区逐渐平复，水肿较前减轻。后原方减法半夏，加知母 10 g，旱莲草 10 g，女贞子15 g，滋阴清热，治疗 3 个月后，患者视力 0.15，眼底可见出血完全吸收，FFA 示黄斑区瘢痕形成，晚期染色未见明显荧光渗漏，OCT 示色素上皮脱离区基本平复。小柴胡汤治疗眼底水肿、出血类疾病有独到之处，
9、如刘成源等6用小柴胡汤原方治疗中心性浆液性脉络膜视网膜病变，杨国汉7以小柴胡汤为主治疗治疗眼底出血症。笔者在临证中发现，小柴胡汤对湿性 AMD 眼底病理性改变反复发作，全身伴有情绪急躁，口苦，或感忽冷忽热者，常可取得满意疗效。张景岳在质疑录中主张：素问·至真要大论条下‘有者求之，无者求之，盛者责之，虚者责之’，此一十六字，为病机之要。;临床医生应在辨证论治的套路;8启动之前就对疾病的病因、病性、传变、预后等特征了然于心，即有扎实的基本功，在临证辨证论治时方能恰合病机，丝丝入扣，通过同病异治或异病同治使疾病化险为夷。 小柴胡汤在湿性年龄相关性黄斑变性中的应用
10、，体现了中医谨守病机、得其机要的特色，延续了经方的价值，彰显了经方的魅力，最根本的是抓住了中医辨证思维的核心。参考文献1 曹远礼. 伤寒论小柴胡汤证治及其应用探析J. 中医药学报 ，2002，4（20）：481-483.2 黄煌. 中医十大类方M. 南京：江苏科学技术出版社，1995：53.3 刘渡舟. 小柴胡汤解郁功效例举J. 中医杂志，1985，（5）：12.4 刘英锋，刘敏. 论小柴胡汤的历代化裁规律J. 江西中医药，2004，35（8）：50-53.5 庄曾渊 ，金明. 今 日中医眼科M. 2 版. 北 京 ：人民卫生出版社 ，2011：276.6 刘成源， 罗红艳. 小柴胡汤临床新用 J. 北京中医药大学学报，1996，19（2）：35-36.7 杨国汉. 小柴胡汤为主治疗眼底出血症 64 例 观察J. 实用中医药杂志，2002，18（6）：6.8 孟庆云. 得医之意,活 力非凡 辨证论治套路的运用J. 中 医杂志，2005，46（12）：14.