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1、影响甲状腺激素检测结果的因素,贝克曼库尔特公司科学市场部 高剑鸣,甲状腺功能检测项目,目录,一、分析前因素对甲状腺激素的影响 二、分析中的干扰因素对甲状腺激素的影响 三、常见药物对甲状腺激素的影响 四、非甲状腺病态综合征的几种类型 五、甲状腺激素变化的临床意义,一、分析前因素对甲状腺激素的影响,环境和生理性因素对甲状腺激素水平的影响,环境与生理性等因素均有可能影响甲状腺激素。 但是，从实用目的出发，某些变量如性别、种族、季节、月经周期、吸烟、运动、禁食或采血所致血液淤积，对门诊成人甲状腺试验的参考区间没什么影响。 TSH夜间达峰值，最低值见于10:00至16:00，仅为峰值的50%。如果病人连
2、续监测TSH，建议采血时间相对固定。,1 David Sarne, MD. Effects of the Environment, Chemicals and Drugs on Thyroid Function. http:/www.thyroidmanager.org/chapter/effects-of-the-environment-chemicals-and-drugs-on-ththyro-function/ 2 周蒙爱, 戴为信, 杨振华等. 检验医学应用准则，甲状腺疾病诊断与检测的实验室支持（中文版）. 美国国家临床生化学院, 2002.,采血当日用药对甲状腺激素检测的影响,L-
3、T4：检测当日不要口服L-T4，因为口服L-T4至少9小时内，血清FT4水平会比基础值显著地升高约13%。 肝素：小剂量的肝素（0.08 单位/kg，静脉注射）可以在体外激活脂蛋白酯酶释放游离脂肪酸（FFA），释放的FFA能从TBG中“置换”出T4，从而使FT4水平假性升高。,2 周蒙爱, 戴为信, 杨振华等. 检验医学应用准则，甲状腺疾病诊断与检测的实验室支持（中文版）. 美国国家临床生化学院, 2002. 3 中华医学会检验分会. 甲状腺疾病诊断治疗中实验室检测项目的应用建议. 中华检验医学杂志, 2012, 35:484-494.,标本储存的要求,血清可在4-8贮存1周，如果血清标本检测
4、延迟超过一周，建议-20保存。 血清反复冻融不得超过3 次。 一般而言，溶血、脂血、黄疸不会对免疫分析产生明显干扰。,二、分析中的干扰因素对甲状腺激素检测的影响,- 甲状腺激素的检测是基于抗原抗体反应，任何能干扰抗原和抗体结合的物质都可能导致错误的结果。,Y,Y,嗜异性抗体（Heterophil antibody, HA）,嗜异性抗体是什么？ HA是由已知的或未知的抗原物质刺激人体产生的一类具有足够滴度、能与多个物种的免疫球蛋白发生相对弱的结合的多重特异性的免疫球蛋白。 嗜异性抗体主要来源是什么？ HA的产生通常是由于人类直接接触到动物、污染的食品、未经高温消毒的鲜奶和免疫疗法或者接种来源于动
5、物血清或组织的疫苗产品后产生。在大多数情况下，直接接触宠物小鼠或实验室小鼠是导致人体产生HA最常见的原因。,韦维，戴盛明. 异嗜性抗体在免疫测定中干扰的研究进展. 国际检验医学杂志，2010，31:1123-1126.,嗜异性抗体（Heterophil antibody, HA）对检测的干扰,嗜异性抗体对结果有什么影响？ 没有规律，可造成检测呈假阳性，也可呈假阴性。 怀疑是HA应该怎么处理？ 请尽快与检验科工作人员联系，可以通过稀释、异嗜性抗体阻断剂、送其他平台检测等方式进行解决。,韦维，戴盛明. 异嗜性抗体在免疫测定中干扰的研究进展. 国际检验医学杂志，2010，31:1123-1126.,
6、TSH异构体对检测的干扰,部分甲状腺功能正常个体和某些垂体异常患者能分泌生物学活性异常的TSH异构体。 但是，目前的TSH检测方法无法区分正常的TSH和异常的TSH异构体，从而导致不好解释的TSH结果。,3 中华医学会检验分会. 甲状腺疾病诊断治疗中实验室检测项目的应用建议. 中华检验医学杂志, 2012, 35:484-494.,三、常见药物对甲状腺激素的影响,- 异常的甲状腺功能检查结果可能是药物影响的结果。甲状腺激素合成、分泌、转运、代谢的各种途径中，为药物与甲状腺激素的相互作用提供了许多靶点。,影响甲状腺功能检测的药物,Stockigt J. Clin Biochem Rev. 200
7、3;24(4):109-22.,抑制垂体TSH分泌 多巴胺，多巴酚丁胺，糖皮质激素，奥曲肽 碘负荷增加甲状腺激素的合成 对比造影剂，胺碘酮，局部制剂 损害甲状腺激素的释放 碘过量，锂剂，糖皮质激素，氨鲁米特 抑制T4-T3的5脱碘 胺碘酮，糖皮质激素，受体阻滞剂* 对比造影剂如碘番酸、碘泊酸盐 使异常的免疫功能状态扩大 白介素-1，干扰素，干扰素 单克隆抗体治疗,*膜稳定性作用的药物，如普萘洛尔 #该类的某些药物 体内注射肝素后的体外作用,改变T4、T3与血浆蛋白的结合 增加T4结合球蛋白水平：雌激素、美沙酮、5-氟尿嘧啶，奋乃静 降低T4结合球蛋白水平：糖皮质激素，雄激素，左旋门冬酰胺酶 将
8、T4和T3从结合蛋白中置换出来： 速尿，水杨酸盐类，苯妥英，卡马西平 非甾体类抗炎药# 肝素 增加T4，T3清除 巴比妥酸盐类，苯妥英，卡马西平，利福平 舍曲林？氟西汀？度硫平？ 将T4从组织池中置换 口服胆囊造影剂，某些烷化剂 损害摄入性T4的吸收 氢氧化铝，硫酸亚铁，考来烯胺，考来替泊，碳酸钙，硫糖铝，大豆制剂，降钾树脂,抑制TSH分泌的药物,改变甲状腺激素分泌的药物,改变T3和T4在血清中转运的药物,血液中的T3和T4大部分是与血浆蛋白结合的，其中最主要的血浆蛋白为甲状腺激素结合球蛋白（TBG）。TBG水平的变化，以及TBG与T3、T4结合力的变化，都会影响到甲状腺激素检测的结果。,*这
9、些药物将T4从TBG上置换下来，导致FT4上升，TSH下降。长期用药后，激素的清除得以增加，最终重建平衡，FT4水平正常化，但是以TT4降低为代价。此时撤药，开始会导致FT4下降，通过甲状腺组织释放更多的激素重建平衡，使FT4正常化。这些药物作用的时间和强度随半衰期而异。,干扰T4向T3转化的药物,血液中的T4在脱碘酶的作用下向T3转变，是血液中T3的主要来源之一。因此，影响T4向T3转变的药物也会影响甲状腺激素检测的结果。,干扰T3和T4代谢的药物,血液中的T4在脱碘酶的作用下向T3转变，是血液中T3的主要来源之一。因此，影响T4向T3转变的药物也会影响甲状腺激素检测的结果。,干扰外源性T4
10、吸收的药物,对于正在服用优甲乐或甲状腺素片的病人，其他药物可能导致外源性T4的吸收不佳，以至于不能收到期待中的疗效。,影响免疫机制的药物,其他影响甲状腺激素水平的药物,四、非甲状腺病态综合征（nonthyroid illness sydrome，NTIS）的几种类型,非甲状腺疾病时，机体存在饥饿，慢性中、重度应激状态，血中甲状腺激素水平异常，在排除原发性或者继发性甲状腺疾病和药物影响的前提下，可诊断为NTIS。 NTIS的诊断主要根据原发病的临床症状、严重程度、实验室检查和甲状腺激素的变化情况。,NTIS的常见原因,9 廖二元. 内分泌代谢病学第3版. 人民卫生出版社，2012，5.,NTIS
11、的常见类型,8 陈家伦, 宁光, 潘常玉等. 临床内分泌学（2011版）.上海科技出版社，2011. 9 廖二元. 内分泌代谢病学第3版. 人民卫生出版社，2012，5.,五、甲状腺激素变化的临床意义引用指南,中国甲状腺疾病诊治指南 甲状腺疾病诊断治疗中实验室检测项目的应用建议 2012-中国-妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南 2017ATA指南妊娠期及产后甲状腺疾病的诊断和管理,下丘脑-垂体-甲状腺轴正常且甲状腺功能稳定时，TSH是比FT4更灵敏的甲状腺功能指标 原发性甲亢或甲状腺功能减退的最敏感指标 Graves病患者的TSH受到极度抑制（ 0.01mIU/L） 发现亚临床疾病，特别是亚临床甲
12、亢 甲亢和甲减治疗过程中的监测指标 甲状腺癌患者术后抑制肿瘤生长的监测指标 新生儿甲减的筛查，妊娠期甲功的筛查 对高催乳素血症和高胆固醇血症的鉴别诊断 不适用于“TSH首选”策略的情况：中枢性甲减，分泌TSH的垂体瘤，甲状腺功能不稳定。,TSH,NACB检验医学准则,TT4、TT3、FT4、FT3,血清TT4、TT3测定是反映甲状腺功能状态最佳指标 它们在甲状腺功能亢进症(甲亢)时增高，甲状腺功能减退症(甲减)时降低。一般而言二者呈平行变化。 在甲亢时，血清TT3增高常较TT4增高出现更早，对轻型甲亢、早期甲亢及甲亢治疗后复发的诊断更为敏感。 在甲减时，通常TT4降低更明显，早期TT3水平可以
13、正常；而且，许多严重的全身性疾病可有TT3降低(甲状腺功能正常的病态综合征，ESS)。因此TT4在甲减诊断中起关键作用。 凡是能引起血清TBG水平变化的因素均可影响TT4、TT3的测定结果，尤其对TT4的影响较大 早期甲亢诊断和复发的符合率依次是TSHFT3FT4T3T4 甲减：TSHFT4T4FT3T3,正常情况下，循环中T4约9998与特异的血浆蛋白相结合，包括甲状腺素结合球蛋白(TBG)(占6075)、甲状腺素结合前白蛋白(TBPA)(占1530)以及白蛋白(ALB)(占10)。循环中T4仅有0.02为游离状态(FT4)；循环中T3的997特异性与TBG结合，约0.3为游离状态(FT3)
14、。结合型甲状腺激素是激素的贮存和运输形式；游离型甲状腺激素则是甲状腺激素的活性部分，直接反映甲状腺的功能状态，不受血清TBG浓度变化的影响。结合型与游离型之和为总T4(TT4)、总T3(TT 3)。,FT4,FT3与TT3，TT4测定应用,甲状腺抗体,TPOAb 诊断自身免疫性甲状腺疾病 HT时阳性率可达90%，且滴定度高； GD阳性率50%， 轻中度增高； 产后甲状腺炎阳性率达80%。 自身免疫性甲状腺疾病的危险因素 在干扰素-、白介素-2或锂治疗期间出现甲减的危险因素 在胺碘酮治疗期间出现甲状腺功能异常的危险因素 Downs综合征患者出现甲减的危险因素 妊娠期间甲状腺功能异常或产后甲状腺炎
15、的危险因素 流产和体外授精失败的危险因素,TgAb 自身免疫甲状腺疾病的诊断 意义与TPOAb基本相同 抗体滴度变化与TPOAb具有一致性 其最主要的临床应用为作为肿瘤标志物监控甲状腺癌术后复发和转移的特异指标。,甲状腺球蛋白TG,具有高度特异性和敏感性 诊断外源甲状腺激素所致的甲状腺毒症，特点是血清Tg不升高。 辅助调查新生儿筛查查出来的婴儿先天性甲减的病因。 评价甲状腺炎炎性的活动性，其特点是炎症期血清Tg水平增高。 确认甲状腺炎的既往史，血清Tg浓度通常是最后一个恢复正常的生化指标（长达2年）。 反映一定人群中碘状态的指标（缺碘时Tg水平高）。 甲状腺癌，Tg增高最明显，除因滤泡破坏外，
16、癌组织及转移病灶也会合成一定量的Tg。Tg测定对治疗的疗效观察和复发有重要价值。,特殊生理阶段的甲状腺激素水平变化,老人： 就甲功正常的老年人而言，他们的TSH的平均值以每10岁递增，国内的多个研究也显示，60岁以上健康老人的TSH正常范围比60岁以下人群有所增高。但是还没有理由根据年龄来修正参考区间。有报道血清TSH轻度降低或升高与心血管发病率和病死率的增加有关，也支持了这样的保守做法。 孕妇：妊娠期雌激素的持续提高TBG浓度，加上孕早期升高的HCG水平的影响，妊娠期甲状腺激素参考区间应与成人不同。国内外指南均建议建立孕早期、中期和晚期特异性的甲功参考范围。 新生儿、婴儿、儿童：儿童的下丘脑
17、-垂体-甲状腺轴经历着不断地成熟和调节过程，甲状腺激素水平跟成人不一样，应当建立儿童的甲状腺激素参考区间。,1 David Sarne, MD. Effects of the Environment, Chemicals and Drugs on Thyroid Function. http:/www.thyroidmanager.org/chapter/effects-of-the-environment-chemicals-and-drugs-on-ththyro-function/ 2 周蒙爱, 戴为信, 杨振华等. 检验医学应用准则，甲状腺疾病诊断与检测的实验室支持（中文版）. 美国国
18、家临床生化学院, 2002.,妊娠期孕妇甲状腺功能的生理改变,血清TSH水平的正常范围根据妊娠各期特别是妊娠早期确定,Mandel SJ, et al. Thyroid, 2005, 15: 44-53,妊娠期甲状腺试验中各指标的改变情况 （无碘缺乏或自身免疫性甲状腺疾病）,妊娠期的T4检测,血清游离甲状腺素（FT4）数值的准确性受到妊娠期的影响，而且不同操作者得出的数值也明显不同。如果检测孕妇的FT4水平，应该使用检测方法特异和妊娠三期特异的参考范围。,测定总T4水平（使用妊娠期特异的参考范围），可代替FT4，是估计妊娠晚期激素浓度的高度可信的方法。也可以通过计算游离甲状腺指数来准确估计FT
19、4的浓度。,推荐2，强推荐，中等质量证据,推荐3，强推荐，中等质量证据,2017 ATA thyroid pp285-297.,女，56岁，体检 FT3-，FT4 TSH- 考虑: 亚临床甲亢？,Case 5,男，28岁，原发性甲状腺功能亢进 T3 FT3 FT4 TSH- T4 考虑: NTIS,Case2,甲亢治疗早期阶段，FT4变化早于TSH改变,由于滤泡内激素储存量大，ATD治疗大约4周后才开始发挥作用。 持续的甲亢可使下丘脑垂体轴被抑制，故在甲亢治疗的起始阶段，FT4很快逐渐恢复至正常，但TSH数月内仍可维持在较低水平 ATD治疗过程中应监测甲功变化，但不应将TSH作为治疗目标,Stockigt J. Clinical Strategies in the Testing of Thyroid Function.2011 Jun 1. http:/www.thyroidmanager.org/chapter/clinical-strategies-in-the-testing-of-thyroid-function/#toc-4-1-the-tsh-t4-relationship 2008 甲状腺疾病诊治指南-甲状腺功能亢进症,Case-3不同平台检测不具有可比性,小结：甲状腺激素检测的影响因素,NACB 检验医学应用准则,