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1、患者，91岁，女性 右侧股骨颈骨折，意识障碍 外周静脉穿刺困难，骨科请麻醉科会诊深静脉穿刺,什么鬼！,此时麻醉医生 内心是崩溃的,腋静脉,全耀晨,上帝留给人类最佳的穿刺部位,内容简介,腋静脉与其他中心静脉穿刺的比较,腋静脉的解剖,腋静脉穿刺发展历史,腋静脉穿刺方法,1,2,3,4,腋静脉解剖,腋静脉是锁骨下静脉向外的延续。 锁骨内侧为锁骨下静脉，出锁骨称为腋静脉。,腋静脉是上肢静脉的主干，除收纳与腋动脉分支伴行的静脉外，主要接受头静脉和贵要静脉等浅静脉的汇入。,胸小肌上下缘之间,胸小肌上缘至第一肋外侧缘,大圆肌腱下缘至胸小肌下 缘,腋静脉分段,腋静脉解剖,国内首次报道应用Byrd提出的方案透穿
2、下穿刺腋静脉（万征等）,1998,腋静脉穿刺发展历史,首次报道腋 静脉穿刺（Nichalls）,首次报道通过静脉造影指导腋静脉（Higano等）,Byrd提出在透视下腋静脉穿刺 同年Magney提出了腋静脉穿刺体表定位,Gayle等报道了超声直视腋静脉的穿刺技术,1996,1993,1992,1987,腋静脉穿刺发展历史,Magney等在1993年提出了腋静脉穿刺的体表定位。定位方法如下:先取两条线:一条是胸锁关节与肩锁关节的连线(A线),一条是胸骨角中心与肩胛骨喙突的连线(B线);两个点分别是A线的内、中1 /3交点(C点)和B线的外中1 /3交点(D点);取D点为穿刺点,针尖指向C点,与皮
3、肤成3045夹角,在X线引导下,在C点处刺入静脉,此点为腋静脉与锁骨下静脉移行处,深度以锁骨和第一肋骨的间隙为准。这种方法也为许多国内外学者应用9,折腾,腋静脉穿刺发展历史,Belott在1999年提出了Byrd和Magney方法的改良腋静脉盲穿法。该技术选胸三角沟和喙突作为基本体表标志。在喙突水平垂直于胸三角沟做一约2cm的切口,在胸三角沟内侧12 cm处进针穿刺,如未能进入静脉,则在透视下找到第一肋,针头指向第一肋,由内向外不断进针直至进入静脉。,复杂,易压迫止血, 特别适用老年人,解剖相对固定，穿刺成功率高,进入胸腔的可能性甚低,无挤压综合征,感染率低，护理方便,适用于气管插管或切开的患
4、者,腋静脉与其他中心静脉穿刺的比较,腋静脉与其他中心静脉穿刺的比较,气胸、血胸、乳糜胸,血肿,神经损伤,感染,血栓,腋静脉穿刺 并发症,Tse HF.A cephalic vein cutdown and venography technique to facilitate pacemaker and defibrillator lead Implantation J. PACE. 2001.24(4 Pt I):469-473Aggarwal RK. Early complications of permanent pacemaker implantation: Nodifference b
5、etween dual and single chamber systemsJ.Br Heart J,1995,73:571.,腋静脉与其他中心静脉穿刺的比较,超声引导下腋静脉穿刺术,让折腾复杂变得简单安全！,超声引导下腋静脉穿刺术,超声的基本操作,合适的探头类型 适当的穿刺模式 正确的穿刺方向,如何判断目标血管,动脉,静脉,血管短轴,血管短轴,血管短轴（彩色多普勒）,血流颜色只代表 血流方向,如何判断目标血管,血管长轴,血管长轴（彩色多普勒）,如何判断目标血管,乏氏运动：Valsalva试验是令病人行强力闭呼动作,如何判断穿刺方向,1、确认探头的标记,2、抬起探头的一侧来确认,标记,标记,如
6、何判断穿刺成功,如何判断穿刺成功,置入导丝后确定导丝是否进入颈内静脉 若在颈内静脉可重新放置导丝,防止进入颈内静脉的处理,误入颈内静脉导丝,具体穿刺流程,一、物品准备,建议使用腹腔镜套，有条件可穿手术衣穿刺,具体穿刺流程,二、消毒铺单,个人经验：同侧颈部也消毒，铺单时显露颈部,具体穿刺流程,三、超声下腋静脉定位,具体穿刺流程,平面内技术,平面外技术,Stone 等的研究显示，在简易模型中，短轴能稍微减少穿刺时间，但是差异无显著性。长轴方法由于针杆大部分在超声探头内，所以容易看到针道，能掌握针的方向，提高穿刺成功率和降低术后并发症。,由于距离短，对熟练的医生而言，操作相对容易，用时相对短。对于经
7、验不足的住院医生，由于不容易看到针尖，故动脉及周围组织损伤比较多见。,具体穿刺流程,四、确认导丝在腋静脉，且颈内静脉无导丝后拔针、扩皮,注意：扩皮需彻底,具体穿刺流程,五、置入导管并固定,具体穿刺流程,置管深度 成人：1418cm 小儿：颈内/锁骨下置管深度（见Table1）+23cm,具体穿刺流程,儿童颈内或锁骨下静脉置管深度,腋静脉穿刺展望,Kumar A 与 Chuan A 的研究证明超声引导下腋静脉穿 刺术是一种安全有效的深静脉穿刺置管方法。,Kumar A, Chuan A. Ultrasound guided vascular access: efficacy and safety J . Best Pract Res Clin Anaesthesiol, 2009, 23 (3) : 299-311.,腋静脉穿刺不单用于CVC置管，在心脏起搏器、输液港植入术中，也越来越多得被使用到。,5岁患儿,截瘫气切病人,谢谢！请各位批评指正！,