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1、呼吸机的使用,急诊科 宋水燕,呼吸机的使用,宋水燕,一、基础知识 二、通气方式 三、设置参数 四、报警处理 五、消毒维护,主要内容,什么是呼吸机,呼吸机是一种能代替、控制或改变人的正常生理呼吸，增加肺通气量，改善呼吸功能，减轻呼吸肌消耗，节约心脏储备能力的装置。,机械通气,是临床上利用机械辅助通气的方式，达到维持、改善和纠正患者因诸多原因所致的急/慢性重症呼吸衰竭的一种治疗措施,呼吸机分类,按照与患者的连接方式分为 无创呼吸机：呼吸机通过面罩与患者连接 有创呼吸机：呼吸机通过气管插管连接到患者,按用途分类（六类） 急救呼吸机：专用于现场急救 呼吸治疗通气机：对呼吸功能不全患者进行长时间通气支持
2、和呼吸治疗 麻醉呼吸机：专用于麻醉呼吸管理 小儿呼吸机：专用于小儿和新生儿通气支持和呼吸治疗 高频呼吸机：具备通气频率60次/min功能 无创呼吸机：经面罩或鼻罩完成通气支持,呼吸机分类,按通气模式分类（四类） 定时通气机（时间切换）：按预设时间完成呼气与吸气转换 定容通气机（容量切换）：按预设输出气量完成呼气与吸气转换 定压通气机（压力切换）：按预设气道压力值完成呼气与吸气转换 定流通气机（流速切换）：按预设气体流速值完成呼气与吸气转换,气体的交换,肺通气：肺与外环境的气体交换 衡量指标：每分钟通气量、无效腔、肺泡通气量 （MV） （V）,肺换气：肺泡与血液之间的气体交换,基本构造和工作原理
3、,由气源、吸气控制开关、加温加湿装置、呼气控制开关和控制系统组成,原理：吸气时，吸气控制开关打开，通过对气道口施加正压将气体压入肺内；停止送气后移去外加压力，气道口恢复大气压，胸廓被动回缩，产生呼气。,呼吸机简略示意图,呼气阀,吸气阀,管道的连接,请看视频,适应症,禁忌症,通气方式,通气方式,完全替代病人自主呼吸的通气模式，包括容积控制（VCV）和压力控制(PCV)。 潮气量、呼吸频率、压力控制水平、吸气时间 特点：有利于呼吸肌休息,通气模式CMV,病人能够触发呼吸机，就由病人触发呼吸并控制呼吸频率，当病人无力触发时，则按设置参数通气。 特点：提高人机协调 缺点：病人f增加时，造成过度通气,通
4、气模式ACMV,时间窗的引入 特点：既能锻炼呼吸肌，又能让呼吸肌得到休息,通气模式SIMV,时间窗假设为4秒,1.5秒,1.5秒,1秒,控制部分,辅助部分,自主呼吸部分,休息呼吸肌,锻炼呼吸肌,由病人自主呼吸触发，呼吸机提供高速气流，使气道很快达到预设的辅助压力水平，从而克服吸气阻力，扩张双肺。 特点：有一定自主呼吸能力的人,通气模式PSV,气道压在吸气相和呼气相都保持相同水平的正压。 吸气时，气道压cpap，呼气阀打开释放气体，使气道压维持在cpap水平。 特点：防止肺与气道萎缩，改善肺顺应性,通气模式CPAP,设置参数,设置参数,Vt 潮气量：8-12ml/kg注：按理想体重而不是实际体重
5、肺保护性通气策略中选择小潮气量通气8-10ml/kg甚至4-6ml/kg注：不得已而为之,设置参数,Tinsp 吸气时间：0.8-1.5s f 呼吸频率：12-20bpm f 和 Tinsp 决定I:E（吸气时间:呼气时间）的大小,设置参数,I:E必须满足1:2吗？,O2 氧浓度：21%-100%，根据SpO2 及血气结果进行调节，小于60%较安全Pinsp：容控时为压力限制，设为30-35mbarPASB 自主呼吸的压力支持：12-15mbar，VTTrigger 触发灵敏度：2-4L/min,设置参数,容量控制-压力限制：充分保证容量供给 限制峰压，潮气量恒定，防止压力伤，对不均质肺进行通
6、气,压力限制,Pmax,压力限制仍能充分保证容量供给,P,t,Pmax,V,.,t,设置参数- PEEP,概念：即呼气终末正压，为机械呼吸机在吸气相产生正压，气体进入肺部，在呼气末气道开放时，气道压力仍保持高于大气压，以防止肺泡萎缩塌陷。 作用：肺泡复张、改善氧合、保护肺免受通气机损伤、减少吸气功、改善肺顺应性、支撑稳定胸壁、驱动远端气道分泌物、辅助左心室,为什么要设置peep？,PEEPi：呼气末肺泡内压高于气道开口处压力，此时的肺泡内压即为PEEPi 。,肺在平静呼气末处于松弛状态，此时肺泡的弹性回缩力与胸廓的向外扩张力相平衡，肺泡内压与气道开口处压力相等。,PEEPi形成机制,健康肺在M
7、V 期间，如呼吸频率太快或呼气时间太短，下一次呼吸前，无足够时间充分呼出气体，这种效应积累将导致呼气末气道正压形成。故每分钟通气量增加的病人（感染、创伤）或接受高I : E 比值的病人有PEEPi 的危险。 肺本身潜在疾病有关，病人气道阻力或肺顺应性增加的病人（哮喘、COPD ）是PEEPi 的高危状态。,设置参数,PEEP ：生理值3-5mbar COPD：通常设为5-7mbar ACPE：通常设为5-7mbar ARDS：通常设12mbar,Vte病人实际得到的气体量、呼吸机是否有故障Pplat通气压力是否安全fspn / MVspn自主呼吸能力 350R气道阻力C顺应性，70100ml/
8、mbar,监测参数,监测参数-Pplat,又称暂停压，是吸气后屏气时的压力，如屏气时间足够长(占呼吸周期的10%或以上)，平台压可反映吸气时肺泡压，正常值513 cmH2O。 机械通气期间应努力保持平台压3035 cmH2O, 若高于此值，气压伤的发生率即显著增加。,监测参数,Paw ：气道压力报警 上限40mba MV : 分钟通气量报警 上限1215L/min，下限4L/min TApn: 窒息时间报警 上限15s ftot : 总呼吸频率报警 上限4050bpm VTi : 吸入潮气量报警 上限11.2L,报警设置,提供报警解决方法,报警信息,解决方法,报警处理,气道分泌物增多 气道内蒸
9、馏水潴留 管道受压或折曲 病人呃逆或人机对抗 报警设置不当,报警处理-气道压力过高,吸痰 排出蒸馏水 理顺管道 对症处理 重设报警参数,原因,处理,管道、湿化器、呼气阀等的漏气插管气囊漏气,检查气管插管气囊及位置 检查管路、湿化器的各连接口,原因,处理,报警处理-气道压力过低,自主呼吸增强 流量传感器故障 流量传感器进水 报警上限设置过低 机器故障,原因,处理,重设呼吸参数 更换传感器 清空集水器，烘干传感器 重设上限 更换机器，维修,报警处理-分钟通气量过高,通气管道漏气或接头脱落 套囊充气不足或破裂 气管套管脱出 自主呼吸减弱 报警下限设置过高,原因,处理,更换管道重新连接 重新充气或换套
10、囊 重置管 重设呼吸参数 重设报警下限,报警处理-分钟通气量过低,呼吸机合并症,同步雾化：一体化同步雾化，MV、供O2浓度、药物性质保持不变,智能吸痰,雾化,智能吸痰：3-2-2由您选择！最长3min.100%O2最长2min.吸痰时间最长2min.100%O2,特殊功能,拔管指征,自主呼吸与咳嗽有力，吞咽功能良好，血气分析结果基本正常，无喉梗阻，可考虑拔管。,气管插管 可一次拔出，气管切开者可经过换细管、半堵管、全堵管顺序，逐渐拔出。,清洁、消毒与维护,消毒：凡是连接 于患者与呼吸机之间的各螺纹管、连接管、接头、湿化器、雾化器和呼吸瓣等均应彻底消毒。浸泡法、高压蒸汽灭菌法。,清洁：仔细检查管道内有无痰痂、血渍、油污及其他赃物残留。,维护：每日或定期检查呼吸是否处于完备状态。,呼吸机开机流程,管路连接,接电源（主机和湿化瓶）,接氧气源（空气压缩机）,选择通气方式,设置相应参数,接模拟肺通气，观察通气效果,连接病人,假设患者血氧饱和度偏低，可以适当调节呼吸机中哪些参数来改善？ 使用中的呼吸机遇到停电该怎么办？,思考题,谢谢！,