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1、酸碱平衡与血气分析监测,酸碱平衡,血液气体和酸碱平衡状态稳定是体液内环境稳定和机体赖以生存的一个重要条件。 血气分析可以了解机体氧气和二氧化碳代谢及酸碱平衡的状况，是临床上抢救各种危重患者和进行临床监护的重要观察指标之一。,1.pH 指体液内氢离子浓度的反对数即 pH=log 1/H+ 是反映体液总酸度的指标，受呼吸和代谢因素共同影响正常值 动脉血pH 7.357.45 平均值7.40 静脉血pH较动脉血低0.030.05 pH7.35时为酸血症 pH7.45时为碱血症,2PaO2（动脉血氧分压） PaO2指血浆中物理溶解的氧产生的压力。 动脉血中仅2的氧是物理溶解的氧，其余的氧与血红蛋白结合
2、。 正常值为95100mmHg。,3PaCO2（动脉血二氧化碳分压） PaCO2是动脉血中物理溶解的CO2产生的压力（约占动脉血CO2总量的5）。 正常值为：3545mmHg，静脉血较动脉血高57mmHg。,4实际碳酸氢盐 （AB） 指血浆中HCO3-的实际浓度。即指未接触空气的血液在37时分离的血浆中HCO3-的含量。 【参考范围】2227mmol/L 5标准碳酸氢盐 （SB） 指在37时用PaCO2为40mmHg及PaO2为100mmHg的混合气体平衡后测定的血浆HCO3-的含量。 【参考范围】2227mmol/L,6缓冲碱 （BB） 指全血中具有缓冲作用的阴离子总和，包括HCO3，Hb，
3、血浆蛋白及少量的有机酸盐和无机磷酸盐。 【参考范围】全血缓冲碱（BBb）4652mmol/L 血浆缓冲碱（BBp）4046mmol/L 7碱剩余(BE） 指在37和PaCO2为40mmHg时，将1L全血pH调整到7.40所需强酸或强碱的mmol数。 【参考范围】-3+3mmol/L,8阴离子间隙（AG） 是指血浆中所测阳离子和所测阴离子总数之差。可用以下公式计算： AG（mmol/L）=Na+Cl-+HCO3- 【参考范围】 AG：8-16 mmol/L,酸碱失衡,血液pH正常范围 7.35 - 7.45 呼吸或代谢性疾病导致的酸中毒/碱中毒,碱中毒,酸中毒,酸中毒,碱中毒,酸中毒,酸碱平衡,
4、其动态平衡依赖于： 细胞外液的缓冲作用 肾和肺的代偿功能,酸碱平衡,肺的调节： 当血中PCO2升高，H2CO3升高，H+浓度升高或PH值降低时，可刺激呼吸中枢，呼吸加深加快，H2CO3尽快分解为CO2从肺排出， 当血液中PCO2下降，H2CO3浓度降低时，则抑制呼吸中枢，使CO2排出减少，血中H2CO3浓度回升， PH保持相对稳定。,酸碱平衡,酸碱平衡,肾的调节肾主要通过排H+泌NH3，回收HCO3-调节机体PH值,酸碱平衡,HCO3-、PaCO2任何一个变量的原发变化均可引起另一个变量的同向代偿性变化。 肺快肾慢：肺代偿 60min 肾代偿 需824h 原发失衡变化必大于代偿变化 酸碱失衡的
5、代偿性变化有一定限度,代 偿 规 律,主要介绍一下使用pH、PCO2、HCO3-指标的判断方法1. 判断酸碱失衡的四个步骤1）据pH、PaCO2、HCO3-变化判断原发因素2）据所判断的原发因素选用相关的代偿公式3）据实测HCO3-/PaCO2与相关公式所计算出的代偿区间相比，确定是单纯或混合酸碱失衡4) 高度怀疑三重酸碱失衡（TABD）的，同时测电解质，计算AG 和潜在HCO3-，判断TABD,判断原发与代偿的变化 一般以为单纯性酸碱失衡,PH是由原发酸碱失衡所决定,如PH7.40，原发失衡 可能为碱中毒 。 例1：PH 7.34，HC03- 15mmo1/L，PaCO2 28mmHg。 分
6、析PaCO2 2840mmHg,可能为呼酸; HC03- 3224mmo1/L,可能为代碱,但因PH 7.35 7.40偏酸。 结论，呼酸。,判断混合性酸碱失衡 （一）PaCO2升高同时伴HCO3-下降，可判断为呼酸合并代酸，如pH7.22，PaCO2 50mmHg，HCO3- 20mmo1/L为典型例子。 （二）PaCO2下降同时伴 HCO3-升高,可判断为呼碱合代碱, 如pH7.57, PaCO2 32mmHg，HCO3- 28mmo1/L为例。 （三）PaCO2 和HCO3- 明显异常同时伴pH异常，应考虑混合性酸碱失衡可能，宜通过单纯性酸碱失衡预计代偿公式进一步确诊。,1)阴离子间隙（
7、AG）反映了未测定的阳离子与未测定阴离子之差，表示为 AG=Na-(Cl-HCO3).正常范围：8-16mmol/L,凡是AG16mmol/L,应考虑高AG代酸存在。 2)潜在HCO3，是指排除并存在高AG代酸对HCO3掩盖作用之后的HCO3,用公式表示 潜在HCO3=实测HCO3+AG. 其意义可揭示高AG代酸和三重酸碱失衡存在。,举例一 pH 7.29、PaCO2 30 mmHg、 HCO3- 14 mmol/L、K+ 5.2mmol/L Na+ 140mmol/L Cl- 108mmol/L 判断方法 PaCO2 30 mmHg 40mmHg,pH 7.29 7.40，同向改变提示：代酸
8、。 按代酸预计代偿公式计算：预计PaCO2在27-31mmHg；而实测PaCO2 30mmHg 落在此代偿范围内，结论为代酸； AG=140-（14+108）=18mmol/L，提示高AG代酸， AG=18-12=6mmol/L， 潜在 HCO3- =6+14=2022mmol/La 结论：高AG代酸合并高Cl-性代酸（混合性代酸）,病例二,男性22岁，糖尿病病史，伴有严重上呼吸道感染,酸碱数据是否一致？ 是酸中毒还是碱中毒？ 原发酸碱失衡是什么？是原发性还是代谢性？ 代偿情况如何？ 如果有代谢性酸中毒，是正常AG代酸还是高AG代酸？ 对于高AG代酸，是否存在其他酸碱失衡？ 如何解释酸碱失衡？
9、,Step 1, H+ = 24 PCO2 / HCO3- = 24 15 / 6 = 60 酸碱数据基本符合,Step 2,是酸中毒还是碱中毒？ pH 7.45 碱中毒 pH 7.35 酸中毒 pH = 7.19 7.35 酸中毒,Step 3,原发变化是什么？ 原发变化大于代偿变化 原发变化决定了pH的变化方向 pH = 7.19 酸中毒 PCO2 = 15 mmHg pH 偏碱 HCO3 = 6 mmol/l pH 偏酸 原发变化是代谢性酸中毒,Step 4,代偿情况如何？,Step 4,代偿情况如何？,PaCO2 = 1.5 6 + 8 2 = 17 2 患者paco2 为 15mmH
10、g ，在预计代偿范围内，所以，paco2的变化是生理性代偿变化,Step 5 - AG,阴离子间隙（ AG ）：未测定阴离子（ UA ）与未测定阳离子（ UC ）之差 根据电中和定律：阴阳离子电荷总数相等 。 Na+UC=CL- +HCO3- + UA AG = UA-UC = Na+-(CL-+HCO3-) 正常范围：8-16mmol/l AG = 128 94 6 = 28 高AG代谢性酸中毒,Na,Cl,HCO3,AG,Step 6 - AG,HA = H+ + A- H+ + HCO3- = H2CO3 H2CO3 = H2O + CO2 A-的增加值等于HCO3-的下降值 AG =
11、HCO3- AG = 28 12 = 16 预计HCO3- = 16 + 6 = 22 单纯性代谢性酸中毒,Na,Cl,HCO3,AG,Step 7 临床解释,诊断：代谢性酸中毒 临床原因： 糖尿病酮症酸中毒,病例三,男性32岁，长期酗酒，恶心、呕吐、腹痛3天入院。神清，查体无特殊异常，入院前因腹痛进食。,酸碱数据是否一致？ 是酸中毒还是碱中毒？ 原发失衡是什么？ 代偿情况如何？ 如果有代谢性酸中毒，是正常AG代酸还是高AG代酸？ 对于高AG代酸，是否存在其他酸碱失衡？ 如何解释酸碱失衡？,Bun 14mmol/l 血酒精浓度106，尿常规：蛋白（-），酮体（-），有尿结晶,Step 1, H
12、+ = 24 PCO2 / HCO3- = 24 10 / 4 = 60 酸碱数据基本符合,Step 2,是酸中毒还是碱中毒？ pH 7.45 碱中毒 pH 7.35 酸中毒 pH = 7.25 7.35 酸中毒,Step 3,原发变化是什么？ 原发变化大于代偿变化 原发变化决定了pH的变化方向 pH = 7.25 酸中毒 PCO2 = 10 mmHg pH 偏碱 HCO3 = 4 mmol/l pH 偏酸 原发变化是代谢性酸中毒,Step 4,代偿情况如何？,Step 4,代偿情况如何？,PaCO2 = 1.5 4 + 8 2 = 14 2 患者paco2 为 10mmHg ，超出预计代偿范
13、围，所以，患者存在呼吸性碱中毒,Step 5 - AG,阴离子间隙（ AG ）：未测定阴离子（ UA ）与未测定阳离子（ UC ）之差 根据电中和定律：阴阳离子电荷总数相等 。 Na+UC=CL- +HCO3- + UA AG = UA-UC = Na+-(CL-+HCO3-) 正常范围：8-16mmol/l AG = 132 82 4 = 46 高AG代谢性酸中毒,Na,Cl,HCO3,AG,Step 6 - AG,HA = H+ + A- H+ + HCO3- = H2CO3 H2CO3 = H2O + CO2 A-的增加值等于HCO3-的下降值 AG = HCO3- AG = 46 12
14、 = 34 预计HCO3- = 34 + 4 = 38 代谢性碱中毒,Na,Cl,HCO3,AG,Step 7 临床解释,诊断：代谢性酸中毒 呼吸性碱中毒 代谢性碱中毒 临床原因： 乙二醇中毒导致代谢性酸中毒，呕吐导致代谢性碱中毒，呼吸过度代偿。,病例四,女性47岁，饮酒，恶心、呕吐、发热入院,酸碱数据是否一致？ 是酸中毒还是碱中毒？ 原发失衡是什么？ 代偿情况如何？ 如果有代谢性酸中毒，是正常AG代酸还是高AG代酸？ 对于高AG代酸，是否存在其他酸碱失衡？ 如何解释酸碱失衡？,胸片示：右中肺，下肺，左上肺浸润影，尿酮体 4+,Step 1, H+ = 24 PCO2 / HCO3- = 24
15、 49 / 18 = 65 酸碱数据基本符合,Step 2,是酸中毒还是碱中毒？ pH 7.45 碱中毒 pH 7.35 酸中毒 pH = 7.15 7.35 酸中毒,Step 3,原发变化是什么？ 原发变化大于代偿变化 原发变化决定了pH的变化方向 pH = 7.15 酸中毒 PCO2 = 49 mmHg pH 偏酸 HCO3 = 18 mmol/l pH 偏酸 呼吸性、代谢性酸中毒同时存在,Step 5 - AG,阴离子间隙（ AG ）：未测定阴离子（ UA ）与未测定阳离子（ UC ）之差 根据电中和定律：阴阳离子电荷总数相等 。 Na+UC=CL- +HCO3- + UA AG = U
16、A-UC = Na+-(CL-+HCO3-) 正常范围：8-16mmol/l AG = 140 96 18 = 26 高AG代谢性酸中毒,Na,Cl,HCO3,AG,Step 6 - AG,HA = H+ + A- H+ + HCO3- = H2CO3 H2CO3 = H2O + CO2 A-的增加值等于HCO3-的下降值 AG = HCO3- AG = 26 12 = 14 预计HCO3- = 14 + 18 = 32 代谢性碱中毒,Na,Cl,HCO3,AG,Step 7 临床解释,诊断：呼吸性酸中毒 代谢性酸中毒 代谢性碱中毒 临床原因： 肺炎导致呼酸，酗酒导致酒精性酮症酸中毒，呕吐可导致代谢性碱中毒,Thank You !,