心律失常 分类.ppt

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1、心 律失常心电图 诊 断,一、激动起源异常 1、窦性心律失常： 窦性心动过速、窦性心动过缓、 窦性心律不齐、窦性停搏。 2、异位心律失常： 主动性：过早搏动、心动过速、扑动、颤动。 被动性：逸搏、逸搏心律。 二、激动传导异常 1、传导阻滞： 窦房传导阻滞、房内传导阻滞、房室传导阻滞、室内传导阻滞。 2、传导途径异常：预激综合征,心律失常分类,心 电 图 诊 断,心律失常 I 激动起源异常,窦性心律及窦性心律失常,（一）正常窦性心律 1、符合窦性心律条件： 每个QRS波前都有相关P波 P波在、aVF、V4V6直立，aVR倒置 P-R0.12s 2、同一导联PP间距相差0.12s。 3、心率：60

2、100次/min。,每个QRS波前都有相关P波 P波：I、II、aVF、V2V6直立，aVR倒置；P-R间期：0.14s 同一导联P-P间距相差：0.08s；心率：72次/分,正常窦性心电图,（二）窦性心律失常 1、窦性心动过速 （1）符合窦性心律条件;（2）心率100次/min,心率104次/分,.,新生儿 110150次/分 2岁 80125 次/分 4岁 75115 次/分 6岁 65105 次/分 6岁以上 60100 次/分 成人 60100 次/分,2、窦性心动过缓 （1）符合窦性心律条件 （2）心率60次/min,II,心率：43次/分,3、窦性心律不齐 （1）符合窦性心律条件

3、（2）同一导联中最长与最短P-P间期相差0.12s,II,0.68s,1.12s,同一导联P-P间期相差：1.12-0.68 =0.44s,4、窦性停搏 （1）符合窦性心律条件 （2）在规则的P-P间期中突然出现较长的P-P间期 (1.5s) （3）长P-P间期与基本的窦性P-P间期之间无倍数关系,2.6s,1.1s,期前收缩,概述： 又称过早搏动，简称早搏。是在窦房结尚未发出激动之前，低位起搏点抢先发出激动控制心房及/或心室的活动。根据异位起搏点部位的不同，可分为房性、房室交界性、室性早搏 早搏是最常见的一种心律失常，也是最良性的心律失常之一，多数人在一生中有过早搏。绝大多数为功能性，由器质

4、性心脏疾病引起的只占总数的1/10左右,早搏相关的常见概念,偶发早搏： 5次/min或30次/h 频发早搏：5次/min或30次/h 二联律：1个窦性激动+1个早搏, 连续3次或以上 三联律：2个窦性激动+1个早搏, 连续3次或以上,联律间期与代偿间歇,联律间期,代偿间歇,联律间期 ：异位搏动与其前窦性搏动之间的时距。,代偿间歇 ：由于异位搏动提前出现替代了一个正常的窦性搏动，而在异位位搏动之后出现一个较正常心动周期为长的间歇。,代偿间歇,代偿间歇不完全：联律间期+代偿间歇2个正常心动周期 代 偿 间 歇 完全：联律间期+代偿间歇 = 2个正常心动周期,联律间期,代偿间歇,1、房性早搏 （1）

5、提前出现P波,其形态与窦性P波不同; （2）P-R间期 0.12s; （3）P波后QRS波群呈室上性; （4）代偿间歇不完全,P,II,V1,1.68s,1.60s,0.6s,提前出现的P波与窦性P不同 P-R间期: 0.16s P波后ORS波呈室上性 代偿间歇不完全,房性早搏,房性早搏二联律,房性早搏未下传,房早伴差异性传导,2、房室交界性早搏 提前出现的QRS波群呈室上性； 逆行P”波（II、III、aVF倒置，aVR直立）可出现在QRS波 之前（P”-R0.12s）, 也可出现在QRS波之后 (R-P”0.20s)，或埋藏于QRS波之中； 代偿间歇多数完全。,P”,0.92s,1.84s

6、,提前出现的QRS波群呈室上型 其前可见逆行P”波, P”-R间期:0.10s 代偿间歇完全,3、室性早搏 心室内异位起搏点提前发出冲动所引起的心室搏动，称室性早搏。 （1）提前出现的宽大畸形QRS波，其前无相关P波 （2）QRS时间 0.12s （3）T波与QRS波群主波方向相反 （4）代偿间歇完全,II,III,2.0s,2.0s,提前出现宽大畸形QRS波其前无P波 QRS时间: 0.14s T波与QRS主波方向相反 代偿间歇完全,室性早搏,单源性室性早搏,多源性室性早搏,成对出现的室性早搏,短阵室性心动过速,（二）阵发性心动过速,在早搏的基础上如果异位起搏点兴奋性进一步 增强，连续出现3

7、次以上的早搏，即称为阵发性心动过速。,根据异位冲动起源部位不同，分为房性、房室交界性和室性心动过速，前两者有时难于区别，故统称为阵发性室上性心动过速（PSVT）。,1、阵发性室上性心动过速(PSVT) （1）连续3个或3个以上的房性或房室交界性早搏； （2）频率160250次/min； （3）心律绝对整齐。,心室率：214次/分,2、阵发性室性心动过速 （1）连续3个或3个以上的室性早搏； （2）频率140200次/min； （3）心律可略有不齐； （4）房室分离（ P波与QRS波群无关,且其频率慢于QRS频率）,（三）扑动与颤动 较心动过速更快的一种异位心律失常。多由器质性心脏病所致。 根据

8、发生部位及机制的不同，可分为心房扑动、心房颤动、心室扑动和心室颤动。,1、心房扑动 是心房内形成环行激动所致。,P波消失，代之大小相等、形态相同、间距一致的锯齿状波（F波） 心房率250350次/min QRS波群呈室上性。心室率取决于房室传导比例，节律可整齐或不整齐,心房扑动2：1,II、III、aVF导联F波倒置， V1导联F波呈正向，V6导联呈负向， 心房率300次/分,心房扑动2:15:1,2、心房颤动 P波消失，代之为大小不等、形态不同和间距不一致的小颤动波（f 波）； 心房率为350600次/min； QRS波群多呈室上性，心室律绝对不整齐；,3、心室扑动 是心室肌内形成环行激动所

9、致 P-QRS-T波群消失，代之以大小、形态和间距相对一致的 大振幅波； 室性频率约为250次/min。,4、心室颤动,是心室肌纤维发生快速而不协调的微弱乱颤 P-QRS-T波群消失，代之为大小不等、形态不同、间距均不一致的极不规则的颤动波； 频率为200500次/min。,逸搏与逸搏心律,当高位节律点发生病变或受到抑制而出现停搏或节律明显减慢，或者因传导障碍而不能下传时，或其他原因造成长的间歇时，作为一种保护性措施，低位起搏点就会发出一个或一连串的冲动，激动心房或心室。 发生12个称为逸搏，连续3个以上称为逸搏心律。,按发生的部位分为房性、房室交界性、室性逸搏。 房性逸搏心律：频率5060次

10、/分 交界性逸搏心律：最常见，频率4060次/分，慢而规则 室性逸搏心律：QRS波宽大畸形，频率2040次/分，慢而规则，也可不规则。,本例心电图第1、第2次心搏为窦性搏动下传，频率为68次/分。第3次心搏的QRS波群提前出现、宽大畸形且前无波，为室性早搏。该QRS波群后有较长间歇，在长间歇后可见一组形态正常、前无P波的QRS波群，因此可确定该次搏动为交界性逸搏。,本例心电图心率缓慢，心室率为57次/分，R-R间期相等，QRS波群正常，在每组QRS波群之前均有恒定逆行P波，P-R间期小于0.12秒。提示：交界性逸搏心律,本例心电图：窦性基本心动周期为1.0秒，第3次心搏为一次室性异位搏动，由于

11、其出现的异位心动周期长度为1.05秒，长于窦性基本心动周期。提示：室性逸搏,本例心电图第1、第2次心搏为窦性搏动下传，频率为68次/分，第3、4、5次心搏节律缓慢，QRS宽大畸形，R-R间期相等，在QRS前后均无明显P波。提示：室性逸搏心律,本例心电图为标肢导联，可见第2、7次心搏提前出现，QRS波群宽大畸形，前无P波，为室性早搏。在这两次早搏之后，均有较长的代偿间歇，长间歇后都有一组宽大畸形的QRS波群，前无P波，其形态与早搏形态一致。提示：室性逸搏(考虑该室性逸搏起源点与早搏为同源) 室性早搏,本例心电图录自于一急性心肌梗死，发生心脏骤停后所记录的心电图，显示心率缓慢而规则，心室率为40次

12、/分，QRS波群明显增宽达0.18秒。整条图中无P波，R-R间期绝对相等。提示：室性逸搏心律,逸搏QRS波群的形态和特点与各相应的早搏相似，二者的差别是早搏属提前发生，为主动节律，而逸搏则在长间歇后出现，属被动节律。,临床上以房室交界性逸搏最为多见，室性逸搏次之，房性逸搏较少见。,性逸搏较少见。,本例心电图：P、aVF、V5、V6倒置，PaVR直立，P-R间期为0.15秒，心率80次/分。提示：加速性房性逸搏心律,心 电 图 诊 断,心律失常 II 激动传导异常,心脏特殊传导系统,窦房结、结间束、房室结、希氏束、左右束支、浦肯野纤维网,激动传导异常,传导阻滞：窦房阻滞；房内阻滞；房室阻滞；左、

13、右束支阻滞 2. 典型预激综合征,房室传导阻滞,传导阻滞 激动在传导过程中，任何一个部位发生的传导延缓或者传导中断称为传导阻滞。,窦房传导阻滞,室内传导阻滞,传导阻滞,传导阻滞的分类（按照阻滞程度） 1、一度传导阻滞：传导延缓 2、二度传导阻滞：部分激动传导脱落 3、三度传导阻滞：传导完全中断,窦房传导阻滞,定义： 存在于窦房结和心房之间的传导阻滞 特点： 常规心电图不能记录窦房结动作电位 只能通过分析P波的规律进行推断,窦房传导阻滞1,一度窦房传导阻滞（传导延缓） 每一次窦房结的电活动都产生窦性P波，节律基本整齐。体表ECG无法诊断 三度窦房传导阻滞（传导完全中断） 窦性P波消失,与持续窦性

14、静止无法鉴别,窦房传导阻滞2,二度窦房传导阻滞： I型：P-P间期逐步缩短,然后突然延长 周而复始，最长P-P小于2倍最短P-P II型：短P-P间期规则。有长P-P间期 长P-P 间期与短P-P间期有倍数关系,*窦房传导阻滞*,房内阻滞,房内阻滞一般不产生心律不齐，以不完全性房内阻滞多见，主要是前结间束的房间支传导障碍。 心电图表现为P波增宽0.12s,出现双峰，切迹间距0.04s，注意与左房肥大相鉴别。 完全性的少见，心电图表现：在正常的P波之后还可见与其无关的异位P波或心房颤动波或心房扑动波，自成节律。,一、房室阻滞 （ AVB ）,房室传导系统不应期呈病理性延长引起的传导延缓或传导中断

15、称为房室阻滞。 根据阻滞程度不同可分为一度、二度、和三度房室阻滞。,一度房室阻滞,1、每个P波后均有相关的QRS波群 2、 P-R间期0.20s,房室传导系统相对不应期的延长。 只有传导延缓、无传导中断。,P-R间期：0.28s,P,P,P,P,P,P,P-R间期0.28s,房室传导系统既有相对不应期的延长，又有绝对不应期的延长。 既有房室传导延缓，又有房室传导的中断，出现部分P波后QRS波群脱漏。 根据阻滞程度的不同，又可分为两型： 二度型 二度型房室阻滞,二度房室阻滞,二度I型房室传导阻滞,莫氏(Morbiz)I型,P-R间期逐渐延长，直至P波后脱漏一个QRS波群； 脱漏后第一个P-R间期

16、最短，以后又逐渐延长，直至P波后再次脱漏一个QRS波群，如此周而复始（文氏Wenckebach现象） 。,A:V= 4 : 3 3 : 2,莫氏(Morbiz)I型,P,二度II型房室阻滞 莫氏II型,P-R间期固定（正常或延长） 间断出现P波后QRS波群脱漏,莫氏II型,房室传导比例 3 ：1 （高度AVB）,*二度I型和II型比较*,二度I型,二度II型,三度房室阻滞 (完全性房室阻滞),P波与QRS波群无关，各按自身的频率出现（房室分离）。 心房率心室率(P-PR-R)； QRS波群形态可接近正常或宽大畸形。 出现交界性逸搏心律或室性逸搏心律,发生机制： 房室传导系统绝对不应期无限延长。

17、 房室传导完全中断，出现房室分离现象。,三度房室阻滞2,QRS波群： 取决于逸搏心律心室节律点的位置 心室节律点位于希氏束分叉以上 QRS波群时间形态正常，心室率35-50次/分 心室节律点位于希氏束之下 QRS波群呈宽大畸形，心室率35次/分以下,II,V1,P,P,P,P,1、P波与QRS波群无关，各按自身的频率出现 2、心房率心室率(P-PR-R)： P-P间距: 0.48s，R-R间距: 1.68s， 3、 QRS波群形态接近正常,三度房室阻滞 交界性逸搏心律 心室率: 40次/分,三度房室阻滞 室性逸搏心律 心室率: 33次/分,二、室内传导阻滞,房室束分叉以下的传导障碍称为室内传导

18、阻滞。,右束支传导阻滞,左束支传导阻滞,（一）右束支阻滞心电图特点,V1导联呈rsR型，R宽大有切迹；V5V6导联呈qRs型或Rs型，s波宽钝； QRS时间0.12s（完全性），0.12s（不完全性） 继发性ST-T波改变：V1、V2导联ST段轻度压低，T波倒 置；V5、V6导联ST段抬高，T波直立。,完全性右束支阻滞,完全性右束支传导阻滞,（二）左束支传导阻滞,1. 、aVL 、 V5、V6导联R波增宽、顶部粗钝或有切迹 2. V1、V2导联QRS波呈QS型或rS型 3. ST-T改变 :ST-T方向与QRS主波方向相反，如V1导联ST段略抬高，T波直立;V5、V6导联ST段压低，T波倒置

19、4. QRS波时限0.12s 为完全性左束支传导阻滞，QRS时限0.12s为不完全性左束支传导阻滞。,完全性左束支传导阻滞,三、左前分支阻滞,电轴显著左偏-45具有肯定价值 、avL导联呈qR型，且RavLR II、III、avF呈rS型，SIIISII QRS时间一般不明显增宽 ST-T一般正常,*左前分支阻滞*,左前分支阻滞,四、左后分支阻滞,QRS波群右偏，在120以上 、aVL呈rS型 、aVF导联呈qR型，SIIISII QRS波群时间正常或轻度延长 诊断还需排除其它电轴右偏的情况 如右室肥厚 肺气肿 正常小儿等,左后分支阻滞,三、预激综合征 preexcitation syndro

20、me,是一种捷径传导现象，激动除沿正常的房室传导途径传导外，尚经附加传导束（旁道）预先激动部分或全部心室肌。 三种附加传导束： Kent束：典型预激综合征 James束：L-G-L综合征（短P-R综合征） Mahaim束：Mahaim型预激综合征,典型预激综合征 WPW综合征(Wolff-Parkinson-White syndrome),兴奋沿Kent束下传预先激动一部分心室肌，,Kent束,Kent束,同时也沿正常的房室结途径下传激动其余心室肌。,Kent束：起自心房肌，止于心室肌,典型预激综合征心电图特点,P-R间期0.12s QRS波起始部出现粗钝模糊的预激波(delta波) QRS时

21、间0.12s 继发性ST-T改变,delta波,J点,典型预激综合征 A型,左侧旁道， Kent束位于左室后基底部。心室除极向量指向前。,V1V6导联delta波及QRS波主波方向均向上,Kent束,典型预激综合征,A,型,典型预激综合征 B型,右侧旁道， Kent束位于右室前侧壁。心室除极向量指向左、后。,V1、V2导联delta波及QRS波主波方向向下； V5、V6导联delta波及QRS波主波方向向上,Kent束,典型预激综合征 B型,V1,V3,V5,2、L-G-L综合征（又称短P-R综合征） Lown-Ganong-Levine syndrome,兴奋沿James束下传，越过房室结。

22、 James束：起于后结间束，终止与房室束,James束,（1）P-R间期0.12s （2）QRS时间正常。,L-G-L 综合征,3、Mahaim（马海姆）型预激综合征,Mahaim束：起于房室束、终止于心室肌,（1）P-R间期正常 （2）QRS波起始部有delta波 （3）QRS时间0.12s,Mahaim束,（一）洋地黄作用曲线：以R波为主的导联ST段下斜型或水平型压低与负正双相T波形成“鱼钩状”或“水槽状”改变。,四、洋地黄类药物对心电图的影响,（二）洋地黄中毒心电图表现： （1）各种早搏和心动过速（以室性早搏二联律多见） （2）不同程度的房室传导阻滞（二度AVB多见）,洋地黄作用曲线,五、血钾异常对心电图的影响,（一）低血钾（3.5mmol/L),正常 T波下降 U波更显 TU融合 TU矛盾出现 U波明显,T波降低、U波明显，呈T-U融合；或出现T波倒置、U波增高，T、U矛盾出现。 异位起搏点自律性增强表现：室性早搏、阵发性心动过速等。,低血钾心电图,II,V5,V3,V4,A,B,高血钾心电图特点：,T波高尖、基低部变窄如“帐蓬状”； R波降低，S波增宽，QRS时间增宽； P波降低甚至消失；（出现窦室传导）； 各种传导阻滞（以室内阻滞多见）。,（二）高血钾（5.5mmol/L),高 血 钾,谢谢！,