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1、急性心肌梗死抢救流程,重症医学科 杨自生,一、定义： 冠状动脉急性、持续性缺血缺氧所引起的心肌坏死。,二、诊断： 根据典型的临床表现，特征性心电图演变以及血清生物标志物的动态变化，可作出正确诊断。,症状出现6h内测定为阴性的，6h后应复查； 症状出现7h后应同时测定肌红蛋白和肌钙蛋白，如均为阴性，可排除心肌梗死,二、鉴别诊断： 1、急性肺栓塞 2、主动脉夹层,三、抢救流程,第一步：紧急评估 1、有无气道阻塞 2、有无呼吸，呼吸的频率和程度 3、有无脉搏，循环是否充分 4、神志是否清楚,三、抢救流程,清除气道异物，保持气道通畅；大管径管吸痰 气管切开或者插管 心肺复苏（CPR）,三、抢救流程,第
2、二步：（无上述情况或经处理解除危及生命的情况后） 停止活动，绝对卧床休息 大流量吸氧，保持血氧饱和度95%以上 阿司匹林300mg嚼服 硝酸甘油0.5mg（舌下含化），无效5-20g/min泵入 胸痛不能缓解，吗啡35mg静脉注射，必要时重复 建立大静脉通道、监护心电、血压、脉搏和呼吸,三、抢救流程,迅速完成12导联的心电图 怀疑右室心梗，加做右胸导联（V3R-6R） 怀疑后壁心梗，加做后壁导联（V7-9） 简捷而有目的询问病史和体格检查 检查心肌酶学、电解质和凝血功能 必要时床边X线检查,三、抢救流程,第三步：评估心电图（分三种情况） 1、STEMI （ST段抬高性心肌梗死 ） 2、NSTE
3、MI （非ST段抬高性心肌梗死 ）和高危UA（不稳定型心绞痛 ） 3、中低危UA,三、抢救流程,三、抢救流程,三、抢救流程,三、抢救流程,三、抢救流程,三、抢救流程,1、STEMI 抢救流程 抗凝 他汀类 硝酸酯类 -受体阻滞剂 ACEI或ARB 不能延迟的心肌再灌注治疗,下列情况首选溶栓 发病3h内，且不能及时行介入治疗 不具备24h急诊PCI治疗条件，无法迅速转运 就诊球囊扩张与就诊溶栓时间相差超过60分钟,溶栓禁忌症 歌诀 :出血缺血脑肿瘤;主夹高压有外伤;近期手术穿刺术(穿刺大血管)；,溶栓适应症 除了禁忌症都可以考虑溶栓 两个或两个以上ST段抬高或病史提示急性心梗伴LBBB（左束支传
4、导阻滞 ）,起病时间75岁,权衡利弊仍可考虑; STEMI发病时间已达1224h,但如有进行性缺血性胸痛,广泛ST段抬高者可考虑;,下列情况不考虑溶栓 1、STEMI患者症状发生大于24h，且已缓解 2、STEMI患者12导心电图ST段压低，且不考虑后壁心梗,溶栓成功的依据 1、CK-MB酶峰值提前出现(14h内),是判断溶栓是否成功的指标 2、ST段于2h内回降 50% 3、2h内胸痛基本消失 4、2h内出现再灌注心律失常(频发的室早),溶栓药物：瑞替普酶，（10MU/支） 只能静脉使用。10MU+10MU分两次静脉注射,每次缓慢推注2min以上,两次间隔为30min。注射时应使用单独的静脉
5、通路，不能与其它药物混合后给药，也不能与其它药物使用共同的静脉通路。,溶栓药物：尿激酶，（10万U/支） 静脉滴注： 150万单位溶于生理盐水或5%葡萄糖100ml静脉滴注，全量于4590分钟内均匀输入。,三、抢救流程,2、NSTEMI和高危UA抢救流程 抗凝 他汀类 硝酸酯类 -受体阻滞剂 ACEI或ARB b/a拮抗剂,2、NSTEMI和高危UA抢救流程 收住监护室进行危险分层，高危： 顽固性缺血性胸痛 反复或继续ST段抬高 室性心动过速 血流动力学不稳定 左心衰竭征象（如气促、咯血、肺啰音）,三、抢救流程,3、中低危UA抢救流程 抗凝 他汀类 硝酸酯类 -受体阻滞剂 ACEI或ARB b/a拮抗剂 6h后复查心肌酶,3、中低危UA抢救流程 收住急诊或者监护病房： 连续心肌标志物检测 反复查心电图，持续ST段监护 精神应急评估 诊断性冠脉造影 如无心肌梗死或缺血证据，允许出院,