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1、早期肠内营养对COPD急性加重合并呼吸衰竭患者T细胞亚群及其细胞200字 摘要目的 探讨早期肠内营养对COPD急性加重合并呼吸衰竭患者T细胞亚群及其细胞因子的影响。方法 将2013年9月2016年12月因COPD急性加重合并呼吸衰竭于我院呼吸科就诊的86例患者纳入研究并随机分组，均常规采用呼吸机辅助通气，对照组42例在机械通气后24 h采用肠外营养支持；观察组44例采用肠内营养，14 d为1个疗程。比较两组的疗效。结果 治疗后，两组患者的肿瘤坏死因子（TNF-）、白介素-6（IL-6）等炎症因子水平降低，观察组的数值更低（P0.05），具有可比性。COPD急性加重期：患者FEV1/FVC0.7
2、，存在胸闷气促加重、痰量增加、咳嗽加剧、呼吸困难、发热等急性加重的表现，呼吸衰竭应合并PaO250 mmHg5。纳入标准：确诊COPD急性加重合并呼吸衰竭（型）并知情同意者；经医学伦理委员会审核；近期未使用抗生素治疗者。排除标准：存在哮喘、心力衰竭等可引起咳嗽、?獯?等症状的疾病者；受试药物过敏者；肝肾功能障碍者。 1.2治疗方法 对照组：采用抗感染、解痉、吸痰、止咳、平喘、呼吸机辅助通气等常规治疗。营养支持采用肠外营养，患者机械通气后24 h即提供葡萄糖及20%脂肪乳剂，复方氨基酸18AA（华润双鹤制药，国药准字H11020799），剂量0.2 g/（kg?d），并补充每日必需的维生素及电解
3、质。观察组：采用早期肠内营养支持，于机械通气后24 h先将250 ml 5%葡萄糖溶液经鼻空肠营养管滴入，如能耐受且胃内残余量较少（150 ml），第2天开始予肠内营养混悬液（纽迪希亚制药，国药准字H20030012），滴速从20 ml/h开始，根据情况调整，总量可增加至1.52 L，两组均以14 d为1个疗程。1.3观察指标比较肿瘤坏死因子（TNF-）、白介素-6（IL-6）等炎症因子改善情况，清晨空腹采集肘静脉血，离心处理后炎症因子用ELISA法检测，由芬兰Oiron公司提供，同批次试剂盒；比较CD4+、CD3+、CD4+/CD8+等免疫指标改善情况，流式细胞仪检测；比较两组的并发症发生率
4、及死亡率。1.4统计学方法采用统计学软件SPSS 20.0分析数据，计量资料以均数标准差（xs）表示，采用t检验，计数资料以率表示，采用2检验，以P0.05）；治疗后，两组患者的TNF-、IL-6水平降低（P0.05），观察组的TNF-、IL-6水平低于对照组（P0.05）；治疗后，两组的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+降低（P0.05），观察组的各项指标更高（P0.05）（表2）。2.3两组并发症发生率及死亡率的比较观察组二重感染、肝功能损伤、消化道出血、血糖升高等并发症的发生率及死亡率低于对照组（P0.05）（表3）。3讨论COPD患者由于病程长，感染反复发作，影响其正常生活，导致机
5、体多存在营养不良，而此在并发呼吸衰竭的患者中表现得更明显，营养不良发生率可高达24%，部分文献报道甚至高达71%6-8。营养不良的发生机制复杂，目前认为与COPD患者长期处于高碳酸血症状态、缺氧、心力衰竭、胃肠淤血等因素密切相关9。由于感染反复发作，广谱抗生素的长期应用可引起胃肠道菌群紊乱，进一步影响消化吸收功能。同时，受到过度通气的影响，机体膈肌收缩的效率下降，呼吸功增加，每天呼吸消耗的能量较正常人升高10倍以上10。应激反应、感染时机体处于高分解代谢状态，蛋白质分解增多，最终导致患者的营养状态进一步恶化。营养状态若得不到及时调整可使免疫力受到损伤。CD4+/CD8+比值是反映机体免疫力的敏
6、感指标，免疫力低下时其数值可明显降低，CD8增多则是引起细胞免疫损害的基础11。寿飞燕等12的研究中，观察组采用早期肠内营养，对照组采用肠外营养，发现肠内营养应用于呼吸衰竭患者可有效避免免疫功能进一步恶化。本研究结果显示，两组患者的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+比值均降低，但治疗后，观察组的各项指标均更高，提示其在改善免疫功能方面的优势，这可能与营养状态的改善关系密切。COPD患者的气道长期存在慢性炎症，可伴随疾病全程，表现为血清中IL-6、TNF-等炎症因子分泌升高13。炎症因子水平升高是导致感染反复发作的重要机制，同时急性期水平各项促炎症因子水平显著升高，严重者可抑制心肌及肺部组织
7、细胞，从而引起多脏器功能衰竭6。炎症因子水平升高可损伤血管内皮功能，促进血小板聚集，加重高凝状态，而此被视为评估血栓发生风险的关键指标。本研究结果显示，患者的TNF-、IL-6水平均降低，但观察组的改善更显著，表明其可有效改善炎症反应，这可能与肠内营养可增加肠黏膜血流，保护肠黏膜屏障功能，预防肠道内毒素及细菌易位，降低炎性反应等的关系密切14-15。本研究中并发症方面的结果提示早期肠内营养可有效避免肠黏膜受损而引起出血，预防肠道菌群易位而引发感染，且经肠道直接吸收可减少对肝脏功能的损伤，因而各类并发症发生率均更低。本研究中，观察组的死亡率更低，这可能与尽早应用肠外营养可减少炎症反应及并发症的发
8、生相关。综上所述，对于COPD急性加重合并呼吸衰竭的患者，尽早应用肠内营养应用可促进疾病康复，预防免疫功能损伤，降低并发症发生率，值得推广。参考文献1王晓晟，吕静，宋展，等.小剂量茶碱缓释片联合沙美特罗替卡松粉吸入剂治疗慢性阻塞性肺疾病50例临床观察J.河北中医，2014，36（12）：1849-1851.2杨兆宇，崔瑾.沙美特罗替卡松联合噻托溴铵对慢性阻塞性肺疾病患者及全身炎症反应影响J.现代预防医学，2012，39（23）：6360-6362.3李新.生长激素联合肠内营养在高龄慢性呼吸衰竭患者治疗中的疗效观察J.现代诊断与治疗，2015，26（5）：1115-1116.4黄玉香，申丽娟，冷
9、亮，等.重症急性胰腺炎早期经鼻空肠管行肠内营养支持的护理效果观察J.中国医学创新，2015，12（20）：113-115.5中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2013年修订版）J.中国医学前沿杂志（电子版），2014，36（2）：484-491.6王建忠.早期?c内营养联合益生菌对呼吸科危重症患者营养状况的影响J.临床肺科杂志，2012，17（8）：1366-1367.7容敏贤，邓红.慢性阻塞性肺疾病患者难治性营养不良的机制研究进展J.实用医学杂志，2016，32（12）：2063-2065.8张涛，吴伟东.通腑泻肺方配合双水平无创正压通气对AECOPD呼吸
10、衰竭患者免疫功能及并发症的影响J.中国中医急症，2015，24（4）：743-744.9梁志远，廖建军，林县杰.不同肠内营养输注方式对呼吸衰竭机械通气患者炎症因子的影响J.数理医药学杂志，2016，29（7）：988-989.10李大伟，帅维正，张萍，等.免疫肠内营养联合生长激素在呼吸机依赖合并营养不良危重症病人中的应用J.肠外与肠内营养，2015，22（6）：355-358.11柳静，李凡.社区卫生服务中心无创机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病并发呼吸衰竭的体会J.中国全科医学，2016，19（5）：521-524.12寿飞燕，陈素娥，赵振华.经鼻空肠管早期肠内营养对呼吸功能衰竭患者的疗效J.第二军医大学学报，2014，35（6）：692-694.13苏海兵，李杰.噻托溴铵辅助治疗对COPD合并型呼吸衰竭患者氧合功能及炎症反应的影响J.海南医学院学报，2017，23（4）：467-469.14高宗炜，马伟.肠内营养对食管癌术后应激反应和肠道屏障功能的影响J.肠外与肠内营养，2008，15（6）：350-353.15姚红兵，曾荣城，文明波，等.早期肠内营养与延迟肠内营养治疗重症急性胰腺炎的临床疗效比较J.实用医学杂志，2014，30（14）：2231-2234.（：2017-05-09 本文编辑：许俊琴）