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1、精神分裂症的全病程治疗,1,梅其一 苏州大学附属广济医院,内容,精神分裂症的全病程理念 急性期治疗，控制症状，为恢复社会功能做准备 长期治疗，进一步消除症状，防止复发， 恢复社会功能,2,内容,精神分裂症的全病程理念 急性期治疗，控制症状，为恢复社会功能做准备 长期治疗，进一步消除症状，防止复发， 恢复社会功能,3,Nature:精神分裂症是一种神经发育性疾病,作者：Thomas R. Insel 美国精神卫生研究所(NIMH)主任 自然杂志 2010年11月,正常人脑皮质发育过程,正常人脑皮质经历增殖、迁移、修剪(形成环路)、髓鞘形成的过程，该过程至25岁后才最终完成 脑发育的过程伴随着兴奋
2、性突触减少和抑制性突出增加,Thomas Insel, Rethinking schizophreniaNature(2010).,增殖,迁移,修剪,髓鞘形成,前额叶兴奋性突触,前额叶抑制性突触,年龄(年),精神分裂症患者神经发育的病理变化,精神分裂症儿童在神经发育过程中髓鞘形成减少，抑制性突触形成减少，兴奋性突触过度修剪,Thomas Insel, Rethinking schizophreniaNature(2010).,阶段I：风险 12岁,阶段II：前驱症状 12-18岁,阶段III：精神病期 18-24岁,阶段IV：慢性期 24岁,髓鞘形成缺陷,抑制性突触减少,兴奋性突触过度修剪,精
3、神分裂症患者：大脑灰质进行性减少,Lieberman JA, et al. J Clin Psychiatry1996;57(suppl 9) 5-9. Sheitman BA, et al. Psychiatric Res. 1998:32:143-150.,病理变化导致临床症状,精神分裂症的自然病程,治疗有效,功 能 下 降,进行性脑组织丢失,首 发,慢性迁移/残留症状,治疗抵抗,R. Tandon et al. / Schizophrenia Research 110 (2009) 123 Keshavan MS. Development and psychopathology 11:5
4、25543, 1999,轻的、非特异的认知、运动和社会功能受损,阳性和其他症状加重，功能减退,精神分裂症患者在未发病前存在大脑功能的异常,多次复发对急性期症状控制的影响,连续复发期间达到痊愈所需的天数（n=10),Derived from Lieberman J, et al. J Clin Psychiatry. 1996;57(Suppl. 9):68-71,达 到 缓 解 的 天 数 （d）,反复发作，急性期治疗难度加大,复发的危害,精神分裂症的全病程理念,6个月,7-14天,12月,18个月,8周,1-3天,缓解阴性症状 改善情绪和抑郁症状 改善认知功能 预防自杀,预防复发 重整作用
5、生活质量,缓解阳性症状 敌意,攻击 减轻共病抑郁 / 躁狂症状,行为控制 （急性症状）,有效控制急性期症状,长期治疗，预防复发,内容,精神分裂症的全病程理念 急性期治疗，控制症状，为恢复社会功能做准备 长期治疗，进一步消除症状，防止复发， 恢复社会功能,14,(APA指南),急性期的治疗目标除了控制阳性症状，还需要了解患者此次发作的诱因，尽快使患者回到正常的社会功能，以及制定长期的维持治疗计划,Treatment of Patients With Schizophrenia，Second Edition. American Psychiatric Association. 2004,急性期治疗
6、,年岁,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32,33,34,35,36,37,38,39,40,部分改善,Birchwood et al. Br J Psychiatry 1998;172 (Suppl 33):5359; Breier et al. Am J Psychiatry 1994;151:2026,获得改善,社会功能水平,精神裂症的进程和功能结局,早期治疗能改变精神分裂症过程 早期抗精神病药物治疗与较好的疾病结局相关,PORT指南：急性期药物选择的考虑,急性期用药时需要考虑： 之
7、前的治疗反应 此前经历的药物副作用 依从性 个人对用药的偏好 长期维持治疗计划,Schizophrenia Bulletin vol. 36 no. 1 pp. 4870, 2010,图2 首发精分患者实施抗精神病药物治疗之前不同持续时间累积治愈率 缩略词 10w 10星期；24w 24星期；1y 1年；2y 2年,尽早干预,实施抗精神病药物治疗前时间与治愈率的关系,Lieberman JA, et al. Neuropsychopharmacology. 1996; 14(3 Suppl): 13S-21S,19,APA治疗指南：急性期药物选择,Lehman AF,et al. The Am
8、erican journal of psychiatry.2004; 161(Suppl 2): 1-56.,第二代 Vs 第一代抗精神病药物治疗精神分裂症比较研究荟萃分析 Second-Generation Versus First-Generation Antipsychotic Drugs for Schizophrenia : A Meta-Analysis,Stephan Leucht, Caroline Corves, Dieter Arbter, Rolf R Engel, Chunbo Li, John M Davis The Lancet Volume 373, issue
9、9657, pages 31-41, Jan 2009.,20,疗效 全部症状改善,SGA较差 SGA较好,Hedges g (95% CI),四种SGA药物：氯氮平(-0.52)、氨磺必利(-0.31)、奥氮平(-0.28)、利培酮(-0.13) 对精神分裂症所有症状的改善优于FGA药物,n=1125,Leucht et al. Lancet 2009; 373 : 31-41,21,疗效 阳性症状改善,Hedges g (95% CI),AMI,四种SGA药物：氯氮平、氨磺必利、奥氮平、利培酮改善阳性症状优于FGA药物，喹硫平的疗效不及FGA药物,n=703,n=1983,n=1080,n
10、=4189,n=1742,n=3286,n=1145,n=728,n=192,Leucht et al. Lancet 2009; 373 : 31-41,SGA较差 SGA较好,22,疗效 阴性症状改善,Hedges g (95% CI),AMI,四种SGA药物：奥氮平、氯氮平、氨磺必利、利培酮改善阴性症状优于FGA药物,n=929,n=2049,n=1603,n=4187,n=1926,n=3455,n=1198,n=691,n=450,Leucht et al. Lancet 2009; 373 : 31-41,SGA较差 SGA较好,23,疗效 抑郁症状改善,Hedges g (95%
11、 CI),ZOT,氨磺必利、氯氮平、奥氮平、阿立哌唑、喹硫平改善抑郁症状显著优于FGA药物，利培酮并无此优势,n=900,n=1278,n=426,n=2893,n=442,n=1611,n=574,n=691,n=134,Leucht et al. Lancet 2009; 373 : 31-41,SGA较差 SGA较好,24,25,荟萃分析结论,Findings: 共计纳入150 个双盲、短期（为主的）研究， 21533 例受试者 排除了开放和单盲研究 （由于对SGAs药的主观倾向性） SGA药物中只有四个全面疗效优于（仅具有小到中等的治疗效应值） FGA药物 氯 氮 平 052 075
12、to 029, p00001 胺磺必利 031 95% CI 044 to 019, p00001 奥 氮 平 028 038 to 018, p00001 利 培 酮 013 022 to 005, p=0002 其它（5个）SGAs药物并不比FGAs药物疗效好，尤其在改善阴性症状方面。因此，对阴性症状的疗效还不能算是“非典型性”的核心成分,Leucht et al. Lancet 2009; 373 : 31-41,内容,精神分裂症的全病程理念 急性期治疗，控制症状，为恢复社会功能做准备 长期治疗，进一步消除症状，防止复发， 恢复社会功能,26,(APA指南),Treatment of P
13、atients With Schizophrenia，Second Edition. American Psychiatric Association. 2004,当患者进入恢复期或维持期治疗阶段，临床医生应制定一个长期治疗计划，以减少复发风险，监测并降低不良反应的程度，控制残留症状,长期治疗,计划长期维持治疗时需要考虑的问题,精神分裂症的最佳治疗结局,康复（recovery）的定义 症状缓解 最低水平的学习/职业功能恢复 无人监督下完成日常生活的能力 最低水平的社交能力（每周与家庭以外人员至少接触1次） 以上4个领域的标准需同时满足，且持续至少2年,Kane JM, Correll CU.P
14、harmacologic treatment of schizophrenia.Dialogues Clin Neurosci. 2010;12(3):345-57.,患者为中心的社会支持/服务体系,互动参与,同伴分享,联盟合作,治疗联盟,长期药物治疗,患者/家庭心理教育,急性期药物治疗,预防复发，促进康复,NICE 2014：整合治疗为精神病性患者提供全面支持,NIE clinical guideline 178, last modified: March 2014. HTTP:/guidance.nice.org.uk/cg178C,APA治疗指南,急性期,巩固期 or 维持期,组1：FG
15、As 组2：奥氮平、利培酮、喹硫平、齐拉西酮、阿立哌唑 组3：氯氮平 组4：长效注射剂, 继续急性期药物治疗 对于急性期 ECT 有效，且单一药物维持治疗无法控制症状 的患者，考虑维持 ECT,不能耐受的副作用： 选用组1或组2中的另外一种药物,残留或并发阳性、阴性、认知或情绪症状： 考虑组2或组3中的一种药物或合适的辅助药物,治疗不依从：考虑组4中的一种药物,Lehman AF,et al. The American journal of psychiatry.2004; 161(Suppl 2): 1-56.,耐受性,疗 效,依从性,31,维持治疗对复发的影响,维持期不持续治疗的精分患者1
16、年内复发率为60-70%，2年内复发率高达90% 维持期抗精神治疗有效预防首次发作后缓解患者的复发：1年内复发率为0-46%,持续治疗对复发率的影响,Kane JM. N Engl J Med 1996;334:3441,典型抗精神病药物1年持续治疗和间断治疗的复发率比较,0102030405060,复发率(%),Schooler et al., 1993 Pietzcker et al., 1993 Jolley et al., 1989, 1990 Herz et al., 1991 Carpenter et al., 1990,20,32,15,35,7,30,10,29,33,55,间
17、断服药的复发风险越是持续服药的2倍,精神分裂症的治疗目标,进一步消除症状 防止复发 恢复社会功能 回归社会,帮助患者及家属 应对社会或躯体应激,减少不良反应 预防自杀,尽快消除症状 控制危害 减少不良反应 为恢复社会功能、回归社会做准备,急性期治疗,恢复期治疗,维持期治疗,中国精神分裂症防治指南,34,用药依从性差可导致治疗失败,月复发率（%）,与持续用药相比，无法持续应用抗精神病药的 精神分裂症患者复发率更高,Peter J. Weiden and Mark Olfson Schizophrenia Bulletin.1995;21(3):419-429.,35,CATIE研究：不同非典型药物的中断率,Lieberman, J. A. et al. (2005). N Engl J Med, 353(12), 1209-1223.,奥氮平 喹硫平 利培酮 奋乃静 齐哌西酮,总结,精神分裂症是一种神经发育性疾病，全病程治疗十分重要。 精神分裂症治疗目标为康复，既症状缓解，不复发和最低水平的功能恢复 整合治疗（lntegrated care）为精神病患者提供全面支持，帮助患者回归正常生活 选择急性期治疗快速控制症状，长期治疗依从性好、中断率低的抗精神病药,37,