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1、1,延续护理服务的现状与思考,2,背景-国家要求开展延续护理服务,中国护理事业发展规划纲要（2011-2015年）指出，到2015年，全国所以三级医院和二级医院要全面推行责任制整体护理的服务模式，落实护理职责，加强内涵建设，“以患者为中心”的护理服务理念得到进一步深化，为患者提供全面、全程、专业、人性化的护理服务，鼓励医院对出院患者实施回访和延续护理服务，推动护理事业全面、协调、可持续发展。,3,背景-国家要求开展延续护理服务,中国护理事业发展规划纲要（2016-2020年）指出，到2020年，优质护理服务覆盖面不断扩大，延伸至县级和基层医疗机构；责任制整体护理服务模式全面推行，护理专业内涵更
2、加丰富，群众获得感显著提高。鼓励医疗机构充分发挥专业技术和人才优势，为出院患者提供形式多样的延续性护理服务，将护理服务延伸至社区、家庭，逐步完善服务内容和方式，保障护理服务的连续性。,4,背景-国家要求开展延续护理服务,三级综合医院评审标准实施细则（2011版）： 加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度，开展多种形式的随访，不断提高随访率。,5,背景-国家要求开展延续护理服务,6,目 录,7,延续护理概念,延续护理（Transitional Care）:也称为延伸护理、延续护理服务、过渡期护理 是指当患者在不同地点之间（如从医院到家庭）或在
3、同一地点不同照护等级（如医院的不同科室）之间的变动或过渡时，为保证健康照护的协调性和连续性而设计的一系列措施。,8,延续护理概念,9,延续护理服务含义,A,B,C,医疗护理服务的延续 在整个医疗服务体系中确保 患者得到延续性的健康照护,患者信息的延续 患者在不同的就医场所转诊过程中 确保病人信息的准确性,医护关系的延续 在患者接受不同的健康照护者 提供的服务的同时，也一直保 持忠诚和信任的“医-护-患”的关系,10,是指综合评估患者的状况，促进从医院到社区或家庭的延续性服务的实现。,是指确保常规随访的持久性。,是指患者与医护人员就设定的特定目标而进行的相互合作。,是指医护人员之间或医护人员与患
4、者的照护者之间的沟通协调。,综合性,延续性,合作性,协调性,延续护理特点,11,延续护理特点,是一个多学科人员的综合性组织，是一个延续性护理团队。,医生,高级实践护士,家庭护士,药剂师,社会工作者,理疗师,其他卫生服务人员等,社区护士,12,延伸护理实施对象,有较高再入院率或出院后对居家护理仍有较高需求的患者,13,延续护理方法,通过面对面的沟通，有效提高患者出院后对治疗的依从性，还能进行查体及心理照护。 缺点：实施成本高，时间受限制,家庭访视,电话随访,最容易实施及普及的一种方法,网络平台,基于网络平台的健康教育：如微信公众号，QQ群等。,采用对接服务形式使出院患者的护理需求得以延续，降低再
5、入院率。,延续护理中心,14,延续护理服务内容,1,向出院患者提供院外健康指导,2,向社区护士提供专业技术支持,3,向患者家庭提供健康维护知识,三方延续,1、常规随访，建立随访档案 2、健康指导，解决健康问题 （造口护理，导管维护，透析护理等）,医院护士参加护理会诊、查房、专业技能培训 与社区护士合作共研,1、对患者的不良生活习惯进行及时纠正和指导，提高患者的遵医行为，帮助患者早日康复，回归家庭和社会。 2、是近年来倡导的一种人性化服务模式 3、是优质护理服务理念的创新和拓展。,15,延续护理实施意义,医改政策惠民利民的具体表现,三方得益,病人至上的优质护理理念全程连续护理服务的体现,护理专业
6、价值的体现,1、病人住院天数，医疗费用，感染风险下降 2、缓解病人看病难，医疗资源有效利用 3、病人健康持续维护，降低返院率,1、入院-住院-出院 （全程直线连续服务模式） 2、 入院-住院-出院-社区 （全程曲线连续服务模式）,1、医院护士护理服务作用点 2、社区服务功能放大 3、护士的价值,16,5年以上临床工作经验，熟练掌握各种常见病和多发性疾病的护理措施。,实施延续护理的护士必须具备了过硬的业务素质，才能够保证延续护理取得理想的效果。,丰富的专科知识和受过本专业技能的培训,除了要具备广博的专业知识，还要有良好的沟通互动能力，能够与病人进行有效的交流和沟通。,延续护理素质要求,17,延续
7、护理人员培训,护士能力,护理专科知识,疼痛管理,药疗咨询,伤口造口,沟通能力,护理礼仪,心理联络,静脉治疗,营养支持,18,目 录,19,国外延续护理服务美国,由美国宾夕法尼亚大学研究的“APN延伸护理模式” 由高级实践护士负责 在患者入院后制定全面的出院计划、出院后的规律家访、电话随访计划等 保证患者可随时通过电话与高级实践护士联系 显著减少了患者返院次数和降低了医疗费用,20,国内延续护理服务香港,2002年居家护理模式引入香港，开展了针对糖尿病、慢性肾病、慢阻肺等多项慢性疾病的延续性护理研究，并在此基础上提出了4C特色的延伸护理模型,21,开展居家护理 设立居家护理科 实施个案管理,降低
8、了医疗费用，也满足民众对医疗护理的需求,出院准备,转介,护理门诊,家庭护理,长期照顾中心,老人护理院,临终关怀,等等,国内延续护理服务台湾,22,23,24,国内延续护理服务四川省人民医院延续护理中心,四川省人民医院延续护理中心于2012年9月成立并挂牌 中心通过住院、门诊、社区及家庭的对接服务形式，通过电话随访、专家门诊、专科护士社区指导、居家护理服务、网络式健康管理途径，向患者提供连续、协调、整体、高质量的护理服务，使出院患者的护理需求得以延续,25,国内延伸护理服务四川省人民医院延续护理中心,具体的服务项目： 1.伤口造口护理：伤口、造口换药、压疮治疗护理 ； 2.PICC护理 ：导管维
9、护、并发症处理、健康指导； 3. 母婴关爱及护理； 4. 康复护理：功能训练、康复治疗、更换各种管道、健康指导； 5.慢病管理：咨询、指导、为流行病学调查提供数据支持等； 6.营养管理：营养计划、营养治疗、营养指导； 7.心理健康维护：门诊咨询及团体疏导。,26,国内延续护理服务暨南大学附属第一医院延续护理服务部,老年、慢病访视护理 1、老人居家环境安全评估及生活、健康指导。 2、慢性病病人的一般健康状况评估、生命体征的监测、康复训练、心理疏导等。 3、居家护理技术服务：如慢性伤口换药、手术伤口拆线、抽血、测血糖、更换胃管、导尿管、指导家庭吸氧、吸痰等。,27,国内延续护理服务暨南大学附属第一
10、医院延续护理服务部,产后妇婴访视与健康教育 1、新生儿：指导并提供新生儿沐浴及游泳、脐部及臀部护理、喂养、婴儿抚触、经皮测胆红素及新生儿疾病筛查家庭采血等。 2、产妇：产后康复指导、饮食指导、乳房按摩指导等。,28,国内延续护理服务暨南大学附属第一医院延续护理服务部, 慢性伤口、造口护理 为院内外的病人提供服务的项目包括：压疮、外科术后感染/脂肪液化伤口、糖尿病溃疡足、下肢动/静脉溃疡、烧伤/烫伤、肿瘤伤口、放射性皮炎等难愈合伤口、输液外渗致皮肤溃烂、外伤性溃疡等。 慢性病个案管理 为糖尿病、高血压、冠心病、肿瘤、老年痴呆症等慢性病病人建立健康档案，进行健康评估，并根据健康评估结果及医疗诊治方
11、案制定个体化的健康维护方案及具体的实施计划。,29,国内延续护理服务暨南大学附属第一医院延续护理服务部, 电话随访、短信息随访服务平台互动咨询 为出院病人、癌痛控制病人和体检阳性者提供电话随访、咨询，必要时预约并指导就诊。 开设戒烟咨询和辅导 为戒烟者提供尼古丁依赖评估、戒烟意愿评估，介绍烟草的危害、戒烟的方法与技巧等。 开设妊娠糖尿病健康教育门诊 为妊娠糖尿病患者建立健康档案，给予个体化、一对一的健康指导，并进行追踪随访。,30,老干一科老有所医微信群 普外二科造口联谊会、粉红丝带-关爱乳房微信群 康复科为卒中患者进行良肢位摆放和肢体功能锻炼 肾病科每月健康大讲堂 糖尿病健康教育门诊 心内三
12、科电话随访 ,本院延续护理服务,31,本院延续护理服务,32,国内延续护理服务实施现状,脱节,家 庭 社 区 养老院,护理并发症 再入院率 医疗费用,消耗国家医疗资源,33,目 录,34,我国延续护理服务发展必要性,患者出院后并不意味着病情的完全康复，常常需要回到家中继续休养，若患者出院时不具备自我护理的能力，且无专业人士提供相关指导，可能会导致恢复不佳，甚至病情的恶化，因此，出院后的过渡区护理仍然十分重要。 可以避免： 不必要的在入院 不必要的不良健康结局，如并发症 不必要的医疗花费，等,35,无规范的服务体系模式,信息平台无或局限,相关收 费、保险政策欠缺,健康相关专业服务支撑：配套建设不
13、完善,无行业标准,无专业团队,服务距离问题,硬件设施：条件较差 外出上门随访时携带的设备较简易药物简单,延续护理发展思路服务体系,36,人手的限制,执业权限问题,经验与专业能力的限制,其他,多学科团队人员的参与：少 医院护理人员：人手不足，缺乏专业岗位 社区护理人员：人手不足，专业素质参差不齐,护理人员无开具医嘱的权利，只能用力所能及的护理措施简单处理，不能自行使用药品,专科评估、判断与处理能力 沟通与交流能力 对突发情况的处理能力 对复杂健康问题的处理能力,如护理人员的薪酬问题，劳动强度问题,延续护理发展思路专业人员,37,延续护理发展思路患者,38,延续护理是一项探索性的护理工作，也是我们护理职业发展的一个新方向，对于每位参与延续护理的护士来说，是机遇也是挑战。期望此项工作在实践中不断成熟。,成功的关键,政府的支持,延伸服务体系的建立,专业人员的协助,医疗机构的良好合作,患者及家属的参与,结语,谢谢大家！,