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1、福建省立医院,临床药师利用TDM参与临床个体化给药方案设计的案例分析,Therapeutic Drug Monitoring and Drug Administration with Individuation,魏 晓 霞,2,Contents,1例肺部感染患者给药方案的调整,1例难治性哮喘患者给药方案的调整,3,3,为什么要进行药物浓度监测？,?,?,?,?,?,?,?,?,?,?,Therapeutic drug monitoring,4,TDM,治疗药物监测(TDM)是一门以药物动力学原理 为基础，运用现代分析手段测定血液或其他体液中 药物浓度，从而制定合理的给药方案，以期达到提 高疗效
2、，避免或减少毒性，发挥最佳治疗效果的新 的边缘学科。 核心：给药方案个体化。 目的：提高疗效及避免发生毒副反应，达到最佳治疗效果。,Therapeutic drug monitoring,1 印晓星治疗药物监测M人民军医出版社，第一版，2011.06,5,个体化给药-实例1,肺部感染患者给药方案的调整,Therapeutic drug monitoring,6,病 例 摘 要,患者，男，82岁，62kg，以“反复咳痰伴发热3个月，加重12天”为主诉入院。入院前3个月无明显诱因出现咳嗽、咳痰，咳黄色粘痰，量较多，伴发热、气促，体温最高38.5，查血常规示：WBC：14.2109/L，Ne 89.
3、1%，胸片示：双肺感染性病变，根据药敏结果先后予“哌拉西林他唑巴坦、左氧氟沙星”等抗感染治疗后，咳嗽、咳痰较前有好转，无再发热。入院前12天出现咳嗽咳痰加重，咳黄色粘痰，痰量增多，肺部听诊双下肺湿罗音较前增多。,Therapeutic drug monitoring,7,辅 助 检 查,血常规：WBC：16.2109/L，Ne 81.1% 生 化：尿素氮8.8 mmol/L，肌酐57 mol/L 痰培养：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）（3次） 床边胸片：双下肺少许感染性病变，与旧片对比，右下肺病灶较前进展，考虑肺部感染加重,Therapeutic drug monitoring,8,抗
4、感 染 治 疗,万古霉素 是治疗耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）的有效药物,老 年 人,0.5g，ivgtt，q12h,老 年 人,2 万古霉素临床应用中国专家共识(2011) J中国新药与临床杂志2011.Aug;30(8):561-572,Therapeutic drug monitoring,9,利用TDM调整给药方案,3 凌树森主编.治疗药物监测新理论与新方法.中国医药科技出版社,2002,187,Therapeutic drug monitoring,给药第四剂前监测万古霉素 19.8g/ml (1520g/ml ),10,第二周复查生化： 尿素氮14.9 mmol/L，肌酐12
5、8 mol/L （均升高） 根据Cockcroft-Gault公式： 肌酐清除率(mL/min)=(140-年龄)体重(kg)(血肌酐值K) 血肌酐单位为molL-1，K0.818；血肌酐单位为mgdL-1，K72,利用TDM调整给药方案,Therapeutic drug monitoring,患者肌酐清除率为 34.34mL/min,11,医师遂予以减量处理为 0.5g，ivgtt，qd,达稳态后监测血药谷浓度为 16.8g/ml,再次监测万古霉素谷浓度为 22.6g/ml,Therapeutic drug monitoring,12,个体化给药-实例2,难治性哮喘 患者给药方案的调整,Th
6、erapeutic drug monitoring,13,病 例 摘 要,患者，男，61岁，以“发作性喘憋伴胸闷、咳嗽6年，加重伴发热10天”为主诉入院，6年前于我院诊断为“支气管哮喘”，予口服糖皮质激素或吸入“沙丁胺醇”后症状可缓解，平素不规则口服泼尼松，丙卡特罗及多索茶碱等药物，不规则吸入“沙美特罗替卡松50/250g、沙丁胺醇”等吸入剂，但喘憋、胸闷仍反复发作，入院前2周患者于受凉后出现发热，体温最高达39.5，伴咳嗽，咳少量黄色粘痰，平路步行4-5米或穿衣等轻体力活动即感气促，血常规：WBC12.2109/l，N91.2%，予莫西沙星抗感染，氨溴索化痰以及增强免疫等治疗后，患者仍有发热
7、，喘憋感及干咳，拟“支气管哮喘急性发作，肺部感染”收住入院。入院后3次痰培养未检出致病菌，因患者有长期外院住院病史，遂予头孢哌酮舒巴坦抗感染，甲泼尼龙抗炎，碳酸氢钠雾化，氨溴索静滴化痰，多索茶碱解痉平喘等治疗。,Therapeutic drug monitoring,14,因茶碱类药物个体差异大，多索茶碱剂量 亦要视个体病情变化选择最佳剂量和用药方法,受体激动剂,氨溴索,沙丁胺醇合用时，会增加茶碱的清除率，使茶碱的作用减弱,影响多索茶碱代谢物茶碱代谢,食 物,影响茶碱类药物的生物利用度，应尽量将用药与进食时间分开,6 顾建，张春燕等多索茶碱片在中国人的药代动力学研究J中国新药杂志，2000，9
8、：396-398 7 熊建华，胡国新等氨溴索注射液对多索茶碱在大鼠体内药动学影响的研究J中国临床药学杂志；2009，5,Therapeutic drug monitoring,利用TDM调整给药方案,15,建议监测血清茶碱的浓度，结果回报，患者血清茶碱谷浓度2.2g/ml(1020g/ml)，结果偏低 说明书推荐的多索茶碱常用量是0.4g/d，但对于难以控制的哮喘可根据病情调整剂量 加量多索茶碱片剂至 0.2g，po，tid,Therapeutic drug monitoring,16,用药 教育,告知患者久用沙丁胺醇气雾剂可产生耐受性及受体下调，要逐渐减少使用的次数，以免产生依赖,劝告患者戒烟，因咳嗽与吸烟有关，戒烟会使病情得到改善,提醒患者食物会影响多索茶碱的吸收，所以尽量于餐前服用，若餐前未服用，务必餐后3小时才能服用,Therapeutic drug monitoring,17,体 会,指导临床合理用药、提高临床治疗水平 提高药物疗效、减少或避免毒性反应 认识到自身医学知识的不足 用药指导与交流，提高患者的用药依从性,Therapeutic drug monitoring,Thank You !,